内科学课件：第五章-7节-急性肾功能衰竭病人的护理

1、 急性肾功能衰竭病人护理1概 述 急性肾功能衰竭（actue renal failure,ARF）是指各种病因导致的肾功能在短时间急骤减退，出现的临床综合征。以肾小球滤过率明显降低所致的进行性氮质血症，水、电解质、酸碱平衡紊乱为临床表现的一组综合征。 2病因与发病机制 3（一）病因1肾前性 （1）血容量不足 肾血管收缩 滤过率 （2）心输出量减少 （3）肾血流动力学改变，肾前小A收缩，肾后A扩张2肾实质性(肾缺血及毒物损失) （1）急性肾小管坏死（最常见） （2）急性肾间质病变 （3）肾小球和肾小血管疾患3肾后性（可逆性） 肾结石、肿瘤、血块、坏死肾脏组织或前列腺肥大所致的尿路梗阻变性坏死的肾

2、小管上皮细胞脱落进入肾小 管腔，与蛋白质形成管型阻塞肾小管，肾小球内有效滤过压降低，肾小球滤过率降低。4二、临床表现 56 急性肾功能衰竭的病程分为三个期 1、起始期 2、维持期（少尿期或无尿期） 3. 恢复期（多尿期）无明显的肾实质损伤，可逆转。随着肾小管上皮损伤的进一步加重，GFR下降，1224小时后开始出现少尿 ，进入维持期。7 少尿期： 少尿期为急性肾功能衰竭整个病程的主要阶段，约1-2周（5天-1月）。临床表现为尿量骤减或逐渐减少，在原发病作用后数小时或数日出现少尿(每日尿量400ml)或无尿(每日尿量6-6.5mmol/L时，可引起心律失常、心跳骤停。 含氮物质和酸性物质不能经肾脏

3、排出，积聚在体内，出现氮质血症和代谢性酸中毒，可以有：恶心、呕吐、头痛、头晕、烦躁、嗜睡以及昏迷等。也可出现高血压、肺水肿和心力衰竭。9 多尿期： 在少尿期或无尿期后，如在24小时内尿量增加并超过400ml，就可以认为是多尿期开始。多尿期约持续2周时间，尿量可以达3000ml以上。 进入多尿期初，少尿期的症状并不改善，甚至会加重，只有当血液中尿素氮、肌酐开始下降时，病情才开始逐渐好转。10多尿期： 多尿使水肿消退，一周后血中尿素氮及肌酐逐渐恢复正常。在多尿情况下，可发生脱水，大量电解质随尿排出，导致低血钠、低血钾。脱水及电解质紊乱如不能及时纠正可导致死亡。 此时，患者体质虚弱，抵抗力差，消瘦，

4、贫血等，容易产生消化道出血和合并感染。 11 恢复期： 多尿期后患者进入恢复期，可持续6个月。患者的肾功能逐渐恢复正常，若部分患者肾功能不能恢复，则提示可能遗留永久性损害。 部分患者无少尿或无尿表现，但在病因作用后肾功能急聚恶化，肾小球滤过率下降，血肌酐升高称为非少尿型急性肾功能衰竭。此型多由肾毒性物质所致。三、检查及诊断 12尿液检查13血液检查血肌酐平均每天增加44.2umol/L血清钾5.5mmol/L轻中度贫血影像学检查：可排除尿路梗阻肾活组织检查：明确病因14（二）诊断 有原发病因，血尿素氮、肌酐进行性增高，有相应的临床表现。15四、治疗要点 16一、积极治疗原发病或诱发因素，纠正血

5、容量不足、抗休克及有效的抗感染等，可预防ATN的发生。 二、少尿后2448小时内补液试验或加利尿剂，可用10%葡萄糖、低分子右旋糖酐和速尿，或同时用血管扩张剂，如钙拮抗剂、小剂量多巴胺、前列腺素E1等。 若排除肾前性氮质血症应以“量出为入，宁少勿多”的原则控制液体入量，每日进水量为一天液体总排出量加500ml。 纠正电解质和酸碱平衡紊乱。轻者经积极有效的药物治疗，可推迟或不透析即能渡过少尿期，若出现急性左心衰、高钾血症及严重酸中毒时应立即透析。17三、少尿期的治疗：早期可试用血管扩张药物如无效，可用速尿。保持液体平衡，一般采用“量出为入”的原则，每日进水量为一天液体总排出量加500ml。饮食与

6、营养。给予优质蛋白质0.6g/kg.d。注意钾平衡。纠正酸中毒。积极控制感染。血液净化疗法。18其它:利尿剂与甘露醇:速尿是急肾衰治疗中最常用的利尿剂;甘露醇具有渗透性利尿的作用,还有清除细胞外氧自由基的作用。血管活性药物：多巴胺5ug/kg*min时可以增加尿量，但并不增加肌酐清除率。近年来多巴胺与多巴酚丁胺联合应用于急肾衰合并左心功能不全患者。心房利钠肽：扩张入球小动脉，收缩出球小动脉使肾小球滤过率增加。胰岛素样生长因子是近年来治疗急肾衰的试验性药物。19多尿期的治疗:早期 ：尿量400ml/天，血尿素氮达高峰，大约3-4天中期 ：血尿素氮开始下降到基本正常后期 ：血尿素氮基本正常2-3个

7、月后或更长。治疗原则：早期： 防止补液过多，注意适当补充电解质。当尿量2000 ml/天时，补液量=尿量的1/31/2+显性失水。此期血尿素氮仍进行性升高，酸中毒也继续加重，应补足热量，减少蛋白摄入。并且注意感染消化道出血等并发症的发生。中期：适当补液，防止水电解质的大量丢失。尿量可达到4000-5000 ml/天，补液量大约为尿量的2/3。防止低钾、低钠的发生，原则上每1000 ml尿量补钾23g，补钠35g。 后期：达到水的平衡，从静脉转入口服。避免使用肾毒性的药物，每2-3个月复查肾功能一次。 20实施护理21五、护理诊断及措施 221体液过多 与急性肾衰竭时所致的肾小球滤 过功能受损有

8、关。2有感染的危险 与限制蛋白质饮食、透析、 机体的抵抗力降低等有关。3潜在并发症：高血压、心力衰竭、心律失常、 心包炎等。 （一）护理诊断231病情观察：观察生命体征，记录24h出入量。2严格控制入液量：是非透析病人避免水中毒 的最重要护理措施。 入液量 = 500ml + 前一天的出液量3饮食护理（1）能进食者：给清淡流质或半流质食物， 酌情限制水分、钠盐、钾盐、蛋白质（2）不能进食的病人：静脉给予高营养 （二）护理措施244预防感染：做好口腔、皮肤、泌尿道等部位的护理 尽量将病人安置在单人房间，避免与有上呼吸道感染者接触；避免任意插放、保留导尿管，可利用每24-48小时导尿一次，获得每日

9、尿量；需留置尿管的病人应加强消毒，定期更换尿管；卧床及虚弱的病人应定期翻身做好皮肤的清洁；对用腹膜或血液透析治疗的病人应按外科无菌技术操作；免其他以外损伤。5、心理护理 观察了解病人的心理变化及家庭经济状；，通过讲述各种检查及治疗进展信息，解除病人的恐惧；树立病人战胜疾病的信心；6、健康指导 合理休息，劳逸结合；严格遵守饮食计划，监测肾功能、电解质等；定期门诊随访。25效果评价26 评价实施护理后病人对疾病、治疗、护理的身心反应。27课堂小结急性肾功能衰竭表现为肾功能急骤减退。分为少尿型、非少尿型。少尿型又分为少尿期、多尿期和恢复期。少尿型和非少尿型都表现为血浆肌酐、尿素氮迅速上升。最主要治疗是透析。治疗及时，肾功能可以恢复正常。护理主要是饮食护理、透析护理。 28谢 谢 ！thank you !29ARF诊断标准：有引起急性肾小管坏死的病因（如肾缺血、肾中毒等）。在补液或控制心力衰竭、纠正心律失常后，尿量仍不增加肌酐清除率较正常降低以上，血尿素氮、血肌酐迅速升高（每日升高44.2176.8umol/L