医院临床路径白皮书

1、济宁医学院附属医院临床路径白皮书目 录 TOC o 1-3 h z u HYPERLINK F:2010年工作临床路径济医附院临床路径（第2版）2010031856个病种模板-济医附院临床路径第2版.doc l _Toc256153037#_Toc256153037 一、外科系统1 HYPERLINK F:2010年工作临床路径济医附院临床路径（第2版）2010031856个病种模板-济医附院临床路径第2版.doc l _Toc256153038#_Toc256153038 1. 腹腔镜胆囊切除术1 HYPERLINK F:2010年工作临床路径济医附院临床路径（第2版）2010031856个

2、病种模板-济医附院临床路径第2版.doc l _Toc256153039#_Toc256153039 2. 下肢静脉曲张手术治疗8 HYPERLINK F:2010年工作临床路径济医附院临床路径（第2版）2010031856个病种模板-济医附院临床路径第2版.doc l _Toc256153040#_Toc256153040 3. 门脉高压症手术治疗23 HYPERLINK F:2010年工作临床路径济医附院临床路径（第2版）2010031856个病种模板-济医附院临床路径第2版.doc l _Toc256153041#_Toc256153041 4. 乳腺癌手术治疗43 HYPERLINK

3、F:2010年工作临床路径济医附院临床路径（第2版）2010031856个病种模板-济医附院临床路径第2版.doc l _Toc256153042#_Toc256153042 5. 急性乳腺炎切开引流术79 HYPERLINK F:2010年工作临床路径济医附院临床路径（第2版）2010031856个病种模板-济医附院临床路径第2版.doc l _Toc256153043#_Toc256153043 6. 腹股沟疝手术治疗92 HYPERLINK F:2010年工作临床路径济医附院临床路径（第2版）2010031856个病种模板-济医附院临床路径第2版.doc l _Toc256153044#

4、_Toc256153044 7. 腹腔镜慢性阑尾炎118 HYPERLINK F:2010年工作临床路径济医附院临床路径（第2版）2010031856个病种模板-济医附院临床路径第2版.doc l _Toc256153045#_Toc256153045 8. 胃十二指肠溃疡手术治疗130 HYPERLINK F:2010年工作临床路径济医附院临床路径（第2版）2010031856个病种模板-济医附院临床路径第2版.doc l _Toc256153046#_Toc256153046 9. 直肠息肉行息肉切除术（经腹腔）147 HYPERLINK F:2010年工作临床路径济医附院临床路径（第2版

5、）2010031856个病种模板-济医附院临床路径第2版.doc l _Toc256153047#_Toc256153047 直肠息肉行息肉切除术（经肛门）165 HYPERLINK F:2010年工作临床路径济医附院临床路径（第2版）2010031856个病种模板-济医附院临床路径第2版.doc l _Toc256153048#_Toc256153048 10. 血栓性外痔切除术179 HYPERLINK F:2010年工作临床路径济医附院临床路径（第2版）2010031856个病种模板-济医附院临床路径第2版.doc l _Toc256153049#_Toc256153049 11. 前列

6、腺增生经尿道前列腺电切术186 HYPERLINK F:2010年工作临床路径济医附院临床路径（第2版）2010031856个病种模板-济医附院临床路径第2版.doc l _Toc256153050#_Toc256153050 12. 精索静脉曲张精索静脉高位结扎术202 HYPERLINK F:2010年工作临床路径济医附院临床路径（第2版）2010031856个病种模板-济医附院临床路径第2版.doc l _Toc256153051#_Toc256153051 13. 鞘膜积液鞘状突高位结扎术211 HYPERLINK F:2010年工作临床路径济医附院临床路径（第2版）201003185

7、6个病种模板-济医附院临床路径第2版.doc l _Toc256153052#_Toc256153052 14. 小儿腹股沟斜疝220 HYPERLINK F:2010年工作临床路径济医附院临床路径（第2版）2010031856个病种模板-济医附院临床路径第2版.doc l _Toc256153053#_Toc256153053 15. 膝关节镜下半月板部分切除术229 HYPERLINK F:2010年工作临床路径济医附院临床路径（第2版）2010031856个病种模板-济医附院临床路径第2版.doc l _Toc256153054#_Toc256153054 16. 膝关节镜下半月板修整成

8、形术243 HYPERLINK F:2010年工作临床路径济医附院临床路径（第2版）2010031856个病种模板-济医附院临床路径第2版.doc l _Toc256153055#_Toc256153055 17. 膝关节镜下骨性关节炎清理术257 HYPERLINK F:2010年工作临床路径济医附院临床路径（第2版）2010031856个病种模板-济医附院临床路径第2版.doc l _Toc256153056#_Toc256153056 18. 膝关节镜下游离体取出术270 HYPERLINK F:2010年工作临床路径济医附院临床路径（第2版）2010031856个病种模板-济医附院临床

9、路径第2版.doc l _Toc256153057#_Toc256153057 19. 膝关节镜下滑膜清理术283 HYPERLINK F:2010年工作临床路径济医附院临床路径（第2版）2010031856个病种模板-济医附院临床路径第2版.doc l _Toc256153058#_Toc256153058 20. 单侧全髋人工关节置换术297 HYPERLINK F:2010年工作临床路径济医附院临床路径（第2版）2010031856个病种模板-济医附院临床路径第2版.doc l _Toc256153059#_Toc256153059 21. 单侧全膝人工关节置换术320 HYPERLIN

10、K F:2010年工作临床路径济医附院临床路径（第2版）2010031856个病种模板-济医附院临床路径第2版.doc l _Toc256153060#_Toc256153060 22. 单纯股骨干骨折内固定物取出术345 HYPERLINK F:2010年工作临床路径济医附院临床路径（第2版）2010031856个病种模板-济医附院临床路径第2版.doc l _Toc256153061#_Toc256153061 23. 单纯尺骨干骨折内固定物取出术356 HYPERLINK F:2010年工作临床路径济医附院临床路径（第2版）2010031856个病种模板-济医附院临床路径第2版.doc

11、l _Toc256153062#_Toc256153062 24. 单纯胫骨干骨折内固定物取出术369 HYPERLINK F:2010年工作临床路径济医附院临床路径（第2版）2010031856个病种模板-济医附院临床路径第2版.doc l _Toc256153063#_Toc256153063 25. 单纯桡骨干骨折内固定物取出术381 HYPERLINK F:2010年工作临床路径济医附院临床路径（第2版）2010031856个病种模板-济医附院临床路径第2版.doc l _Toc256153064#_Toc256153064 26. 股骨干骨折内固定术（急诊手术）394 HYPERLI

12、NK F:2010年工作临床路径济医附院临床路径（第2版）2010031856个病种模板-济医附院临床路径第2版.doc l _Toc256153065#_Toc256153065 股骨干骨折内固定术（择期手术）409 HYPERLINK F:2010年工作临床路径济医附院临床路径（第2版）2010031856个病种模板-济医附院临床路径第2版.doc l _Toc256153066#_Toc256153066 27. 腰椎间盘突出症手术（单节段）432 HYPERLINK F:2010年工作临床路径济医附院临床路径（第2版）2010031856个病种模板-济医附院临床路径第2版.doc l

13、_Toc256153067#_Toc256153067 28. 腰椎内固定物取出术448 HYPERLINK F:2010年工作临床路径济医附院临床路径（第2版）2010031856个病种模板-济医附院临床路径第2版.doc l _Toc256153068#_Toc256153068 29. 胸椎内固定物取出术461 HYPERLINK F:2010年工作临床路径济医附院临床路径（第2版）2010031856个病种模板-济医附院临床路径第2版.doc l _Toc256153069#_Toc256153069 30. 冠状动脉旁路移植术473 HYPERLINK F:2010年工作临床路径济医

14、附院临床路径（第2版）2010031856个病种模板-济医附院临床路径第2版.doc l _Toc256153070#_Toc256153070 31. 先心病房间隔缺损封堵术(介入手术)484 HYPERLINK F:2010年工作临床路径济医附院临床路径（第2版）2010031856个病种模板-济医附院临床路径第2版.doc l _Toc256153071#_Toc256153071 32. 先心病室间隔缺损封堵术(介入手术)500 HYPERLINK F:2010年工作临床路径济医附院临床路径（第2版）2010031856个病种模板-济医附院临床路径第2版.doc l _Toc25615

15、3072#_Toc256153072 33. 先心病动脉导管未闭封堵术(介入手术)517 HYPERLINK F:2010年工作临床路径济医附院临床路径（第2版）2010031856个病种模板-济医附院临床路径第2版.doc l _Toc256153073#_Toc256153073 34. 子宫下段剖宫产术530 HYPERLINK F:2010年工作临床路径济医附院临床路径（第2版）2010031856个病种模板-济医附院临床路径第2版.doc l _Toc256153074#_Toc256153074 35. 自然临产阴道分娩（侧切）546 HYPERLINK F:2010年工作临床路径

16、济医附院临床路径（第2版）2010031856个病种模板-济医附院临床路径第2版.doc l _Toc256153075#_Toc256153075 36. 腹腔镜下子宫全切558 HYPERLINK F:2010年工作临床路径济医附院临床路径（第2版）2010031856个病种模板-济医附院临床路径第2版.doc l _Toc256153076#_Toc256153076 37. 经腹子宫全切术572 HYPERLINK F:2010年工作临床路径济医附院临床路径（第2版）2010031856个病种模板-济医附院临床路径第2版.doc l _Toc256153077#_Toc25615307

17、7 38. 腹腔镜卵巢肿瘤切除术587 HYPERLINK F:2010年工作临床路径济医附院临床路径（第2版）2010031856个病种模板-济医附院临床路径第2版.doc l _Toc256153078#_Toc256153078 39. 腹腔镜辅助下阴式子宫切除术598 HYPERLINK F:2010年工作临床路径济医附院临床路径（第2版）2010031856个病种模板-济医附院临床路径第2版.doc l _Toc256153079#_Toc256153079 40. 老年性白内障行超声乳化白内障摘除术+人工晶体植入术（IOL）610 HYPERLINK F:2010年工作临床路径济医

18、附院临床路径（第2版）2010031856个病种模板-济医附院临床路径第2版.doc l _Toc256153080#_Toc256153080 41. 唇裂修补术(双侧)618 HYPERLINK F:2010年工作临床路径济医附院临床路径（第2版）2010031856个病种模板-济医附院临床路径第2版.doc l _Toc256153081#_Toc256153081 42. 唇裂修补术(单侧)634 HYPERLINK F:2010年工作临床路径济医附院临床路径（第2版）2010031856个病种模板-济医附院临床路径第2版.doc l _Toc256153082#_Toc2561530

19、82 43. 腭裂修补术651 HYPERLINK F:2010年工作临床路径济医附院临床路径（第2版）2010031856个病种模板-济医附院临床路径第2版.doc l _Toc256153083#_Toc256153083 44. 扁桃体全麻下摘除术668 HYPERLINK F:2010年工作临床路径济医附院临床路径（第2版）2010031856个病种模板-济医附院临床路径第2版.doc l _Toc256153084#_Toc256153084 45. 鼻内窥镜全麻下手术679 HYPERLINK F:2010年工作临床路径济医附院临床路径（第2版）2010031856个病种模板-济医

20、附院临床路径第2版.doc l _Toc256153085#_Toc256153085 46. 单眼上睑下垂局麻下行额肌筋膜瓣悬吊术（成人）694 HYPERLINK F:2010年工作临床路径济医附院临床路径（第2版）2010031856个病种模板-济医附院临床路径第2版.doc l _Toc256153086#_Toc256153086 47. 单眼上睑下垂全麻下行额肌筋膜瓣悬吊术（成人）706 HYPERLINK F:2010年工作临床路径济医附院临床路径（第2版）2010031856个病种模板-济医附院临床路径第2版.doc l _Toc256153087#_Toc256153087

21、二、内科系统719 HYPERLINK F:2010年工作临床路径济医附院临床路径（第2版）2010031856个病种模板-济医附院临床路径第2版.doc l _Toc256153088#_Toc256153088 48. 2型糖尿病（高血糖控制及微血管并发症筛查）719 HYPERLINK F:2010年工作临床路径济医附院临床路径（第2版）2010031856个病种模板-济医附院临床路径第2版.doc l _Toc256153089#_Toc256153089 49. 1型糖尿病735 HYPERLINK F:2010年工作临床路径济医附院临床路径（第2版）2010031856个病种模板-

22、济医附院临床路径第2版.doc l _Toc256153090#_Toc256153090 50. 嗜铬细胞瘤/副神经节瘤750 HYPERLINK F:2010年工作临床路径济医附院临床路径（第2版）2010031856个病种模板-济医附院临床路径第2版.doc l _Toc256153091#_Toc256153091 51. 库欣综合征756 HYPERLINK F:2010年工作临床路径济医附院临床路径（第2版）2010031856个病种模板-济医附院临床路径第2版.doc l _Toc256153092#_Toc256153092 52. Graves病762 HYPERLINK F

23、:2010年工作临床路径济医附院临床路径（第2版）2010031856个病种模板-济医附院临床路径第2版.doc l _Toc256153093#_Toc256153093 53. 急性ST段抬高心肌梗死770 HYPERLINK F:2010年工作临床路径济医附院临床路径（第2版）2010031856个病种模板-济医附院临床路径第2版.doc l _Toc256153094#_Toc256153094 54. 慢性心力衰竭787 HYPERLINK F:2010年工作临床路径济医附院临床路径（第2版）2010031856个病种模板-济医附院临床路径第2版.doc l _Toc25615309

24、5#_Toc256153095 55. 急性脑梗死799 HYPERLINK F:2010年工作临床路径济医附院临床路径（第2版）2010031856个病种模板-济医附院临床路径第2版.doc l _Toc256153096#_Toc256153096 56. 社区获得性肺炎808济宁医学院附属医院胆囊结石伴慢性胆囊炎行腹腔镜胆囊切除术临床路径（医师篇）适用对象：胆囊结石伴慢性胆囊炎（ICD-10：K80.102）行腹腔镜胆囊切除术（ICD-9-CM-3：51.224）患者姓名 性别 年龄 住院号 住院日第1天 年 月 日长期医嘱： 低脂饮食监测血压临时医嘱： 血、尿、粪常规 血生化、肝炎六项

25、、三抗体、血型，凝血常规 心电图、胸部正侧位片、肝胆超声或CT扫描或MRCP 选项检查：老年人或既往有相关病史者行超声心电图、肺功能和血气分析医师签名：住院日第2天 年 月 日临时医嘱：插胃管 备皮、手术部位标示 头孢呋辛皮试鲁米那钠+硫酸阿托品术前30分肌注 切皮前30分静滴抗生素（头孢呋辛1.5，阳性者克林霉素0.9）术者、麻醉师及巡回护士三方进行患者核对，填写手术安全核对表及手术风险评估表 医师签名：住院日第3天（术后当日） 年 月 日LC术后医嘱心脏监护、吸氧胃肠减压 / 口腔护理引流管，记录引流量口禁饮食24小时头孢呋辛1.5静滴，bid，或克林霉素0.9静滴，bid医师签名：住院日

26、第4天（术后第1天） 年 月 日 术后医嘱停心脏监护、吸氧停胃肠减压停抗生素流质半流质饮食视饮食状况，适当静脉补液口停腹腔引流、更换敷料医师签名：住院日第5天（术后第2天） 年 月 日 出院医嘱低脂规律饮食术后1周伤口换药、拆线术后1月内门诊复查医师签名：济宁医学院附属医院胆囊结石伴慢性胆囊炎行腹腔镜胆囊切除术临床路径（护理篇）患者姓名 性别 年龄 住院号 住院日第一天 年 月 日护 理 记 录护理处置白班小夜大夜建立入院病历戴腕带、卫生处置、更换病员服测量T、P、R、BP患者问题预期目标白班小夜大夜术前检查，饮食控制保证空腹血的按时采集是 否是 否是 否焦虑，对疾病及治疗不了解患者能说出疾病

27、及治疗相关护理指导是 否是 否是 否患者无焦虑情形是 否是 否是 否护理指导预期目标结果评价结果评价结果评价介绍病房环境、设施及医护团队，注意安全防范，办齐证件（医保、新农合），给予饮食指导熟悉病房环境、设施，掌握宣教内容不了解部分了解完全了解不了解部分了解完全了解不了解部分了解完全了解指导患者注意预防感冒、坠床、烫伤、跌倒及其它意外患者能说出预防感冒及意外事件的防护措施完全无法描述部分描述完全描述完全无法描述部分描述完全描述完全无法描述部分描述完全描述告知患者及家属化验检查项目、化验前禁饮食及注意事项患者能说出术前常规化验检查及术前禁饮食的时间、标本留取时间和放置地点完全无法描述部分描述完全

28、描述完全无法描述部分描述完全描述完全无法描述部分描述完全描述配合病友篇临床路径单，说明治疗过程及预估出院日期患者能了解疾病的治疗过程，配合诊疗不了解部分了解完全了解不了解部分了解完全了解不了解部分了解完全了解护士签名变异：有 无变异原因：护士签名：其他护理记录护士签名：济宁医学院附属医院胆囊结石伴慢性胆囊炎行腹腔镜胆囊切除术临床路径（护理篇）患者姓名 性别 年龄 住院号 住院日第二天 （术前1天） 年 月 日 护 理 记 录 护理处置执行时间签名抗生素皮试 青霉素：阴性 阳性 先锋霉素：阴性 阳性备皮：口 腹部 口 清理脐孔污垢检查结果准备：LT UST/CTS EKG X-Ray 通知禁食时

29、间： 时 分（24小时制）其他：手术前护理指导执行时间签名术前禁食12小时，禁饮6小时，防止麻醉误吸、术后腹胀指导深呼吸及有效的咳嗽指导手术后早期活动重要性告知各管道、伤口护理（如：胃管、引流管、伤口等）指导患者及家属床上使用便盆术前患者身体清洁（如：洗头、洗澡等）告知家属手术时间及在手术室外等候变异： 有 无变异原因：护士签名：其他护理记录护士签名：济宁医学院附属医院胆囊结石伴慢性胆囊炎行腹腔镜胆囊切除术临床路径（护理篇）患者姓名 性别 年龄 住院号 住院日第三天（手术日） 年 月 日护 理 记 录送患者到手术室前准备进行项目打执行时间签 名测量生命体征：T： C P： 次/分 R： 次/分

30、 BP： mmHg核对腕带、更换病员服、去除发夹、假牙、眼镜、口红、首饰等，嘱患者排空膀胱留置胃管手术前给药：口苯巴比妥钠 口硫酸阿托品 携带用物：病历 片袋 术中用药 其它送病人去手术室时间： 月 日 时 分术后护理处置后护理处置白班小夜大夜转入病房时间： 时 分是 否是 否是 否吸氧2L/分是 否是 否是 否给予心电监测、指脉氧监测是 否是 否是 否监测生命体征： 1次/小时是 否是 否是 否检查敷料部位是否有渗液 .有 无.有 无.有 无检查引流管引流液量 ml性质颜色量 ml性质颜色量 ml性质颜色固定胃管、保持通畅，6小时后拔除胃管量 ml性质颜色量 ml性质颜色量 ml性质颜色患者

31、问题预期目标白班小夜大夜麻醉后恶心、呕吐、腹胀症状缓解是 否是 否是 否刀口疼痛疼痛指数5分是 否是 否是 否 疼痛评分参照下图： 分 分 分不痛 微痛 有些痛 很痛 疼痛剧烈 疼痛难忍疼痛处置无处置服止痛药缓解打止痛针缓解无处置服止痛药缓解打止痛针缓解无处置服止痛药缓解打止痛针缓解疼痛处置后疼痛评分 分 分 分护理指导结果评价结果评价结果评价禁饮食的目的：预防腹痛腹胀是 否是 否是 否预防下肢DVT：踝泵运动20次/小时，4-6次/天是 否是 否是 否术后适当下床活动、入厕无法完成协助完成自行完成无法完成协助完成自行完成无法完成协助完成自行完成保持敷料清洁、引流管通畅，并妥善固定是 否是 否

32、是 否防止坠床：加护床挡是 否是 否是 否指导患者如有不适症状能及早告知医护人员有 无有 无有 无执行护士签名医变异 ： 有 无原因：护士签字：其他护理记录护士签字：济宁医学院附属医院胆囊结石伴慢性胆囊炎行腹腔镜胆囊切除术临床路径（护理篇） 住院日第四天（术后第1天） 年 月 日 护理记录护理处置白班小夜大夜停心电监测、指脉氧监测是 否是 否是 否停吸氧2L/Min是 否是 否是 否生命体征测量：bid是 否是 否是 否疼痛评分 _ 分_ 分 _ 分检查敷料部位是否有渗液 口有 口无口有 口无口有 口无检查引流管引流液量 ml性质颜色量 ml性质颜色量 ml性质颜色患者问题/原因预期目标白班小

33、夜大夜刀口疼痛/手术创伤疼痛指数5分是 否是 否是 否 恶心呕吐、腹胀/麻醉及时处理、症状缓解是 否是 否是 否护理指导白班小夜大夜饮食指导：流质饮食是 否是 否是 否预防下肢DVT：踝泵运动20次/小时，4-6次/天是 否是 否是 否术后鼓励早期下床活动无法完成协助完成自行完成无法完成协助完成自行完成无法完成协助完成自行完成防止跌倒：初次下床护士陪伴是 否是 否是 否护士签名变异： 有 无原因：护士签名：其他护理记录：护士签名：患者姓名 性别 年龄 住院号 济宁医学院附属医院胆囊结石伴慢性胆囊炎行腹腔镜胆囊切除术临床路径（护理篇）患者姓名 性别 年龄 住院号 住院日第五天（术后第2天） 年

34、月 日 出院护理记录出院评估执行时间签名 测量生命体征：BT： C PR： 次/分RR： 次/分 BP： mmHg精神状态：口好 口一般 口差饮食： 口流质 口半流质 口低脂普食胃肠功能恢复：口排气 口排便 口排气排便刀口愈合： 口良好 口红肿 口渗液活动能力： 口自主 口需协助 护理指导 执行护士签名出院时间： 年 月 日 上午 下午 出院带药：利胆片3片/，3次/天告知术后1周伤口换药、拆线告知1月内肝胆外科门诊复查饮食：低脂规律饮食，忌饱餐戒酒、戒烟、忌劳累，生活规律，保持心情舒畅如有消化不良、腹泻等消化道症状，及时复诊完成LC出院小结及护理手册出院小结及科室联系卡交给患者变异: 有 无

35、原因：护士签名：其他护理记录：护士签名：济宁医学院附属医院腹腔镜胆囊切除术（病友篇）姓名： 性别： 年龄： 住院号： 入院当天年 月 日手术前1天年 月 日手术当天 年 月 日术后第一天年 月 日术后第二天（出院日） 年 月 日手术前手术后监测体温、脉搏、呼吸、血压1次/天体温、脉搏、呼吸、血压1次/天体温、脉搏、呼吸、血压术晨1次体温、脉搏、呼吸、血压返室后1次，心电监护、吸氧体温、脉搏、呼吸、血压1次/天体温、脉搏、呼吸、血压术晨1次检查及治疗1、询问病史、检查心电图、胸片2、核对身份戴腕带3、签署医患同意书、授权委托书1化验、腹部超声或CT、MRCP2、签署手术、麻醉、自费同意书3、医生

36、说明手术相关事项4、麻醉科医生访视病人换手术衣裤，注射术前针，护士给插胃管等待手术室人员来接送6小时后拔除胃管，静滴抗生素、制酸剂、肌注镇痛剂静滴抗生素、制酸剂1次，必要时给予肌注镇痛剂刀口换药，告诉门诊换药及拆线时间活动正常活动1正常活动2沐浴，尤其是清洁脐部3练习放松技巧、深呼吸、咳嗽1、卧床休息2、6小时后练习渐进式坐起3、练习渐进式下床活动正常轻度活动正常活动饮食低脂饮食夜间12点以后禁饮食夜间12点以后禁食水禁饮食禁饮食低脂饮食低脂饮食排泄正常大小便护理人员在晚9点给予肛塞药剂清肠入手术前请解大小便正常大小便正常大小便正常大小便护理指导及配合事宜介绍病房环境、指导饮食及禁食时间修剪指

37、甲、去除指甲油，护士会说明手术前后注意事项取下所有饰品、金属物、活动假牙、眼睛或隐形眼镜交给家属保管指导饮食、下床活动出院小结、诊断证明、指导刀口护理方法刀口拆线前请用擦澡方式清洁身体回家后如有以下情况及时就诊：发热38.5以上，伤口出血、皮肤、巩膜黄染、腹部剧痛请留下您 宝贵的建议:年 月 日济宁医学院附属医院大隐静脉曲张行手术治疗临床路径（医师篇）适用对象：大隐静脉曲张（ICD-10：I83.903）临床路径行大隐静脉高位结扎、抽剥术（ICD-9-CM-3：38.593）患者姓名 性别 年龄 住院号 住院日第1天 年 月 日长期医嘱： 临床路径管理 普通饮食临时医嘱： 血、尿、粪常规 血生

38、化、肝炎六项、三抗体、血型，凝血常规 心电图、胸部正位片、下肢静脉超声/下腔静脉超声 选项检查：老年人或既往有相关病史者行超声心电图、肺功能和血气分析医生签名：住院日第2天 年 月 日临时医嘱： 备皮、手术部位标示 青霉素类/头孢类抗菌药物皮试 鲁米那钠0.1术前30分肌注 切皮前30分静滴抗菌药物（青霉素钠640万单位/头孢唑啉2克，过敏用阿奇霉素0.5） 术者、麻醉师及巡回护士三方进行患者核对，填写手术安全核对表及手术风险评估表 医生签名：住院日第3天（手术日） 年 月 日术后医嘱 留置尿管/会阴护理口 禁饮食6小时 青霉素钠640万单位/头孢唑啉2克bid或阿奇霉素0.5qd，口 丹香冠

39、心注射液20ml，或血塞通10ml静滴，qd医生签名：住院日第4天（术后第1天） 年 月 日术后医嘱恢复普通饮食停抗菌药物伤口换药（腹股沟区伤口）医师签名：住院日第5-8天（术后第2-5天） 年 月 日 月 日术后医嘱术后第3天腹股沟区、小腿部刀口换药丹香冠心注射液20ml，或血塞通10ml静滴，qd医师签名：住院日第9天（术后第6天，出院日） 年 月 日出院医嘱 避免长久站立、劳累，患肢穿弹力袜口 口服活血管药物（丹参片、迈之灵等）口 口服祛聚类药物（如阿司匹林） 术后1周腹股沟区刀口拆线，术后2周小腿伤口拆线、门诊复查 医师签名：济宁医学院附属医院大隐静脉曲张行手术治疗临床路径（护理篇）患

40、者姓名 性别 年龄 住院号 住院日第一天 年 月 日护 理 记 录护理处置白班小夜大夜建立入院病历是 否是 否是 否戴腕带、卫生处置、更换病员服是 否是 否是 否测量T、P、R、BP是 否是 否是 否患者问题预期目标白班小夜大夜术前检查，饮食控制保证空腹血的按时采集是 否是 否是 否焦虑，对疾病及治疗不了解患者能说出疾病及治疗相关护理指导是 否是 否是 否患者无焦虑情形是 否是 否是 否护理指导预期目标结果评值结果评值结果评值介绍病房环境、设施及医护团队，注意安全防范，办齐证件（医保、新农合），给予饮食指导熟悉病房环境、设施，掌握宣教内容不了解部分了解完全了解不了解部分了解完全了解不了解部分了

41、解完全了解指导患者注意预防感冒、坠床、烫伤、跌倒及其它意外患者能说出预防感冒及意外事件的防护措施完全无法描述部分描述完全描述完全无法描述部分描述完全描述完全无法描述部分描述完全描述告知患者及家属化验检查项目、化验前禁饮食及注意事项患者能说出术前常规化验检查及术前禁饮食的时间、标本留取时间和放置地点完全无法描述部分描述完全描述完全无法描述部分描述完全描述完全无法描述部分描述完全描述健康指导：休息、抬高患肢30，避免久立患者依从性良好是 否是 否是 否配合病友篇临床路径单，说明治疗过程及预估出院日期患者能了解疾病的治疗过程，配合诊疗不了解部分了解完全了解不了解部分了解完全了解不了解部分了解完全了解

42、护士签名变异：有 无变异原因：护士签名：其他护理记录护士签名：济宁医学院附属医院大隐静脉曲张行手术治疗临床路径（护理篇）患者姓名 性别 年龄 住院号 住院日第二天 （术前1天） 年 月 日 护 理 记 录护理处置执行时间签名抗生素皮试 青霉素：阴性 阳性 先锋霉素：阴性 阳性备皮：口 会阴部 口 下肢检查结果准备：LT UST/CTS EKG X-Ray 通知禁食时间： 时 分（24小时制）其它：手术前护理指导术前禁食12小时，禁饮6小时，防止麻醉误吸、术后腹胀指导手术后翻身及踝泵功能锻炼的重要性：预防压疮及下肢DVT告知伤口敷料护理：保持干燥、清洁指导患者及家属床上使用便盆术前患者身体清洁（

43、如：洗头、洗澡等）告诉家属手术时间及在手术室外等候变异： 有 无原因：护士签名：其他护理记录 护士签名：济宁医学院附属医院大隐静脉曲张行手术治疗临床路径（护理篇）患者姓名 性别 年龄 住院号 住院日第三天（手术日） 年 月 日护 理 记 录送患者到手术室前准备进行项目打执行时间签 名测量生命体征：T： C P： 次/分 R： 次/分 BP： mmHg核对腕带、更换病员服、去除发夹、假牙、眼镜、口红、首饰等，嘱患者排空膀胱手术前给药：口苯巴比妥钠 口硫酸阿托品 携带用物：病历 片袋 术中用药 其它送病人去手术室时间： 月 日 时 分术后护理处置后护理处置白班小夜大夜转入病房时间： 时 分是 否是

44、 否是 否吸氧2L/分是 否是 否是 否监测生命体征： 4次/小时是 否是 否是 否检查敷料部位是否有渗液 有 无.有 无.有 无观察下肢弹力绷带固定情况是 否是 否是 否观察患肢末梢循环：皮温、足背动脉口良 口差口良 口差口良 口差观察患肢肿胀口无 口轻口中 口重口无 口轻口中 口重口无 口轻口中 口重患者问题预期目标白班小夜大夜患肢肿胀症状缓解是 否是 否是 否排尿困难症状缓解自行排尿导尿自行排尿导尿自行排尿导尿刀口疼痛疼痛指数5分是 否是 否是 否 疼痛评分参照下图： 分 分 分不痛 微痛 有些痛 很痛 疼痛剧烈 疼痛难忍疼痛处置无处置服止痛药缓解打止痛针缓解无处置服止痛药缓解打止痛针缓

45、解无处置服止痛药缓解打止痛针缓解疼痛处置后疼痛评分 分 分 分护理指导结果评值结果评值结果评价禁饮食的目的：预防腹痛腹胀是 否是 否是 否术后下肢功能锻炼：踝泵运动，膝、髋关节主被动伸屈活动，20次/小时 4-6次/天协助完成自行完成协助完成自行完成协助完成自行完成保持敷料清洁、绷带固定良好是 否是 否是 否防止坠床：加护床挡是 否是 否是 否患者如有不适症状能及早告知医护人员有 无有 无有 无执行护士签名医变异 ： 有 无原因：护士签字：其他护理记录护士签字：济宁医学院附属医院大隐静脉曲张行手术治疗临床路径（护理篇）患者姓名 性别 年龄 住院号 住院日第四天（术后第1天） 年 月 日 护 理

46、 记 录护理处置白班小夜大夜生命体征测量，bid口是 口否口是 口否口是 口否疼痛评分 _分 _分 _ 分检查敷料部位是否有渗液 有 无有 无有 无观察下肢弹力绷带固定情况口是 口否口是 口否口是 口否观察患肢末梢循环：皮温、足背动脉口良 口差口良 口差口良 口差观察患肢肿胀口无 口轻口中 口重口无 口轻口中 口重口无 口轻口中 口重患者问题预期目标白班小夜大夜刀口疼痛疼痛指数5分口是 口否口是 口否口是 口否患肢肿胀症状缓解口是 口否口是 口否口是 口否护理指导白班小夜大夜饮食指导：规律普食是 否是 否是 否术后下肢功能锻炼：踝泵运动，膝、髋关节主被动伸屈活动，20次/小时 4-6次/天协助

47、完成自行完成协助完成自行完成协助完成自行完成不适症状能及早告知医护人员有 无有 无有 无保持敷料清洁、绷带固定良好是 否是 否是 否护士签名变异： 有 无原因：护士签名：其他护理记录：护士签名：济宁医学院附属医院大隐静脉曲张行手术治疗临床路径（护理篇） 住院日第五天（术后第2天） 年 月 日 护 理 记 录护理处置白班小夜大夜生命体征测量，bid是 否是 否是 否疼痛评分_分_分_分检查敷料部位是否有渗液 观察下肢弹力绷带固定情况观察患肢末梢循环：皮温、足背动脉口良 口差口良 口差口良 口差观察患肢肿胀口无 口轻口中 口重口无 口轻口中 口重口无 口轻口中 口重患者问题预期目标白班小夜大夜刀口

48、疼痛疼痛指数5分是 否是 否是 否患肢肿胀症状缓解口是 口否口是 口否口是 口否护理指导白班小夜大夜饮食指导：规律普食是 否是 否是 否术后下肢功能锻炼：踝泵运动，膝、髋关节主被动伸屈活动，20次/小时 4-6次/天协助完成自行完成协助完成自行完成协助完成自行完成不适症状能及早告知医护人员部分描述完全描述部分描述完全描述部分描述完全描述保持敷料清洁、绷带固定良好是 否是 否是 否护士签名变异： 有 无原因护士签名：其他护理记录：护士签名：患者姓名_ 性别_年龄_住院号_济宁医学院附属医院大隐静脉曲张行手术治疗临床路径（护理篇）患者姓名_ 性别_年龄_住院号_ 住院日第六天（术后第3天） 年 月

49、 日 护 理 记 录护理处置白班小夜大夜生命体征测量，bid是 否是 否是 否检查敷料部位是否有渗液 观察下肢弹力绷带固定情况观察患肢末梢循环：皮温、足背动脉口良 口差口良 口差口良 口差观察患肢肿胀口无 口轻口中 口重口无 口轻口中 口重口无 口轻口中 口重患者问题预期目标白班小夜大夜患肢肿胀症状缓解口是 口否口是 口否口是 口否护理指导白班小夜大夜饮食指导：规律普食是 否是 否是 否适当下床、功能锻炼：初次下床前，下肢下垂5分钟后休息5分钟，持续3-5次协助完成自行完成协助完成自行完成协助完成自行完成防止跌倒：初次下床护士陪伴是 否是 否是 否不适症状能及早告知医护人员部分描述完全描述部分

50、描述完全描述部分描述完全描述保持敷料清洁、绷带固定良好是 否是 否是 否护士签名变异： 有 无原因：护士签名：其他护理记录：护士签名：济宁医学院附属医院大隐静脉曲张行手术治疗临床路径（护理篇）患者姓名_ 性别_年龄_住院号_ 住院日第七天（术后第4天） 年 月 日 护 理 记 录护理处置白班小夜大夜生命体征测量，bid是 否是 否是 否检查敷料部位是否有渗液 观察下肢弹力绷带固定情况观察患肢末梢循环：皮温、足背动脉口良 口差口良 口差口良 口差观察患肢肿胀口无 口轻口中 口重口无 口轻口中 口重口无 口轻口中 口重患者问题预期目标白班小夜大夜患肢肿胀症状缓解口是 口否口是 口否口是 口否护理指

51、导白班小夜大夜饮食指导：规律普食是 否是 否是 否适当下床、功能锻炼：初次下床前，下肢下垂5分钟后休息5分钟，持续3-5次协助完成自行完成协助完成自行完成协助完成自行完成防止跌倒：初次下床护士陪伴是 否是 否是 否不适症状能及早告知医护人员部分描述完全描述部分描述完全描述部分描述完全描述保持敷料清洁、绷带固定良好是 否是 否是 否护士签名变异： 有 无原因：护士签名：其他护理记录：护士签名：济宁医学院附属医院大隐静脉曲张行手术治疗临床路径（护理篇） 住院日第八天（术后第5天） 年 月 日 护 理 记 录护理处置白班小夜大夜生命体征测量，bid是 否是 否是 否检查敷料部位是否有渗液 观察下肢弹

52、力绷带固定情况观察患肢末梢循环：皮温、足背动脉口良 口差口良 口差口良 口差观察患肢肿胀口无 口轻口中 口重口无 口轻口中 口重口无 口轻口中 口重患者问题预期目标白班小夜大夜患肢肿胀症状缓解口是 口否口是 口否口是 口否护理指导白班小夜大夜饮食指导：规律普食是 否是 否是 否适当下床、功能锻炼：初次下床前，下肢下垂5分钟后休息5分钟，持续3-5次协助完成自行完成协助完成自行完成协助完成自行完成防止跌倒：初次下床护士陪伴是 否是 否是 否不适症状能及早告知医护人员部分描述完全描述部分描述完全描述部分描述完全描述保持敷料清洁、绷带固定良好是 否是 否是 否护士签名变异： 有 无原因：护士签名：其

53、他护理记录：护士签名：患者姓名_ 性别_年龄_住院号_济宁医学院附属医院大隐静脉曲张行手术治疗临床路径（护理篇）患者姓名_ 性别_年龄_住院号_ 住院日第九天（术后第6天） 年 月 日 护 理 记 录护理处置白班小夜大夜生命体征测量，bid是 否是 否是 否检查敷料部位是否有渗液 观察下肢弹力绷带固定情况观察患肢末梢循环：皮温、足背动脉口良 口差口良 口差口良 口差观察患肢肿胀口无 口轻口中 口重口无 口轻口中 口重口无 口轻口中 口重患者问题预期目标白班小夜大夜患肢肿胀症状缓解口是 口否口是 口否口是 口否护理指导白班小夜大夜饮食指导：规律普食是 否是 否是 否适当下床、功能锻炼：初次下床前

54、，下肢下垂5分钟后休息5分钟，持续3-5次协助完成自行完成协助完成自行完成协助完成自行完成防止跌倒：初次下床护士陪伴是 否是 否是 否不适症状能及早告知医护人员部分描述完全描述部分描述完全描述部分描述完全描述保持敷料清洁、绷带固定良好是 否是 否是 否护士签名变异： 有 无原因：护士签名：其他护理记录：护士签名：济宁医学院附属医院大隐静脉曲张行手术治疗临床路径（护理篇）患者姓名 性别 年龄 住院号 住院日第十天 （术后7天） 年 月 日出院护理记录出院评估 执行时间 签名 测量生命体征：BT： C PR： 次/分 RR： 次/分 BP： mmHg精神状态：口好 口一般 口差刀口愈合： 口良好

55、口红肿 口渗液患肢肿胀：口无 口轻度患肢活动能力： 口自主 口需协助 护理指导 执行护士签名出院时间： 年 月 日 上午 下午 出院带药、服药指导：迈之灵150mg每日两次口服告知术后1周小腿伤口换药、拆线告知1月内肝胆外科门诊复查适当下床活动，避免劳累、重体力劳动弹力袜的正确穿戴完成出院小结及护理手册出院小结及科室联系卡交给患者变异： 有 无原因：护士签名：其他护理记录：护士签名：济宁医学院附属医院大隐静脉曲张手术（病友篇）姓名 性别 年龄 住院号入院当天年 月 日手术前1天年 月 日手术当天 年 月 日术后第一天年 月 日术后第二五天年 月 日术后第六天（出院日）年 月 日手术前手术后监测

56、体温、脉搏、呼吸、血压1次/天体温、脉搏、呼吸、血压1次/天体温、脉搏、呼吸、血压术晨1次体温、脉搏、呼吸、血压返室后1次，必要时心电监护、吸氧体温、脉搏、呼吸、血压1次/天检查及治疗1、询问病史、检查心电图、胸片2、核对身份3、签署医患同意书、授权委托书1下肢和/或下腔静脉彩超2、签署手术、麻醉、自费同意书3、医生说明手术相关事项4、麻醉科医生访视病人换手术衣裤，注射术前针，等待手术室人员来接送静滴抗生素、丹参注射液、肌注镇痛剂静滴抗生素、丹参注射液、必要时给予肌注镇痛剂，腹股沟区刀口换药静滴丹参注射液，口服阿司匹林肠溶片下肢刀口换药，告诉门诊换药及拆线时间活动正常活动1正常活动2沐浴，尤其

57、是清洁下肢，3练习卧床踝膝关节主动运动1、卧床休息2、练习渐进式下肢关节活动（趾、踝、膝、髋关节）术后24小时可适度下床活动正常活动正常活动饮食低脂饮食夜间12点以后禁饮食夜间12点（或根据护士安排时间）以后禁食水禁饮食6小时后低脂饮食低脂饮食低脂饮食低脂饮食排泄正常大小便正常大小便入手术前请解大小便正常大小便正常大小便正常大小便正常大小便护理指导及配合事宜介绍病房环境、指导饮食及禁食时间修剪指甲、去除指甲油，刮去下肢毛发，护士会说明手术前后注意事项取下所有饰品、金属物、活动假牙、眼睛或隐形眼镜交给家属保管指导饮食、下床活动指导下床运动，调整弹力绷带松紧度出院小结、诊断证明、指导刀口护理方法，

58、刀口拆线前请用擦澡方式清洁身体，回家后如有以下情况及时就诊：下肢肿痛、发热、行走困难请留下您 宝贵的建议:年 月 日下肢静脉曲张临床路径表单（卫生部）适用对象：第一诊断为下肢静脉曲张（ICD-10：I83）行手术治疗（ICD-9-CM-3：38.59）患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日：7-10天时间住院第1天住院第2-3天主要诊疗工作询问病史、体格检查病历书写开具化验和检查单上级医师查房及术前评估初步确定手术日期上级医师查房完成术前准备及评估完成术前小结、上级医师查房记录等书写根据体检以及辅助检查结果讨论制订手术方案必要

59、的相关科室会诊签署手术同意书、自费用品同意书、输血同意书等文件向患者及家属交代围手术期注意事项重 点 医 嘱长期医嘱：外科疾病护理常规二级护理饮食临时医嘱：血常规、尿常规、大便常规肝肾功能、电解质、凝血功能、感染性疾病筛查胸片、心电图、下肢血管彩超，必要时下肢静脉造影、超声心动图、肺功能检查长期医嘱：患者既往基础用药临时医嘱：必要的会诊意见及处理明日准备于硬膜外麻醉、硬膜外蛛网膜下腔联合阻滞麻醉下行大隐静脉/小隐静脉高位结扎、抽剥或腔内激光烧灼术小腿曲张静脉切除/环缝/刨吸/电凝/激光闭锁治疗术前禁食水备皮术前用药（鲁米那，阿托品）预防用药抗菌药物一次性导尿包（必要时）主要护理工作介绍病房环境

60、及设施告知手术相关注意事项告知医院规章制度入院护理评估宣传教育及心理护理执行术前医嘱心理护理病情变异记录无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.护士签名医师签名时间住院第3-5天（手术日）住院第4-6天（术后第1天）主要诊疗工作手术完成手术记录书写术后病程记录书写上级医师查房向患者及家属交代术后注意事项上级医师查房术后病程记录书写查看患肢情况及伤口观察生命体征变化重 点 医 嘱长期医嘱:今日在硬膜外麻醉/腰硬联合麻醉下行大隐静脉/小隐静脉高位结扎、抽剥或腔内激光烧灼术小腿曲张静脉切除/环缝/刨吸/电凝/激光闭锁治疗下肢静脉曲张术后护理常规一级护理6小时后普食抬高患肢30度口服肠溶阿司匹林观