腹部闭合性损伤患者发热的问题分析

1、腹部闭合性损伤患者发热的问题分析【关键词】 损伤患者腹部闭合性损伤是常见的外伤，损伤范围可能局限于腹壁的单纯腹壁损伤，也可能伴有不同程度的内脏损伤，也可能伴有不同程度的实质脏器的损伤。按暴力的大小和作用的方式，尚有其他部位的合并伤和腹内脏器的多处损伤。临床表现比较复杂，遇到发热时应如何解析，同样需要详细的病史，仔细的体检，实验室检查和必要的特殊检查。要从多方面考虑，综合分析，才能做出正确的诊断。临床上腹部闭合性损伤可能有3种情况：（1）伴有不同程度或严重的腹腔内脏损伤，这一类病人突出的临床征象主要为严重的内出血和弥漫性腹膜炎，一般均需急诊手术治疗。发热是常见的术后并发症或遗漏损伤及其他部位合并

2、伤的表现；（2）腹部损伤程度较轻，征象不典型，难以做出及时诊断，需观察病情演变，常为损伤组织、腹腔积血、血肿、局限性感染引起的发热；（3）伴有其他部位的合并伤，尤其是胸部、骨盆、尿路、直肠以及严重颅脑损伤等常伴有不同程度的发热。1 伴有腹腔内脏器损伤术后发热首先考虑术后并发症，腹部术后均有不同程度的发热，一般在38左右，34天逐渐下降恢复正常，但是术后早期体温过高或34天后不见下降，反继续上升，就有术后并发症致发热的可能，应该仔细检查切口，如有红肿、压痛明显则拆除12针缝线，用镊子分裂切口至皮下深部，观察分泌物性状，常可明确诊断，呼吸急促、心率加快、肺部叩诊和听诊方面的改变常提示肺部病变，应做

3、胸部X线检查，尿路感染常有膀胱刺激症状，外科营养支持特别是TPN输液导管系统或操作无菌不严格和长期置管常有导致静脉炎或全身感染的可能。1.1 腹腔感染 特别是外伤性消化道穿孔弥漫性腹膜炎者，吻合口漏，肠管壁局部缺血坏疽、坏死亦是腹腔感染原因之一，腹腔感染率较高，Prirer一组腹部创伤，每手术的70余例中腹腔感染占原手术率的58%，多为腹膜炎和腹腔脓肿，位于肠袢间或盆腔者体征和症状常较典型，易于发现，诊断不难。位于膈下间隙者，常为弛张型发热，白细胞增高，严重者可呈败血症症状，肋间皮肤水肿，一般在较晚期出现，在排除切口、肺部感染、肠袢间或盆腔脓肿发热时应考虑膈下间隙感染。应做胸腹部X线检查和B型

4、超声波探查，必要时做CT检查，发现膈下积液的阳性率更高。1.2 脾破裂、脾切除术后发热 认为“脾热”，但是在紧急手术中，常有损伤邻近血管的可能。胃壁结肠，特别是胰尾导致胰瘘、胃瘘、结肠瘘，均可引起弥漫性或局限性腹腔感染。其特征除发热外尚可有腹腔或膈下感染的表现。破裂术后发热、积血、胆汁和失活的肝组织以及严重的损伤后，机体抵抗力减弱，感染率较高。常为膈下脓肿和肝脓肿。1.3 腹腔遗漏损伤 腹部闭合性损伤的腹腔内脏器损伤，往往有多脏器或皮外损伤由于探查不细致而被遗漏，特别是腹膜后器官，如胰腺、十二指肠、输尿管、肾脏等。严重者腹腔手术后腹部或全身情况如休克等不全改善，甚至加重。轻微继发性感染，发热、

5、白细胞增高形成腹腔内或腹膜后脓肿，在相应部位有压痛或叩痛，伴有腰肌刺激征象。腹部X线摄片、B型超声波及CT很有帮助。2 腹部损伤在观察伤情演变中发热单纯腹部钝挫伤、腹膜后血肿、肠系膜血肿或肝、脾包膜下出血，发热一般不高，常在38左右或38以下，持续时间短，12周内恢复正常。如体温继续上升，白细胞增高，示有继发性感染。形成脓肿、十二指肠及其邻近引起的血肿同时伴有十二指肠梗阻的症状。胰腺损伤引起的血肿，往往伴有胰淀粉酶增高，少数病例可并发外伤性胰腺炎。消化道穿孔较少较小，内容物溢出较少或空腔脏器损伤，局部缺血性坏死穿孔常引起局限性感染，这些病例腹部体征不明显、不典型。我院有1例回肠远端段外伤性穿孔

6、，在观察过程中主要是发热，下腹部有深压痛，无腹膜刺激征象。剖腹探查证实，回肠小破裂孔形成脓肿。输尿管损伤机会较小而肾挫裂伤、尿液外渗引起肾周围脓肿。腹膜外膀胱破裂伴有耻骨骨折者更应考虑尿液外渗继发感染，引起盆腔蜂窝组织炎。这一类腹部闭合性损伤病例尽管无明显腹膜炎征象而发热者，要考虑为腹腔血肿、局限性腹膜炎和脓肿的可能。在诊断方面除体征外采用X线、B型超声波或CT检查很有价值。3 伴有合并伤者发热严重的腹部闭合性损伤常伴有其他部位的合并伤，胸部损伤常可并发肺部感染、胸腔积液、脊柱、骨盆骨折可发生腹膜后巨大血肿，尿路、直肠损伤可引起其周围感染，当腹部损伤妥善处理后，排除并发症的情况下，合并伤常为发热的主要原因，应首先考虑到，尤其肾脏、腹膜外膀胱、直