私募基金管理人登记高管人员信息调查表

1、私募基金管理人登记高管人员信息调查表私募基金管理人登记高管人员信息调查表郑重承诺：本人 （姓名）在机构 （名称）向中国证券投资基金业协 会申请私募基金管理人登记。本人现任或拟任该机构高级管理人员。高管具体职位/申请从事的高管类型：匚法定代表人匚执行董事O事匚董事长事匚监事会主席匚执行事务合伙人（委派代表）匚监伙人口总经理C0J总经理匚董事总经理匚监规/风控负责人口实际控制人口控股股东在本调查问卷中所填写的所有内容及提供的其他证明材料真实、准确、完整。本人知晓提供虚假或误导性材料是一种违规行为，并愿意承担全部的法律责任。承诺人（填报人）：年 月 日填表须知：1、填报人需亲自填写纸质版调查表；2、

2、请认真核实个人证件类型、证件号码等信息，请确保证件号码与基金从业资格考试保持致;3、请认真阅读以下表格内容，一旦签字，则表明完全认可信息表中填写的所有信息，并对 表中所有信息的真实性、有效性负责。高管人员信息表姓名*性别*曾用 名所任职务*聘用日期*出生日期*婚姻 状况*已婚口未婚丧偶口离口基金经理口高级管理人员口人力资源管理口产品开发口投资经理口基金会计（估值）营销策划信息技术口财务管理行政综从业岗位*口渠道管理客户经理口客户服务注册登记与清电子商务研究分析口交易与交易支持口监察稽核评级评咨询其他证件类型*身份证护照（适用外籍人士）台胞证 口军官证港澳地区来往内地通行证 士兵证 口文职证 警

3、官证 其他证件号码*政治面貌*党员 团员 民革九三学社口台盟 口群众民盟 口民建 民进口农工党口致最高学历*博士研究生 口硕士研究生口高中法定代表人*口是口否私募二*是否基金经理*工作部门*所任职务家庭邮编*家庭电话办公电话*移动电话*办公传真*电子邮箱*通过日期 成绩年月日年月日年月日年月日年月日年月日年月日年月日资格取得日期：年资格取得日期：年资格取得日期：年资格取得日期：年资格取得日期：年资格取得日期：年资格取得日期：年资格取得日期：年资格取得日期：年 TOC o 1-5 h z 出生地址*家庭地址*办公地址*办公地邮编 *通过从业考试基金从业取得方式 * 通过科目一 +资格认定资格认定

4、条件的其他方式资格 科目1、基金法律法规、职业道德与业务基金从业2、私募股权投资基金基础知识资格3、证券投资基金基础知识1、证券市场基础2、证券投资基金证券从业资格 3、证券交易4、证券发行与承销5、证券投资分析律师注册国际投资分析师CIIA注册金融分析师CFA国际金融理财师CFP其他资格 注册税务师注册会计师CPA风险控制师FRM国际特许注册会计师ACCA其他资格名称学习经历 *工作内容（请在第一行填写您最近的教育经历，以下按照由近及远的顺序依次填写含高中及以上教育经历 填写未结束的教育经历，工作经历与学习经历之间不得超过 3个月的时间问隔。）起止日期所在院校年月日至年月日年 月 日至年 月

5、 日年 月 日至年 月 日学历 专业毕业学历证状态 文伶口在读毕业 口结业 肄业 口在读 毕业 口结业 肄业 口在读 毕业 口结业 肄业工作经历*（请在第一行填写目前的工作单位，按照由近及远的顺序依次填写您参加工作之后完整的工作经历 所有全职、兼职、军队服役，也包括失业、脱产学习以及其它经历的情况。）月月工作部门行业类别岗位/职务公募基金证券 口银行 保险口私募基金其他金融机任职类型全职 兼职 口无实业企业口科研和教学机构政府部门口其他证明 人证明人移动电话起止日期年 月 日至 年 月 日工作单位工作部门岗位/职务行业 口公募基金证券 口银行 保险口私募基金口其他金融机类别 实业企业科研和教学

6、机构政府部门 口其他任职工作二类型全职口兼职无工作内容证明 人证明人移动电话月月工作部门岗位/职务行业 口公募基金证券 口银行 保险口私募基金其他金融机类别 实业企业科研和教学机构政府部门 口其他工作三任职类型全职口兼职无工作四工作五证明 人一至 止期 起日工作部门行业类别任职类型工作内容证明人移动电话月月岗位/职务公募基金证券 口银行实业企业口科研和教学机构全职 兼职 口无口保险政府部门证明人起止#1月日期至年月工作部门私募基金其他金融机口其他证明人移动电话日工作单位岗位/职务行业 口公募基金证券 口银行 保险口私募基金其他金融机类别 实业企业科研和教学机构政府部门 口其他任职类型全职口兼职

7、无证明人证明人移动电话12345678填 表 人 承 诺合法合规及诚信信息 *最近三年是否受到刑事处罚是否是否被市场禁入是否最近三年是否受证监会的行政处罚是否最近三年是否被证监会采取行政监管措施是否最近三年是否受到其他部门的行政处罚是否最近三年是否被基金业协会采取自律措施是否最近三年是否被其他自律组织采取自律措施是否最近三年是否涉及诉讼或仲裁是否请填表人手写左侧相关承本人在信息表中填写的所有内容及提供的其他证明材料真实、准确、完整；本人明白为取得私募基金管理人登记资格而提供虚假或误导性材料是一种违规行为；3、本人明白中国证券投资基金业协会可以根据有关规定，对作出虚假或误导性陈述的人给予纪律处分或移交中国证监会给予行政处罚；如信息表中的任何内容发生改变， 本人将按照规定程序在中国证券投资基金业协会进行更新；同意中国证券投资基金业协会根据本人提供的信息建立档案，并可向证券监管部门及已聘用本人的机构提供本人的有关信息。填表人（