《中医儿科学》课件三、胎黄

1、第三节胎 黄概 述 一、定义 胎黄以婴儿出生后皮肤面目出现黄疸为特征，因与胎禀因素有关，故称“胎黄”或“胎疸”。 二、讨论范围 新生儿黄疸。包括了新生儿生理性黄疸和血清胆红素增高的一系列疾病，如溶血性黄疸、胆道畸形、胆汁瘀阻、肝细胞性黄疸等。 新生儿黄疸分为生理性与病理性两大类。 生理性黄疸大多在生后天出现，57天达高峰，714天消退，早产儿持续时间较长，除有轻微食欲不振外，一般无其他临床症状。 若生后24小时内即出现黄疸，3周后仍不消退，甚或持续加深，或消退后复现，均为病理性黄疸。足月儿血清总胆红素超过205.2molL（12mgdl），早产儿超过256.5molL（15mgdl）称为高胆红

2、素血症，为病理性黄疸。 足月儿间接胆红素超过307.8molL（18mgdl）可引起胆红素脑病（核黄疸），损害中枢神经系统，遗留后遗症。 三、预后 与原发病有关。胆道畸形若不及时手术，则可很快死亡；重度溶血性贫血可致核黄疸；其他原因的黄疸经积极治疗，预后较好。病因病机 1.病因：感受湿热，寒湿阻滞，瘀积发黄。 2.病位：主要在肝、胆，涉及到脾、胃。 3.主要病机：为脾胃湿热或寒湿内蕴，肝失疏泄，胆汁外溢而致发黄，日久则气滞血瘀，脉络瘀阻。 如孕母素体湿盛或内蕴湿热之毒，遗于胎儿，此即诸病源候论胎疸候所言：“小儿在胎，其母脏气有热，熏蒸于胎，致生下小儿体皆黄”；或因胎产之时，出生之后，婴儿感受湿

3、热邪毒。 如若小儿先天禀赋不足，脾阳虚弱，湿浊内生；或生后为湿邪所侵。另外，部分小儿禀赋不足，脉络阻滞，或湿热蕴结肝经日久，气血郁阻而发黄。如张氏医通黄疸说：“诸黄虽多湿热，然经脉久病，不无瘀血阻滞也。” 胎黄的病变脏腑在肝胆、脾胃。其发病机理主要为脾胃湿热或寒湿内蕴，肝失疏泄，胆汁外溢而致发黄，日久则气滞血瘀，脉络瘀阻。 热为阳邪，故湿热所致者黄色鲜明如橘皮。热毒炽盛，黄疸可迅速加深。寒为阴邪，寒湿所致者，黄色晦暗如烟熏，正如临证指南医案疸所言“阴黄之作，湿从寒水，脾阳不能化热，胆液为湿所阻，渍于脾，浸淫肌肉，溢于皮肤，色如熏黄。” 气滞血瘀所致者，因气机不畅，肝胆疏泄失常，络脉瘀积而致，故

4、黄色晦暗，伴肚腹胀满，右胁下结成痞块。 此外，尚有因先天缺陷，胆道不通，胆液不能疏泄，横溢肌肤而发黄。 若热毒炽盛，湿热化火，邪陷厥阴，则会出现神昏、抽搐之险象。若正气不支，气阳虚衰，可成虚脱危证。病因病机示意图临床诊断 一、诊断要点 1黄疸出现早（出生24小时内），发展快，黄色明显，也可消退后再次出现，或黄疸出现迟，持续不退，日渐加重。肝脾可见肿大，精神倦怠，不欲吮乳，大便或呈灰白色。 2血清胆红素、黄疸指数显著增高。 3尿胆红素阳性，尿胆原试验阳性或阴性。 4母子血型测定，可检测因ABO或Rh血型不合引起的溶血性黄疸。 5肝功能可正常。 6肝炎综合征应作肝炎相关抗原抗体系统检查。 二、鉴别

5、诊断 1生理性胎黄与病理性胎黄 2不同疾病所引起的病理性胎黄辨证论治 一、辨证要点 二、治疗原则 生理性黄疸不需治疗。 病理性黄疸 以利湿退黄为基本法则。 阳黄 清热利湿退黄 阴黄 温中化湿退黄 瘀黄 化瘀消积退黄 由于初生儿脾胃薄弱，故治疗过程中尚须顾护后天脾胃之气，不可过用苦寒之剂，以防苦寒败胃，克伐正气。 三、分证论治 (1)常证 1湿热郁蒸 证候面目皮肤发黄，色泽鲜明如橘，哭声响亮，不欲吮乳，口渴唇干，或有发热，大便秘结，小便深黄，舌质红，苔黄腻。 本证以面目皮肤发黄，色泽鲜明如橘，舌质红，苔黄腻为特征。 辨证 此为阳黄证，因湿热蕴阻脾胃，肝胆疏泄失常而为病。起病急，全身症状及舌象均表

6、现为湿热壅盛之象是其特点。新生儿溶血性黄疸、肝细胞性黄疸多表现为此证型。本证重症易发生变证之黄疸动风证和黄疸虚脱证。 治法清热利湿 。 主方茵陈蒿汤加味 。 常用药 茵陈、栀子、大黄清热利湿退黄； 佐以泽泻、车前子利水化湿； 黄芩、金钱草清热解毒。 加减 热重加虎杖、龙胆草清热泻火； 湿重加猪苓、茯苓、滑石渗湿利水； 呕吐加半夏、竹茹和中止呕； 腹胀加厚朴、枳实行气消痞。 2寒湿阻滞 证候面目皮肤发黄，色泽晦暗，持久不退，精神萎靡，四肢欠温，纳呆，大便溏薄色灰白，小便短少，舌质淡，苔白腻。 本证以面目皮肤发黄，色泽晦暗，大便溏薄色灰白，舌淡苔白腻为特征。 辨证 本证多由孕母体弱多病，气血素亏，

7、胎儿禀赋不足而致；或因湿热熏蒸日久不愈转化而成。往往起病缓，病程长，预后较差。临床表现为阴黄，虚寒之象明显。与湿热郁蒸证的鉴别可以从黄疸的色泽及全身寒热证象来区分。 治法温中化湿。 主方茵陈理中汤加减。 常用药 茵陈蒿利湿退黄； 干姜、白术、甘草温中燥湿； 党参益气健脾； 薏苡仁、茯苓健脾渗湿。 加减 寒盛加附片温阳； 肝脾肿大，络脉瘀阻加三棱、莪术活血化瘀； 食少纳呆加神曲、砂仁行气醒脾。 3气滞血瘀 证候面目皮肤发黄，颜色逐渐加深，晦暗无华，右胁下痞块质硬，肚腹膨胀，青筋显露，或见瘀斑、衄血，唇色暗红，舌见瘀点，苔黄。 本证以面目皮肤发黄，颜色逐渐加深，右胁下痞块质硬，舌见瘀点为特征。 辨

8、证 此证病程较长，逐渐加重，属于阴黄证。除皮肤黄疸色泽晦暗无华外，还具有有形瘀积的临床表现。 治法化瘀消积。 主方血府逐瘀汤加减。 常用药 柴胡、郁金、枳壳疏肝理气； 桃仁、当归、赤芍、丹参行气活血化瘀。 加减 大便干结加大黄通腑； 皮肤瘀斑、便血加丹皮、仙鹤草活血止血； 腹胀加木香、香橼皮理气； 胁下痞块质硬加穿山甲、水蛭活血化瘀。 （2）变证 1胎黄动风 证候黄疸迅速加重，嗜睡、神昏、抽搐，舌质红，苔黄腻。 本证以面目深黄，伴神昏、抽搐为特征。 辨证 此证往往在阳黄基础上发生。病情危重，来势急骤，极低出生体重儿容易发生此证。是由湿热炽盛，内陷厥阴，引动肝风所致。 治法平肝熄风，利湿退黄。

9、主方羚角钩藤汤加减。 常用药 羚羊角粉、钩藤、天麻平肝熄风； 茵陈、生大黄、车前子利湿退黄； 石决明、川牛膝、僵蚕、栀子、黄芩清热镇惊。 2胎黄虚脱 证候黄疸迅速加重，伴面色苍黄、浮肿、气促、神昏、四肢厥冷、胸腹欠温。舌淡苔白。 本证以黄疸迅速加重，伴面色苍黄、神昏、四肢厥冷为特征。 辨证 本证为黄疸危证，由于正气不支，气阳虚衰所致，关键在于阳气虚衰，而不是邪气亢盛。 治法大补元气，温阳固脱 。 主方参附汤合生脉散加减 。 常用药 人参大补元气； 附子、干姜温补脾肾； 五味子、麦冬敛阴； 茵陈、金钱草利胆退黄。 其他疗法 一、中药成药 1茵陈五苓丸：每次3g，煎水喂服，1日12次。用于湿热郁蒸

10、证。 2茵栀黄注射液：稀释后静脉滴注。用于湿热郁蒸证。 二、药物外治 1黄柏30g。煎水去渣，水温适宜时，让患儿浸浴，反复擦洗10分钟，1日12次。 2茵陈20g，栀子10g，大黄2g，生甘草3g。煎汤20ml，保留灌肠。每日或隔日1次。 三、推拿疗法 胆红素脑病后遗症见肢体瘫痪，肌肉萎缩者，可用推拿疗法，每日或隔日1次。方法：在瘫痪肢体上以滚法来回滚510分钟，按揉松弛关节35分钟，局部可用搓法搓热，并在相应的脊柱部位搓滚510分钟。 四、针灸疗法 胆红素脑病后遗症患儿可配合针刺疗法，1日1次，补法为主，捻转提插后不留针。3个月为1个疗程。取穴如下： 百会、风池、四神聪、通里。用于智力低下。

11、 哑门、廉泉、涌泉、神门。用于语言障碍。 肩髃、曲池、外关、合谷。用于上肢瘫痪。 环跳、足三里、解溪、昆仑。用于下肢瘫痪。 手三里、支正。用于肘关节拘急。 合谷透后溪。用于指关节屈伸不利。 大椎、间使、手三里、阳陵泉。用于手足抽动。 五、西医治疗 （1）病因治疗：生理性黄疸一般不需治疗，若黄疸较重，可静脉补充适量葡萄糖，蓝光照射，或给予肝酶诱导剂，如苯巴比妥、尼可刹米。病理性黄疸，应针对病因进行治疗。 感染性黄疸，选用有效抗菌素，如羟氨苄青霉素、头孢噻肟、头孢三嗪等。 肝细胞性黄疸，选用保肝利胆药，如肝泰乐、消胆胺。 溶血性黄疸：光照疗法，肝酶诱导剂，输血浆或白蛋白。严重时给予换血疗法。 胆道闭锁：手术治疗。 （2）其他治疗： 纠正酸中毒和补充葡萄糖，有利于胆红素运送和肝内结合。 直接胆红素增高，黄疸持续时间长者，给予补充脂溶性维生素A、D、E、K。 预防与调护 一、预防 1妊娠期注意饮食卫生，忌酒和辛热之品。不可滥用药物。如孕母有肝炎病史，或曾产育病理性黄疸婴儿者，产前宜测定血中抗体及其动态变化，并采取相应预防性服药措施。 2注意保护新生儿脐部、臀部和皮肤，避免损伤，防止感染。 二、