内科学课件：第二章-05节-肺脓肿

1、常见肺炎症状与首选药致病菌 临床特点 首选药物肺炎球菌 好发与冬春季，起病急、寒战、高热 青霉素 锈色痰、胸痛、肺实变体征 红霉素、林可霉 葡萄球菌 起病急骤、寒战、高热、胸痛 耐酶青霉素 脓血痰、毒血症明显 加氨基糖苷类克雷白杆菌 起病急、寒战、高热、全身衰弱 氨基糖苷类加 （院内获得性肺炎） 痰稠呈砖红色、胶冻样 派拉西林或头孢 支原体 起病缓、小流行、发热、乏力、肌痛 大环内酯类军团菌 起病缓、爆发流行、高热、肌痛 、 红霉素加利福平 相对缓脉肺 脓 肿(Lung Abscess)概述 肺实质坏死的肺部化脓性感染 多种病原菌所引起 高热、咳嗽、大量脓臭痰 X线示含气液平的空洞 多发生于壮

2、年，男多于女发病机制病程长短吸入性肺脓肿继发性肺脓肿血源性肺脓肿急性肺脓肿慢性肺脓肿（3个月以上不愈合）一、吸入(原发)性肺脓肿 1. 发病机制 口腔、上呼吸道感染物吸入 意识障碍 咳嗽反射异常,吞咽障碍 全身/气道局部防御功能下降 2. 特点 单发性多见 部位：与体位和支气管解剖有关 致病菌：同上呼吸道、口腔常存菌，厌氧菌为主1.发病机制：继发感染 继发于某些肺部疾病：细菌性肺炎、支气管扩张 支气管囊肿、支气管肺癌、结核空洞、支气管异物 阻塞等 支气管异物堵塞 肺部邻近器官化脓性炎症蔓延2. 特点 部位/致病菌：与原发病变有关二、继发性肺脓肿1.发病机制 肺外感染病灶：皮肤创伤感染、疖痈腹腔

3、、盆腔某器官感染2. 特点多发部位：好发于双肺边缘部致病菌：致病菌多为金黄色葡萄球菌有明显脓毒败血症表现三、血源性肺脓肿败血症细菌、脓毒栓子、栓塞肺小血管肺脓肿 一、症状 1.急性吸入性肺脓肿 早期：高热、咳嗽、黏液脓痰 后期（10 14天）脓肿形成：大量脓臭痰，分层 可咯血2.慢性肺脓肿 慢性呼吸道感染症状/慢性消耗病态 3.血源性肺脓肿 早期：全身脓毒血症表现：高热、畏寒 后期：经数日至2周才出现肺部症状，且较轻， 痰量不多、极少咯血临床表现体征与肺脓肿的大小和部位有关浊或实音，湿啰音，支气管呼吸音，空瓮音血源性肺脓肿体征大多阴性。慢性肺脓患者胸廓略塌陷，叩浊音，呼吸音减低，可有杵状指(趾

4、)二、体征实验室检查一、周围血象： 急性肺脓肿WBC，中性分类，核左移 慢性肺脓肿白细胞可无明显改变，可轻度贫血。二、痰液特点： 脓性、黄色、可夹血 留置后分层上层为泡沫样痰中层为粘液样成份下层为坏死组织三、痰、胸腔积液和血的病原体检查 痰涂片染色 痰细菌培养+药物敏感试验 取痰方法： 咳痰送检 纤支镜取痰 经环甲膜穿刺取痰 经皮细针穿刺取痰 血、胸水培养X线检查 X线胸部平片 胸部CT 断层照片。1.吸入性肺脓肿早期 化脓性炎症阶段 X线征象为大片浓密度模糊炎性浸润阴影，边缘不清，分布在一个或数个肺段肺脓肿形成后 大片浓密炎性阴影中出现圆形透亮区及液平面消散期 脓肿周围炎症渐吸收，脓腔缩小而

5、消失，最后残留少许纤维条索阴影。3. 血源性肺脓肿 多发性 一肺或两肺边缘 小片状炎症阴影 脓腔、气液平面纤维支气管镜检查1.诊断（病因/病原学） 如见到异物可摘出，使引流恢复通畅。 取痰标本 借助纤支镜双套防污染毛刷采样细菌培养作病原诊断。2.吸引脓液，注入药物诊断诊断依据 病史： 口腔手术，昏迷呕吐、异物吸入等 急性发作的畏寒、高热、大量脓臭痰史 X线征象： 脓腔、气液平面治 疗治疗原则一、抗生素治疗二、痰液引流 1. 体位引流 2. 纤支镜冲洗引流三、外科治疗四、对症支持治疗抗感染痰液引流一、抗生素治疗1. 全身用药 经验用药：大多数感染细菌包括厌氧菌对青霉素敏感，首选PG，疗程一般81

6、2周 药敏试验 疗程：8 12周 停药标准 (1)临床症状完全消失，(2)X线显示脓腔及炎性病变完全消散，仅少量残留条状纤维阴影。2. 局部抗生素治疗40岁男性，发烧38-39度，持续咳嗽咳痰抗菌素治疗前治疗2周后抗生素应用注意事项1. 肺脓肿常为需氧与厌氧混合感染，即使培养仅有单一菌种，选用抗菌药物也应考虑针对厌氧菌联合治疗；2. 一般体温在治疗后310天降至正常，疗程812周，直至空洞和炎症消失；3. 疗效不佳须考虑脓腔过大，患者整体情况不良、支气管堵塞引流不畅、合并脓胸或抗菌药物选用不当等因素；4. 并发脓胸及早胸腔闭式引流。治 疗治疗原则一、抗生素治疗二、痰液引流 1. 体位引流 2.

7、 纤支镜冲洗引流三、外科治疗四、对症支持治疗抗感染痰液引流三、外科治疗适应征1. 慢性肺脓肿经内科治疗3个月，脓腔仍不缩小或脓腔5cm不易闭合者；2. 大咯血内科治疗无效或危及生命安全者；3. 支气管胸膜瘘或脓胸经抽吸合冲洗疗效不佳者；4. 支气管阻塞疑为支气管肺癌者.护理措施清理呼吸道无效 1.环境：室温18-20，湿度50-60%。 2.避免诱因 3.饮食高蛋白、高热、高维生素；饮水 4.观察病情： 症状及伴随情况 5.防止病菌传播 6.保持呼吸道通畅 7.用药1）深呼吸和有效咳嗽深呼吸5次，屏气后缩唇呼吸，再深吸气屏气 后用力咳嗽2、3次变换体位胸痛病人避免加重疼痛保持呼吸道通畅促进有效

8、排痰2）湿化和雾化疗法 适用：痰液粘稠不易排出者湿化剂：痰溶解剂、抗生素、平喘药注意事项：防止窒息，雾化后翻身拍背及时排痰 避免过度湿化、10-20min为宜 控制湿化温度 35-37 防止感染，避免呼吸道交叉感染 观察吸入药物的副作用 避免降低吸入氧浓度，可提高吸氧浓度保持呼吸道通畅促进有效排痰 3）胸部叩击与胸壁震荡 适于：久病体弱，长期卧床，排痰无力者 禁用：未经引流的气胸、肋骨骨折、病理性骨折、咯血、肺水肿 注意事项 1.操作前准备 解释、监测听诊、单布覆盖 2.避开某些部位 乳房、心脏，骨突，纽扣 3.操作手法 叩击：侧位，自下而上、由外向内，1-3min,120-180次/min 震荡：吸气最高点加压并抖动5-6 次 4.操作力度、时间和病情观察：力度适中,5-15min， 餐后2h至餐前半h ， 5.操作后护理:口腔护理保持呼吸道通畅促进有效排痰适于：肺脓肿、支气管扩张禁用：呼吸功能不全、呼吸困难、近期咯血、严重心血管疾病、年老体弱 注意事项：操作前准备：解释、听诊引流体位引流时间