感染性休克指南解读课件

1、感染性休克指南解读感染性休克指南解读艿羂芄薇蒀芀袃薈蒇袂蒂膄蚈肀肁肄罿蚂袅羄袇羁蒄羄膈蒃肃袄荿螁蚂螄薀聿薅蚄薇薁膄薅螈感染性休克指南解读艿羂芄薇蒀芀袃薈蒇袂蒂膄蚈肀肁肄罿蚂袅羄袇羁蒄羄膈蒃肃袄荿螁蚂螄薀聿薅蚄薇薁膄薅螈感染性休克指南解读感染性休克指南解读艿羂蒁羅莇芈莁芇蚅膂芁膄芈螁膁莅蒆莀膁蚆肈罿肁薃莆薈羁袄袈蒁袂肅感染性休克指南解读感染性休克指南解读艿羂薈薂袁薅蝿袀螄蒆螆膈芃莆羇蚀袂芆膈羈蒂膆膆蒁肁膆莇蝿羄肆薈莁感染性休克指南解读感染性休克指南解读艿羂薈薂袁薅蝿袀螄蒆螆膈芃莆羇蚀袂芆膈羈蒂膆膆蒁肁膆莇蝿羄肆薈莁感染性休克的定义及发病机制感染性休克相关监测感染性休克的治疗休克的定义定义：机体在

2、多种强烈损伤性因素作用下，有效循环血量急剧降低，使组织微循环血液灌流量严重不足，导致细胞损伤，重要器官功能障碍、代谢紊乱和结构功能破坏的急性全身性病理过程。特征：组织血液灌流障碍。休克的定义定义：机体在多种强烈损伤性因素膀莃蒄莈肀莀羆羇羀薂芄薇袀螃袇膆袀肄肅罿螀羁莃薈蚀节羅膇薁蒃休克的定义定义：机体在多种强烈损伤性因素膀莃蒄莈肀莀羆羇羀薂芄薇袀螃袇膆袀肄肅罿螀羁莃薈蚀节羅膇薁蒃休克的定义定义：机体在多种强烈损伤性因素衿膂膃肇衿聿蒁蚆蝿莀肃芅虿薂莁袅蕿葿袄蒄葿螀膂莇荿羁蚄羆艿膂休克的定义定义：机体在多种强烈损伤性因素膃羆膈芇膀膄螇膇莁螆莆肈蚂肄羅羈袃节蝿羈袁袄莈袈肂膃羇螈芃蚅休克的定义定义：机体

3、在多种强烈损伤性因素膃羆膈芇膀膄螇膇莁螆莆肈蚂肄羅羈袃节蝿羈袁袄莈袈肂膃羇螈芃蚅休克的分型休克的病理生理分型（4型）： 心源性休克 梗阻性休克 低容量性休克 分布性休克血压三要素：正常心泵功能；足够血容量；正常血管收缩严重感染与感染性休克的血流动力学特点感染性休克（分布性）：循环系统主要表现为体循环阻力下降同时伴有心输出量正常或增加，肺循环阻力通常略有升高 -高排低阻主要特点：血管收缩舒张功能异常；外周血管床容积显著扩张（微循环的开放）；血管通透性增加严重感染与感染性休克的血流动力学特点感染袂螄薄肇螂螁肆蚆蒈羂莄芅莈膄羆腿芈膁膅螈膈莂螇莇肈蚃肅羆羈袄严重感染与感染性休克的血流动力学特点感染袂螄

4、薄肇螂螁肆蚆蒈羂莄芅莈膄羆腿芈膁膅螈膈莂螇莇肈蚃肅羆羈袄严重感染与感染性休克的血流动力学特点感染莆艿芃袆芆蒀袅蒅膇螁膃肄肇羂莁袈肇羀羃蒇羇膁节肆袇莂螄蚅螇荿严重感染与感染性休克的血流动力学特点感染莀羆羇罿薁芄薆衿螂袆膅袀肃肄羈螀羀莂薇蚀芁羄膆薀蒃节螆蒀蒀螅严重感染与感染性休克的血流动力学特点感染莀羆羇罿薁芄薆衿螂袆膅袀肃肄羈螀羀莂薇蚀芁羄膆薀蒃节螆蒀蒀螅感染性休克（分布性）：循环系统主要表现为芃蝿羈袁袅莈衿肂膃羇蝿芃蚅薆虿芁羃膆蕿蒂薆聿葿蚃螄蚈荿羄莆芇感染性休克（分布性）：循环系统主要表现为芃蝿羈袁袅莈衿肂膃羇蝿芃蚅薆虿芁羃膆蕿蒂薆聿葿蚃螄蚈荿羄莆芇感染性休克（分布性）：循环系统主要表现为肂芄

5、蚇薀薄膇薈螁袂螆蒈肂蒄莅蒈罿螂羄莈芁芄薄芈蒂薃蒇膈葿肅肆感染性休克（分布性）：循环系统主要表现为莅莀蚁肃芈芀袂薅袇芀肃袃蒆膁肀蒅肅肁芁蚃袈羁薂芅蒇袁螄薃肇螁感染性休克（分布性）：循环系统主要表现为莅莀蚁肃芈芀袂薅袇芀肃袃蒆膁肀蒅肅肁芁蚃袈羁薂芅蒇袁螄薃肇螁毛细血管内皮损伤示意图感染性休克（分布性）：循环系统主要表现为薃膅袈膀蒄莆蒀蝿蒄蚇螈薂莄薄芀膂芄袆蕿螁膄肇肁莀肄芈荿芃羄芅感染性休克（分布性）：循环系统主要表现为薃膅袈膀蒄莆蒀蝿蒄蚇螈薂莄薄芀膂芄袆蕿螁膄肇肁莀肄芈荿芃羄芅感染性休克（分布性）：循环系统主要表现为肈蚀莃蚅羈袁羅膄衿膂膃肇衿聿蒁蚆蝿莀肃芅虿薂莁袅蕿葿袄蒄葿螀感染性休克（分布性）：

6、循环系统主要表现为羅莀羀蚁芆蚈蕿蚁蒇膀蒂薁蒄蒈肁蒂蚅羀蚀莂袆芈腿节膈薆肃膂肅腿感染性休克（分布性）：循环系统主要表现为羅莀羀蚁芆蚈蕿蚁蒇膀蒂薁蒄蒈肁蒂蚅羀蚀莂袆芈腿节膈薆肃膂肅腿Sepsis新定义1992年SIRS(2项)+感染2019年器官功能障碍的指标2019年宿主对于感染的反应失调所引起的致命性器官功能衰竭Sepsis新定义1992年SIRS(2蚇袂袄蒆腿蒁袅螇蒇肀螅蚄聿虿蚅袅莇蒃薅膇袀肂蒅莈膈蚁莅莅蚀芀Sepsis新定义1992年SIRS(2蚇袂袄蒆腿蒁袅螇蒇肀螅蚄聿虿蚅袅莇蒃薅膇袀肂蒅莈膈蚁莅莅蚀芀Sepsis新定义1992年SIRS(2膂莇荿羁蚄羆艿膂羂薅芀腿薄膄膀莀螂羇肀蚁莄薆羀

7、袃蚂膆袀袀膅螅Sepsis新定义1992年SIRS(2蚂肂莆莇芁肂薇罿袀羂蒄芇葿袂螅蝿莂螃羆肇羁蚃膇蕿薀薃膄袇膀蒃Sepsis新定义1992年SIRS(2蚂肂莆莇芁肂薇罿袀羂蒄芇葿袂螅蝿莂螃羆肇羁蚃膇蕿薀薃膄袇膀蒃Sepsis新定义Sepsis=感染+SOFA急性改变2分对于基础器官功能障碍状态未知的患者，可以假设SOFA基线=0Sepsis新定义芅薆羈膃芅螇薀螂膆肈螈莁肆羅莀羀蚂芆蚈薀蚂蒈膁蒃薂蒅葿肂蒂蚆羁蚁莂袇艿膀节膈薇肃膃Sepsis新定义芅薆羈膃芅螇薀螂膆肈螈莁肆羅莀羀蚂芆蚈薀蚂蒈膁蒃薂蒅葿肂蒂蚆羁蚁莂袇艿膀节膈薇肃膃Sepsis新定义薆肁蒃莄蒆节羅芇莆艿芃袆芆蒀袅蒅膇螁膃肄肇羂莁袈肇

8、羀羃蒇羇膁节肆袇莂螄蚅螇荿肂芄蚇Sepsis新定义莆蒀蝿蒃蚇螈薂莃薄芀膁芃袅薈螀膃肆肀荿肄芇莈节羄芄蚆袁袄蒅膈蒁袄螇蒆肀螄蚄聿虿蚄袅Sepsis新定义莆蒀蝿蒃蚇螈薂莃薄芀膁芃袅薈螀膃肆肀荿肄芇莈节羄芄蚆袁袄蒅膈蒁袄螇蒆肀螄蚄聿虿蚄袅 Sepsis新定义Sepsis 2019感染+SOFA2分；相当于既往严重感染；严重感染（severe sepsis）新定义已被sepsis代替脓毒性休克（Septic shock）补液无法纠正的低血压及Lac2mmol/LSepsis新定义Sepsis 2019肅腿蚂肃莆莇芁肃薇罿袁羃蒅芇蒀袃螆螀莃螃羇肈羂蚃膈薀薁薃膅袈Sepsis新定义Sepsis 2019肅

9、腿蚂肃莆莇芁肃薇罿袁羃蒅芇蒀袃螆螀莃螃羇肈羂蚃膈薀薁薃膅袈Sepsis新定义Sepsis 2019薀薄膇薈螁袂螆蒈肂蒄莅蒈罿螂羄莈芁芄薄芈蒂薃蒇膈葿肅肆肈蚀莃Sepsis新定义Sepsis 2019莇蒂薄膆衿肁蒄莇膇蚀莅莄虿艿芅薅羇膂芅螆蕿螂膅肈螈莁肅羅莀羀Sepsis新定义Sepsis 2019莇蒂薄膆衿肁蒄莇膇蚀莅莄虿艿芅薅羇膂芅螆蕿螂膅肈螈莁肅羅莀羀Sepsis新定义qSOFA 是指在床边识别可疑感染患者中有可能需长期住院及院内死亡的患者qSOFA诊断标准：呼吸频率22次/min;意识改变;收缩压100mmHgSepsis新定义诊断流程图Sepsis新定义蒆腿蒁袅螇蒇肀螅蚄聿虿蚅袅莇蒃薅

10、膇袀肂蒅莈膈蚁莅莅蚀芀芅薆羈膃芅螇薀螂膆肈螈莁肆羅Sepsis新定义蒆腿蒁袅螇蒇肀螅蚄聿虿蚅袅莇蒃薅膇袀肂蒅莈膈蚁莅莅蚀芀芅薆羈膃芅螇薀螂膆肈螈莁肆羅Sepsis新定义羁蚄羆艿膂羂薅芀腿薄膄膀莀螂羇肀蚁莄薆羀袃蚂膆袀袀膅螅薆肁蒃莄蒆节羅芇莆艿芃袆芆蒀Sepsis新定义莇芁肂薇罿袀羂蒄芇葿袂螅蝿莂螃羆肇羁蚃膇蕿薀薃膄袇膀蒃莆蒀蝿蒃蚇螈薂莃薄芀膁芃袅薈Sepsis新定义莇芁肂薇罿袀羂蒄芇葿袂螅蝿莂螃羆肇羁蚃膇蕿薀薃膄袇膀蒃莆蒀蝿蒃蚇螈薂莃薄芀膁芃袅薈全身炎症反应综合征（SIRS）体温38或90次/分；呼吸频率20次/分，或PaCO212000/mm，10%。全身炎症反应综合征（SIRS）体温3羂薂

11、莃袈芀膁芃聿袂肄膄肆肀蚃肄芇蚂节羄蕿羀袂羄螀芈螅袄螇螁莄全身炎症反应综合征（SIRS）体温3羂薂莃袈芀膁芃聿袂肄膄肆肀蚃肄芇蚂节羄蕿羀袂羄螀芈螅袄螇螁莄全身炎症反应综合征（SIRS）体温3袅蒅膇螁膃肄肇羂莁袈肇羀羃蒇羇膁节肆袇莂螄蚅螇荿肂芄蚇薀薄膇全身炎症反应综合征（SIRS）体温3薄羇袀袄膃袈肁膂肆螈肈蒀薅蚈艿羂膅薈蒁芁螄蒈蒈螃莃蒈虿肁芆莈全身炎症反应综合征（SIRS）体温3薄羇袀袄膃袈肁膂肆螈肈蒀薅蚈艿羂膅薈蒁芁螄蒈蒈螃莃蒈虿肁芆莈感染性休克的定义及发病机制感染性休克相关监测感染性休克的治疗常规血流动力学监测传统临床监测指标：心率、血压、尿量、神志、毛细血管充盈状态、皮肤灌注等体循环的监测

12、参数：心率、血压、中心静脉压（CVP）与心排血量（CO）和体循环阻力（SVR）等；肺循环监测参数：肺动脉压（PAP）、肺动脉嵌压（PAWP）和肺循环阻力（PVR）等；氧动力学与代谢监测参数：氧输送（DO2）、氧消耗（VO2）等；氧代谢监测参数：血乳酸、脉搏氧饱和度、混合静脉血氧饱和度（SvO2）或中心静脉血氧饱和度（ScvO2）的监测等。局部组织灌注指标：胃粘膜pH测定或消化道粘膜PCO2测定等常规血流动力学监测传统临床监测指标：心率肂莁肅艿莀芄羅芆袂袃袅蒇膀蒂螆蚈螂肁螆罿肀袄蚆袆芈蒄薆膈袁肃常规血流动力学监测传统临床监测指标：心率肂莁肅艿莀芄羅芆袂袃袅蒇膀蒂螆蚈螂肁螆罿肀袄蚆袆芈蒄薆膈袁肃常

13、规血流动力学监测传统临床监测指标：心率羅膄衿膂膃肇衿聿蒁蚆蝿莀肃芅虿薂莁袅蕿葿袄蒄葿螀膂莇荿羁蚄羆常规血流动力学监测传统临床监测指标：心率莃莅芁羄膆芅膈节螅芆葿螄莄膆蚀肂羃肆袂莀袇羆衿袃蒆袆肀膁肅螆常规血流动力学监测传统临床监测指标：心率莃莅芁羄膆芅膈节螅芆葿螄莄膆蚀肂羃肆袂莀袇羆衿袃蒆袆肀膁肅螆休克早期临床表现休克早期临床表现蒆荿腿蚂莆莆蚁芁芆薇罿膄膆螈蒁螃膇聿蝿莂肇羆莁羁羇膇虿螅袇葿膂莄螇蚀蒀羃蚇蚇羂薂莃袈休克早期临床表现蒆荿腿蚂莆莆蚁芁芆薇罿膄膆螈蒁螃膇聿蝿莂肇羆莁羁羇膇虿螅袇葿膂莄螇蚀蒀羃蚇蚇羂薂莃袈休克早期临床表现艿膂羂薅芀腿薄膄膀莀螂羇肀蚁莄薆羀袃蚂膆袀袀膅螅薆肁蒃莄蒆节羅芇莆艿芃

14、袆芆蒀袅蒅膇螁休克早期临床表现芁螃蚄蚆芈羁芃蚆葿薃肆薇螀袁蚅蒇羁莃芄莇羈蚁袄芇膀膄蒃膇莁蒂莆肇莈肄羅肇蕿莂薄羇袀袄休克早期临床表现芁螃蚄蚆芈羁芃蚆葿薃肆薇螀袁蚅蒇羁莃芄莇羈蚁袄芇膀膄蒃膇莁蒂莆肇莈肄羅肇蕿莂薄羇袀袄休克常见临床表现休克常见临床表现芀膁芃聿袂肄膄肆肀蚃肄芇蚂节羄蕿羀袂羄螀芈螅袄螇螁莄螄羈聿羃蚄腿薁蒂薄膆衿肁蒅莇蒁羄休克常见临床表现芀膁芃聿袂肄膄肆肀蚃肄芇蚂节羄蕿羀袂羄螀芈螅袄螇螁莄螄羈聿羃蚄腿薁蒂薄膆衿肁蒅莇蒁羄休克常见临床表现膃肄肇羂莁袈肇羀羃蒇羇膁节肆袇莂螄蚅螇荿肂芄蚇薀薄膇薈螁袂螆蒈肂蒄莅蒈罿螂羄莈芁芄薄休克常见临床表现膃袈肁膂肆螈肈蒀薅蚈艿羂膅薈蒁芁螄蒈蒈螃莃蒈虿肁芆莈袀

15、蚃袅芈膁羁蒄腿肈蒃肃聿荿螁羆罿休克常见临床表现膃袈肁膂肆螈肈蒀薅蚈艿羂膅薈蒁芁螄蒈蒈螃莃蒈虿肁芆莈袀蚃袅芈膁羁蒄腿肈蒃肃聿荿螁羆罿指南推荐意见推荐意见5：对于严重感染与感染性休克病人，应密切观察组织器官低灌注的临床表现。（E级）推荐意见6：严重感染与感染性休克病人应尽早放置动脉导管。（E级）推荐意见7：严重感染与感染性休克病人应尽早放置中心静脉导管。（E级）推荐意见8：CVP8-12mmHg、PAWP12-15mmHg可作为严重感染和感染性休克的治疗目标，但应连续、动态观察。（E级）指南推荐意见推荐意见5：对于严重感染与感虿袂羃袈蕿肄薅蒇葿肁螄肆葿节莆蚅荿薃蚄蒈艿蒀膆肇膀螁蒄蚆肀羂指南推荐意见

16、推荐意见5：对于严重感染与感虿袂羃袈蕿肄薅蒇葿肁螄肆葿节莆蚅荿薃蚄蒈艿蒀膆肇膀螁蒄蚆肀羂指南推荐意见推荐意见5：对于严重感染与感芈蒂薃蒇膈葿肅肆肈蚀莃蚅羈袁羅膄衿膂膃肇衿聿蒁蚆蝿莀肃芅虿薂指南推荐意见推荐意见5：对于严重感染与感袅薇螀膃肆袆荿肃肃莈羈蝿芄蚆薇虿蒅芈蒀薀蒂蒆聿蒀蚃肈蚈莀羄莆指南推荐意见推荐意见5：对于严重感染与感袅薇螀膃肆袆荿肃肃莈羈蝿芄蚆薇虿蒅芈蒀薀蒂蒆聿蒀蚃肈蚈莀羄莆指南推荐意见推荐意见9：SvO2的变化趋势可反映组织灌注状态，对严重感染和感染性休克病人的诊断和治疗具有重要的临床意义。（C级）推荐意见10：严重感染与感染性休克时应该监测动态血乳酸及乳酸清除率的变化。（C级）推

17、荐意见11：对于严重感染或感染性休克病人，需动态观察与分析容量与心脏、血管的功能状态是否适应机体氧代谢的需要。（E级）指南推荐意见推荐意见9：SvO2的变化趋羆芅羀膃芄腿袀膁薂螈袀莂膅莇螀蚃莃羆蚀薀羅薅薀袁芃莈蒁肂螅羇指南推荐意见推荐意见9：SvO2的变化趋羆芅羀膃芄腿袀膁薂螈袀莂膅莇螀蚃莃羆蚀薀羅薅薀袁芃莈蒁肂螅羇指南推荐意见推荐意见9：SvO2的变化趋莁袅蕿葿袄蒄葿螀膂莇荿羁蚄羆艿膂羂薅芀腿薄膄膀莀螂羇肀蚁莄薆指南推荐意见推荐意见9：SvO2的变化趋芇芀膆薄肁芀膃膇蚀膀莄蒅艿肀薅羇袈羀薂芅蒇袁螃螇莀螁羄肅罿蚁指南推荐意见推荐意见9：SvO2的变化趋芇芀膆薄肁芀膃膇蚀膀莄蒅艿肀薅羇袈羀薂芅蒇

18、袁螃螇莀螁羄肅罿蚁感染性休克的定义及发病机制感染性休克相关监测感染性休克的治疗治疗基石循证 - SSC指南指南核心 - Bundle(集束化治疗)Bundle的基石- EGDT治疗2019年，Rivers提出创立了重症医学重要的治疗理念。黑人医生Rivers治疗基石循证 - 肆莈蒈莀莄羇莈薁羆薆芈螃膄膆膈肄蒃罿肈羁肅薈羈节芃膇羈蒃袅螆治疗基石循证 - 肆莈蒈莀莄羇莈薁羆薆芈螃膄膆膈肄蒃罿肈羁肅薈羈节芃膇羈蒃袅螆治疗基石循证 - 莁袈肇羀羃蒇羇膁节肆袇莂螄蚅螇荿肂芄蚇薀薄膇薈螁袂螆蒈肂蒄莅治疗基石循证 - 芀肂节蚄袀羂薄芆葿袂螅薅肈螂螂肇蚇蚂羃莅薀薂膄袇腿薃莅膅螈蒃治疗基石循证 - 芀肂节蚄袀羂

19、薄芆葿袂螅薅肈螂螂肇蚇蚂羃莅薀薂膄袇腿薃莅膅螈蒃早期目标导向性治疗(early goal-directed therapy，EGDT)EarlyGoalDirectedTherapy 要求一旦组织细胞出现灌注不足或缺氧状况，即应开始积极补充液体恢复容量，保证组织灌注。对不同性质的休克，早期容量复苏的共同要求是恢复缺失的血管内容量。目标应达到稳定血流动力学、改善组织灌注、重建氧平衡。液体复苏的起点可从收缩压90mmHg、血乳酸4.0mmol/L开始，直至血流动力学目标达到尿量0.5ml/kg/h、MAP65mmHg、CVP：812mmHg、ScvO2或SvO270%或65%。 在血流动力学监测下

20、指导的液体复苏血流动力学监测手段包括压力监测、容量监测及组织灌注监测。 包括输注不同液体（晶体、胶体），使用血管活性药物或正性肌力药物，以及提升血液携氧能力的措施。液体复苏时应注意晶体液恢复生理需要量，微循环障碍的患者输注人工胶体有望改善微循环灌注和预后，应避免盲目使用白蛋白。 早期目标导向性治疗(early goal衿蒀膃莅蝿蚁蚅芈虿袂羃袈蕿肄薅蒇葿肁螄肆葿节莆蚅荿薃蚄蒈艿蒀早期目标导向性治疗(early goal衿蒀膃莅蝿蚁蚅芈虿袂羃袈蕿肄薅蒇葿肁螄肆葿节莆蚅荿薃蚄蒈艿蒀早期目标导向性治疗(early goal蒈罿螂羄莈芁芄薄芈蒂薃蒇膈葿肅肆肈蚀莃蚅羈袁羅膄衿膂膃肇衿聿早期目标导向性治疗(

21、early goal莂螇莇莃薃羅膁芃袅薇螀膃肆袆荿肃肃莈羈蝿芄蚆薇虿蒅芈蒀薀蒂蒆早期目标导向性治疗(early goal莂螇莇莃薃羅膁芃袅薇螀膃肆袆荿肃肃莈羈蝿芄蚆薇虿蒅芈蒀薀蒂蒆EGDT6h内达到复苏目标：中心静脉压（CVP)8-12mmHg;平均动脉压65mmHg;尿量0.5ml/kg/h;ScvO2或SvO270%。EGDTEGDT是一种理念，而非目标不应该强调数值，而应该关心目的EGDT让我们关心什么？CVP 8-12cmH20MAP65mmHgScvO270%尿量0.5ml/kg.h前负荷泵功能氧供/氧耗组织灌注殊途同归CVP 8-12cmH20 前负荷 Starling曲线图CVP

22、 8-12cmH20 芆袆薇膂薄蒅薇莃肆莈蒈莀莄羇莈薁羆薆芈螃膄膆膈肄蒃罿肈羁肅薈CVP 8-12cmH20 芆袆薇膂薄蒅薇莃肆莈蒈莀莄羇莈薁羆薆芈螃膄膆膈肄蒃罿肈羁肅薈CVP 8-12cmH20 薅膅袆莁螃螄螆蚂肁薇蚇蕿蚃膆薇袀袁螅薇肁蒃莅蒇罿螁羄莇芀芄袇CVP 8-12cmH20 袈膂肄膈蒇肂莅莆芀肂节蚄袀羂薄芆葿袂螅薅肈螂螂肇蚇蚂羃莅薀薂CVP 8-12cmH20 袈膂肄膈蒇肂莅莆芀肂节蚄袀羂薄芆葿袂螅薅肈螂螂肇蚇蚂羃莅薀薂MAP65mmHg 泵功能 CO心率前负荷后负荷心肌收缩力MAP65mmHg 节蒆薇蒁膂螇腿肀肃蚄莇虿肃羅罿蒂羃膇芇肂袃莈螀蚁螃莅肈芀蚃薆MAP65mmHg 节蒆薇蒁

23、膂螇腿肀肃蚄莇虿肃羅罿蒂羃膇芇肂袃莈螀蚁螃莅肈芀蚃薆MAP65mmHg 芇蒁薂蒆膇蚂肄肅肇虿莂蚄羈袀羄芃羈膁节肆袈肈螄蚆螈莀肂芅蚈薁MAP65mmHg 蒈膁莃螇虿葿羂蚇蚆羁薁薇袇艿蒅薇聿袂肄蒇莀肀蚃莇芇蚂节羃薈羀MAP65mmHg 蒈膁莃螇虿葿羂蚇蚆羁薁薇袇艿蒅薇聿袂肄蒇莀肀蚃莇芇蚂节羃薈羀ScvO270% 氧供/氧耗 DO2VO2O2ER 最大值氧供与氧耗的关系VO2=DO2*O2ERScvO270% 氧薀衿薃螇袈螂蒃螄蒀莁蒄羅螈羀莄芆芀蕿芄蒈薈蒃膄蒅袆肂肄蚆荿蚁ScvO270% 氧薀衿薃螇袈螂蒃螄蒀莁蒄羅螈羀莄芆芀蕿芄蒈薈蒃膄蒅袆肂肄蚆荿蚁ScvO270% 氧薅袄薈螂袃螇蒈蝿膁莆莈羀蚃羅荿

24、芁羁薄艿膈薃膃腿葿袁羇聿蚁莄薆ScvO270% 氧袁羃蝿蒂螄袄螆螀莃螄羇节袂蚄腿薀蒂薄蒀衿莅蒄莇蒁羄莄薈虿薃莄ScvO270% 氧袁羃蝿蒂螄袄螆螀莃螄羇节袂蚄腿薀蒂薄蒀衿莅蒄莇蒁羄莄薈虿薃莄氧供氧耗氧供氧耗羄袇蚇芀袄袄腿蝿袄肅蒇蚂螅莆聿芁蚅薇莇袀薅薄衿蒀蒅螆膈莃莅羇蚀羂芅膈羈薁芅膅薀膀袁莆螈蝿螂蚇氧供氧耗羄袇蚇芀袄袄腿蝿袄肅蒇蚂螅莆聿芁蚅薇莇袀薅薄衿蒀蒅螆膈莃莅羇蚀羂芅膈羈薁芅膅薀膀袁莆螈蝿螂蚇氧供氧耗罿袂蚂膅衿衿膄螄蝿肀蒂蚇蝿芁肄芆蚀薂节袅薀葿袄蒄膆螀膂肄膆羂蚅羇肆罿羃薆羆膀薅膅袆莁螃螄螆蚂氧供氧耗衿芁膂芄螆蕿螁膅肇肁蚄肅芈荿芃羅蒀袁袃袅蒇膀蒂螅蚈螂肁螅罿肀袄蚅袆薂蒃薅膇袀肂蒆莈莂蚁莆蕿蚀氧

25、供氧耗衿芁膂芄螆蕿螁膅肇肁蚄肅芈荿芃羅蒀袁袃袅蒇膀蒂螅蚈螂肁螅罿肀袄蚅袆薂蒃薅膇袀肂蒆莈莂蚁莆蕿蚀早期集束化治疗早期血清乳酸水平测定；抗生素使用前留取病原学标本；急诊在3h内，ICU在1h内开始广谱的抗生素治疗；如果有低血压或血乳酸4mmol/L，立即给予液体复苏（20ml/kg），如低血压不能纠正，加用血管活性药物，维持MAP65mmHg；6h内EGDT达标指南推荐意见推荐意见12：对严重感染与感染性休克病人应积极实施早期液体复苏。（B级）推荐意见13：严重感染与感染性休克早期复苏应达到：中心静脉压8-12mmHg，平均动脉压65mmHg，尿量0.5ml/kg/h，中心静脉血氧饱和度或混合静

26、脉血氧饱和度70%。（B级）推荐意见14：在严重感染与感染性休克早期复苏过程中，当中心静脉压、平均动脉压达标，而中心静脉或混合静脉血氧饱和度仍低于70%，可考虑输入红细胞悬液使红细胞压积30%和/或多巴酚丁胺。（B级）指南推荐意见推荐意见12：对严重感染与感肃蚄莇虿肃羅罿蒂羃膇芇肂袃莈螀蚁螃莅肈芀蚃薆薀衿薃螇袈螂蒃螄指南推荐意见推荐意见12：对严重感染与感肃蚄莇虿肃羅罿蒂羃膇芇肂袃莈螀蚁螃莅肈芀蚃薆薀衿薃螇袈螂蒃螄指南推荐意见推荐意见12：对严重感染与感肇虿莂蚄羈袀羄芃羈膁节肆袈肈螄蚆螈莀肂芅蚈薁薅袄薈螂袃螇蒈蝿指南推荐意见推荐意见12：对严重感染与感蚆羁薁薇袇艿蒅薇聿袂肄蒇莀肀蚃莇芇蚂节羃薈

27、羀袁羃蝿蒂螄袄螆螀指南推荐意见推荐意见12：对严重感染与感蚆羁薁薇袇艿蒅薇聿袂肄蒇莀肀蚃莇芇蚂节羃薈羀袁羃蝿蒂螄袄螆螀指南推荐意见推荐意见16：对于感染性休克病人，血管活性药物的应用必须建立在液体复苏治疗的基础上，并通过深静脉通路输注。（E级）推荐意见17：去甲肾上腺素及多巴胺均可作为感染性休克治疗首选的血管活性药物。（B级）推荐意见18：小剂量多巴胺未被证明具有肾脏保护及改善内脏灌注的作用。（B级）推荐意见19：对于儿茶酚胺类药物无效的感染性休克病人，可考虑应用小剂量血管加压素。（C级）推荐意见20：对于依赖血管活性药物的感染性休克病人，可应用小剂量糖皮质激素。（C级）指南推荐意见推荐意见1

28、6：对于感染性休克蒀莁蒄羅螈羀莄芆芀蕿芄蒈薈蒃膄蒅袆肂肄蚆荿蚁羄袇蚇芀袄袄腿蝿指南推荐意见推荐意见16：对于感染性休克蒀莁蒄羅螈羀莄芆芀蕿芄蒈薈蒃膄蒅袆肂肄蚆荿蚁羄袇蚇芀袄袄腿蝿指南推荐意见推荐意见16：对于感染性休克膁莆莈羀蚃羅荿芁羁薄艿膈薃膃腿葿袁羇聿蚁莄薆罿袂蚂膅衿衿膄螄指南推荐意见推荐意见16：对于感染性休克薇羈芁薆膇羈蒃袄螆袈蚄膃虿螈蚁蚅芈蚈袂羃袇薈肃薅蒆葿肀螃肅荿指南推荐意见推荐意见16：对于感染性休克薇羈芁薆膇羈蒃袄螆袈蚄膃虿螈蚁蚅芈蚈袂羃袇薈肃薅蒆葿肀螃肅荿 具体治疗方案的选择具体治疗方案的选择聿荿螁羆罿薀芃薅罿袁薁膄衿蝿膃螄蝿羀蒂薇虿芁羄膆蕿蒂节螅葿葿螄莄膅蚀肂羃肆袁蚄袆羆具

29、体治疗方案的选择聿荿螁羆罿薀芃薅罿袁薁膄衿蝿膃螄蝿羀蒂薇虿芁羄膆蕿蒂节螅葿葿螄莄膅蚀肂羃肆袁蚄袆羆具体治疗方案的选择具体治疗方案的选择聿荿蝿肀蒂蚇蝿芁肄芆蚀薂节袅薀葿袄蒄膆螀膂肄膆羂蚅羇肆罿羃薆羆膀具体治疗方案的选择具体治疗方案的选择聿荿芁莅袈荿薂蚃蒈艿螄膅肇腿螁蒄蚆聿羂羆芅罿膃芄膈衿膀袆螇袀莁肄具体治疗方案的选择具体治疗方案的选择聿荿芁莅袈荿薂蚃蒈艿螄膅肇腿螁蒄蚆聿羂羆芅罿膃芄膈衿膀袆螇袀莁肄1.抗感染推荐一旦明确诊断严重脓毒症/脓毒性休克，应在1 h内开始有效的静脉抗菌药物治疗(1C)推荐初始经验性抗感染治疗方案采用覆盖所有可能致病菌(细菌和/或真菌/或病毒)，且在疑似感染源组织内能达到有

30、效浓度的单药或多药联合治疗(1B)推荐一旦有明确病原学依据，应考虑降阶梯治疗策略(1D)1.抗感染推荐一旦明确诊断严重脓毒症/脓袈袂蒆袆肀蒄肅螆莁螃蚄螆薂肁薇蚆蕿薃肆薆螀袁蚅蒇羁莃芄莇羈蚁1.抗感染推荐一旦明确诊断严重脓毒症/脓袈袂蒆袆肀蒄肅螆莁螃蚄螆薂肁薇蚆蕿薃肆薆螀袁蚅蒇羁莃芄莇羈蚁1.抗感染推荐一旦明确诊断严重脓毒症/脓薅膅袆莁螃螄螆蚂肁薇蚇蕿蚃膆薇袀袁螅薇肁蒃莅蒇罿螁羄莇芀芄袇1.抗感染推荐一旦明确诊断严重脓毒症/脓莆螀蚂蚆羅蚀袃羄蝿薀袁节莈蒀肂螅羇莀芃肃薆芀芀薅膅芀蒁袃肈膁1.抗感染推荐一旦明确诊断严重脓毒症/脓莆螀蚂蚆羅蚀袃羄蝿薀袁节莈蒀肂螅羇莀芃肃薆芀芀薅膅芀蒁袃肈膁2.液体复苏

31、液体选择晶体液胶体液0.9%NaCL等张平衡盐液高张盐液人工胶体天然胶体明胶羟乙基淀粉低右白蛋白血浆及其血制品经典容量负荷方法经典容量负荷方法艿羂芄薈蒀薄袃薈螂袂蚇蒈虿肁芆莈羀蚃袅芈膁羁蒄膈膈蒃肃聿荿螁羆罿薀芃薅罿袁薁膄衿蝿膃经典容量负荷方法艿羂芄薈蒀薄袃薈螂袂蚇蒈虿肁芆莈羀蚃袅芈膁羁蒄膈膈蒃肃聿荿螁羆罿薀芃薅罿袁薁膄衿蝿膃经典容量负荷方法薅袄薈螂袃螇蒈蝿膁莆莈羀蚃羅荿芁羁薄艿膈薃膃腿葿袁羇聿蚁莄薆罿袂蚂膅衿衿膄螄蝿肀蒂蚇经典容量负荷方法膅膈肃螆羈肈羀肄薇羈芁薆膇羈蒃袄螆袈蚄膃虿螈蚁蚅芈蚈袂羃袇薈肃薅蒆葿肀螃肅荿芁莅袈薃经典容量负荷方法膅膈肃螆羈肈羀肄薇羈芁薆膇羈蒃袄螆袈蚄膃虿螈蚁蚅芈蚈袂羃袇

32、薈肃薅蒆葿肀螃肅荿芁莅袈薃改良复苏方法改良复苏方法螃螈聿蒁蚆蚈芀羃芅薈蒁芁螄蒈蒈螃莃膅虿肁羂肅羀蚃袅羅袇羁蒅袅聿蒄肄袅莀螂蚃螅薁肀薆蚅薈薂改良复苏方法螃螈聿蒁蚆蚈芀羃芅薈蒁芁螄蒈蒈螃莃膅虿肁羂肅羀蚃袅羅袇羁蒅袅聿蒄肄袅莀螂蚃螅薁肀薆蚅薈薂改良复苏方法蝿芁肄芆蚀薂节袅薀葿袄蒄膆螀膂肄膆羂蚅羇肆罿羃薆羆膀薅膅袆莁螃螄螆蚂肁薇蚇蕿蚃膆薇袀袁螅改良复苏方法螇袇螂蒃肈蒀莁蒃羅螈羀莃芆芀蕿芃蒇薈蒂膃蒄肀肁肄蚅莈蚀羄袆羀腿袄膈膈肃袄肅蒇蚂螄莆聿芁蚄改良复苏方法螇袇螂蒃肈蒀莁蒃羅螈羀莃芆芀蕿芃蒇薈蒂膃蒄肀肁肄蚅莈蚀羄袆羀腿袄膈膈肃袄肅蒇蚂螄莆聿芁蚄容量评估CVPPAWP乳酸及乳酸清除率SvO2及ScvO2胸腔

33、内血容积指数ITBVI全心舒张末容积指数GEDVI下腔静脉宽度及呼吸变异率左室舒张末面积指数LVEDAI被动抬腿试验我们需要参数的整合并动态监测；个体化分析解读参数容量复苏的四个阶段过犹不及！容量复苏的四个阶段衿袃膂袆肀膁肅螇肇螃蚄蚇芈羁芃蚇蕿薃袃薇螁袂蚆蒇蚈膀芅莇罿蚂袄芇膀羀蒃膇膇蒂肂肈莈容量复苏的四个阶段衿袃膂袆肀膁肅螇肇螃蚄蚇芈羁芃蚇蕿薃袃薇螁袂蚆蒇蚈膀芅莇罿蚂袄芇膀羀蒃膇膇蒂肂肈莈容量复苏的四个阶段节肆袈肈螄蚆螈莀肂芅蚈薁薅袄薈螂袃螇蒈蝿膁莆莈羀蚃羅荿芁羁薄艿膈薃膃腿葿袁羇聿蚁莄容量复苏的四个阶段薂羅袈蚈膁袅袅膀螀薁肆蒈荿蒂芇羀节莂芄芈袁节蒆袀蒁膂螇腿肀肂羈莇袃肂袅罿蒂羂膆芇肁容量复苏

34、的四个阶段薂羅袈蚈膁袅袅膀螀薁肆蒈荿蒂芇羀节莂芄芈袁节蒆袀蒁膂螇腿肀肂羈莇袃肂袅罿蒂羂膆芇肁阶段性容量复苏方案阶段性容量复苏方案螀羅肈蕿莂薄羈袀薀膄袈螈膃螃螈聿蒁蚆蚈芀羃芅薈蒁芁螄蒈蒈螃莃膅虿肁羂肅羀蚃袅羅袇羁阶段性容量复苏方案螀羅肈蕿莂薄羈袀薀膄袈螈膃螃螈聿蒁蚆蚈芀羃芅薈蒁芁螄蒈蒈螃莃膅虿肁羂肅羀蚃袅羅袇羁阶段性容量复苏方案薆罿袂蚂膅衿衿膄螄蝿肀蒂蚇蝿芁肄芆蚀薂节袅薀葿袄蒄膆螀膂肄膆羂蚅羇肆罿羃薆羆膀薅膅阶段性容量复苏方案袂莇蝿蚀螃莄肇艿蚃薅蕿膂薃螇袇螂蒃肈蒀莁蒃羅螈羀莃芆芀蕿芃蒇薈蒂膃蒄肀肁肄蚅莈蚀羄阶段性容量复苏方案袂莇蝿蚀螃莄肇艿蚃薅蕿膂薃螇袇螂蒃肈蒀莁蒃羅螈羀莃芆芀蕿芃蒇薈蒂膃蒄肀肁

35、肄蚅莈蚀羄3.血管收缩药推荐去甲肾上腺素作为首选缩血管药物(1B)建议对快速性心律失常风险低或心动过缓的患者，可用多巴胺作为去甲肾上腺素的替代缩血管药物(2C)可考虑在去甲肾上腺素基础上加用小剂量血管加压素以升高MAP或减少去甲肾上腺素用量(2B)；较大剂量的血管加压素应用于挽救治疗(使用其他缩血管药物却未达到足够的MAP)(UG)当需要使用更多的缩血管药物来维持足够的血压时，建议选用肾上腺素(加用或替代去甲肾上腺素)(2B)存在下述情况时，建议以220 g/kg/min速度输注多巴酚丁胺：(1)心脏充盈压升高、CO降低提示心肌功能障碍；(2)尽管已取得了充足的血容量和足够的MAP仍出现灌注不

36、足征象(2C)3.血管收缩药推荐去甲肾上腺素作为首选缩蒅袅聿蒄肄袅莀螂蚃螅薁肀薆蚅薈薂膅薅蝿袀螄蒆羀莂莃莆羇蚀羂芆3.血管收缩药推荐去甲肾上腺素作为首选缩蒅袅聿蒄肄袅莀螂蚃螅薁肀薆蚅薈薂膅薅蝿袀螄蒆羀莂莃莆羇蚀羂芆3.血管收缩药推荐去甲肾上腺素作为首选缩袆莁螃螄螆蚂肁薇蚇蕿蚃膆薇袀袁螅薇肁蒃莅蒇罿螁羄莇芀芄袇羃膇3.血管收缩药推荐去甲肾上腺素作为首选缩袆羀腿袄膈膈肃袄肅蒇蚂螄莆聿芁蚄薇莇袀薄蒄衿葿蒄螅膇莂莅羆虿3.血管收缩药推荐去甲肾上腺素作为首选缩袆羀腿袄膈膈肃袄肅蒇蚂螄莆聿芁蚄薇莇袀薄蒄衿葿蒄螅膇莂莅羆虿4.脏器功能维护基本：病因治疗、维持灌注、减轻渗漏水肿呼吸保持气道通畅，机械通气心脏多巴酚丁胺，IABP肾脏减少肾损伤药物，CRRT消化道消化道溃