重症手足口病诊断与治疗课件

1、重症手足口病诊断与治疗 手足口病-病原体肠道病毒感染引起柯萨奇A、B、C群ECOHEV71型 以柯萨奇A16，EV71型最多重症主要由EV71引起EV71引起的手足口病都是重症吗? 否 但容易引发重症EV71引发重症的原因有嗜神经性脑炎脑膜炎脑干脑炎脑脊髓炎中枢性呼吸循环衰竭仅表现手足口的分离株与具神经毒性分离株主要区别是第170位氨基酸（丙氨酸，颉氨酸）EV71可使成人发病吗?各年龄组易感成人隐性感染多,发病少EV71疱疹特点小、厚、硬2008年安徽阜阳EV71感染流行2008年3月始EV71感染暴发流行至5月10日累计报告6188例男：女：1.87:1最小28天，最大18岁3岁占77.7分

2、布：农村和城乡结合部多危重病例收入PICU 57例占总病例数0.97占岁以下幼儿病例数1.24死亡22例，病死率38.6%（22/57）57例危重病例年龄：3月-3.7岁，平均1.5岁重症表现距发病：平均2.1天（1-4天）有手足口疱疹：80.7%（46 /57）单纯疱疹性咽峡炎：3.5%(2/57)无手足口疱疹：15.7%(9/57)阶段病死率第一阶段（3.274.20）危重19例，死亡16例阶段病死率84.21%第二阶段（4.215.10）卫生部医疗队干预，危重38例，死亡6例阶段病死率15.79% 2009年手足口病流行特点发病早范围广(除了西藏）农村病例多重症病例多主要原因是EV71流

3、行为主2010年手足口病流行特点发病更早范围广，群体发病年龄范围广 重症病例多主要原因是EV71流行为主手足口病临床分期（台湾）l 期：发病期，发热，口腔溃疡，手足和臀部有皮疹。2 期：无菌性脑膜炎、脑干脑炎、脑脊髓炎，表现为急性肢 体无力、意识模糊、惊厥和抽搐。3A期：自主神经失调， 表现为出冷汗、四肢冰冷、高血 压、高血糖、血W B C 升高、呼吸急促和心率加快等 症状，出现肺水肿，持续数小时至1 d 。3B期：心功能衰竭期，心搏逐渐增快提示心输出量可能下 降， 可发生肺出血。如未获及时有效治疗， 收缩压 会逐渐下降，低于同年龄正常值的下限。4 期：恢复期。手足口病分型普通病例 重症病例神

4、经系统 呼吸系统 循环系统 重症病例中有一部分是危重病例 重症手足口病发病机制重症病例-神经系统并发症 多发生于病程第2 -5天。 对于出现以下情况要引起警觉：持续高热、头痛、呕吐、精神萎靡、嗜睡及抽搐、肢体无力或出现急性弛缓性麻痹。 脑膜炎脑炎脑脊髓炎-肢体瘫痪脑干脑炎 轻重差异大。危重病例 - 昏迷、脑水肿、脑疝 中枢性呼吸衰竭EV-71引起的脑干脑炎重症病例-神经系统并发症重症病例-神经系统并发症重症病例-神经系统并发症重症病例呼吸系统并发症神经源性肺水肿、肺出血是危重症的主要临床征象，是死亡的主要原因马来西亚(1997): 88(35/40)死于肺水肿台湾(1998):重症EV71感染

5、405例 83(65/78) 死于肺水肿或肺出血.中国(2008):重症病例主要为EV71感染， 主要死因:脑干脑炎并发肺水肿、肺出血EV71相关性肺水肿、肺出血神经源性（重症脑炎，特别是脑干脑炎）中枢性a-肾上腺素能神经过度兴奋，体循环血管收缩，左心射血减少，短时间大量血液涌入肺循环。炎症介质的大量释放，肺血管通透性增加，进一步加重肺水肿。尸检：不支持心源性和肺炎引起的肺水肿EV71相关性肺水肿、肺出血EV71相关性肺水肿、肺出血早期表现：为非特异性、不典型 胸片：可无异常发现，或表现为双肺纹理增 粗模糊、斑片影。典型表现: 急性呼吸困难和进行性低氧血症，粉 红色或血性泡沫液(痰)，肺部可闻

6、及 痰呜音或湿罗音。 胸片：有肺水肿表现呼吸困难4H 呼吸困难12H神经源性肺水肿的高危因素年龄3岁高血糖白细胞升高急性迟缓性瘫痪 Lancet，1999，354：16821686重症病例循环系统并发症神经源性心脏损害延髓血管运动中枢严重损害，交感神经过度兴奋，大量儿茶酚胺类物质释放休克表现：外周血管收缩，皮肤发花，湿冷心动过速高血压/低血压心功能降低，心肺衰竭心率快、手脚凉、血压高/低是最常见的重症表现尸检：都存在脑实质和脑干病变，无明显心脏炎症诊断关键从大量普通病例中识别出重症积极监护和治疗重症防止重症进展成危重症重症病例早期识别 具有以下特征，特别是3岁以下患儿有可能短期内发展为危重病例

7、，要有针对性的做好救治工作。持续高热不退精神差、呕吐、肢体惊抖、无力、抽搐呼吸、心率增快出冷汗、末梢循环不良高血压或低血压外周血白细胞计数明显增高高血糖重症病例早期识别要紧紧抓住三个系统的表现：神经系统、呼吸系统、循环系统嗜睡惊跳精神差 高热呕吐手脚凉 抽筋瘫痪呼吸快具备以下之一者应住院.嗜睡、易惊、烦躁不安、抽搐.肢体抖动或无力、瘫痪.呼吸浅促、困难.面色苍白、心率增快、末梢循环不良 具备、4.者应收入PICU救治重症病例诊断神经系统受累、呼吸及循环功能障碍等实验室检查：外周血WBC增高、血糖增高及脑脊液异常脑电图、核磁共振、胸片检查可有异常注意： 1、少数重症病例可无皮疹，临床诊断困难，需

8、 结合病原学或血清学检查做出诊断 2 、若无皮疹，临床不宜诊断为手足口病 确定诊断-病原学检查在临床诊断基础上，具下列之一者可诊断1肠道病毒特异性核酸检测阳性2分离出病毒3血清IgM抗体检测阳性4IgG抗体由阴转为阳性或4倍以上增高鉴别诊断与感染性休克相鉴别与重症肺炎相鉴别与暴发性心肌炎相鉴别治疗-普通病例 期，对症治疗为主，无特效抗病毒药物一般治疗：注意隔离，避免交叉感染，适当休息，清淡饮食，做好口腔和皮肤护理对症治疗：发热等采用中西医结合治疗重症病例治疗-一般处理头肩抬高1530，保持中立位，有利于减轻颅高压，减少反流插胃管、导尿保持呼吸道通畅严密监护生命体征： 注意观察意识、瞳孔、心率、呼吸、血压、血氧饱和度等。镇静、止惊重症病例治疗-氧疗及机械通气 主张早期气管插管及机械通气，正压给氧治疗早期插管指征：呼吸频率增快、呼吸困难、胸片出现间质性肺水肿或两侧不对称、GCS15mmoLL时使用胰岛素0.03-0.1U(kgh)重症病例治疗器管功能保护心：Vit C、磷酸果糖、磷酸肌酸等营养心肌脑：营养神经类药物肝：肌酐、阿托莫兰等护肝药物维持机体内环境的稳