高通量血液透析的临床应用课件

1、1高通量血液透析的临床应用2高通量血液透析的临床应用前言高通量透析的特点高通量透析的临床研究高通量透析益处的可能机制北京多中心研究报告实施高通量透析的注意事项总结3前言常规血液透析一般均为低通量血液透析，由于无法清除一些中大分子毒素，随着透析时间的延长，许多远期并发症随之出现。高通量血液透析(high flux hemodialysis HFHD)是指采用高通量的透析器在容量控制的普通血液透析机上进行维持性血液透析。这种透析技术在临床上应用有哪些优势和存在问题，这就是我们今天要讨论的中心问题。4肾脏替代治疗年存活率(%)Kolff 发明人工肾Medawar 定义移植免疫学Borst 低蛋白饮食

2、腹膜透析急性肾衰竭的血液透析纯合子双胞胎肾移植尸体肾移植放射治疗Schloarb 小肠透析Scribner 外瘘Fraternal 双胞胎肾移植激素用以移植抗排异激素和硫唑嘌呤联合应用Home hemodialysisHL-A 配型内瘘抗淋巴细胞血清保护残余肾功能MLC testing口服吸附剂“可穿戴”透析生物工程透析特异性耐受抗原修复Schwartz 化学免疫抑制治疗进展很少1008060402001940194519501955196019651970197519804HFD5最早的人工肾2022年7月30日血液透析原理5J Pharmacol Exper Ther, Balt. 191

3、3-1914; V:275316.62022年7月30日血液透析原理6转鼓式人工肾Acta Med Scand. 1944; CXVII, Fasc. II:121134.72022年7月30日血液透析原理7平板式人工肾Science. 1948; 108:212213.8空心纤维性透析器NY State J Med. 1959; 59:41374149.9透析患者死亡率高Am J Kidney Dis. 1998; 32 (5 Suppl. 3):S11211910MHD的高死亡率的原因是多方面的透析治疗并不能使患者达到生理状态间断治疗不能替代肾脏的内分泌功能容量负荷的不充分清除透析相关的各

4、种合并症小分子清除的充分性几乎没有中大分子的清除11高通量血液透析的临床应用前言高通量透析的特点 高通量透析的临床研究高通量透析益处的可能机制北京多中心研究报告实施高通量透析的注意事项总结12尿毒症潴留的物质小分子溶质 ( 12 000 D) 瘦素(16 kD), 补体因子 D (24 kD)13Low-FluxUrea1Creatinine1Vitamin B120.65Inulin0.052-microglobulin0Albumin0High-FluxUrea1Creatinine1Vitamin B121Inulin12-microglobulin0.65 & 0.8Albumin 0

5、.001透析器 / 膜的筛系数14空心纤维型透析器的筛系数15透析器分类通量表示除水能力，与超滤系数Kuf有关低通量：Kuf 20 mL/h/mmHg通透性表示中分子物质的清除能力低通透性：2MG清除率 10mL/min效能表示尿素清除能力，与尿素KoA有关低效能：KoA 600 mL/min16高低通量透析膜的比较 高通量透析膜孔径大，平均2.9nm，最大3.5nm,2微球蛋白可以通过依靠弥散，对流结合清除溶质 低通量透析膜孔径小，平均2.5nm，2微球蛋白不能通过依靠弥散清除溶质相比之下，高通量透析属于一种高效的血液净化方法17透析分类举例低效低通量高效高通量超高通量超滤(kuf,ml/m

6、mHg/h)20尿素（Kd,ml/min) 200200 (KoA,ml/min)500600700700 (Kt/v)1.62微球蛋白(Kd,ml/min)20406060 (KoA,ml/min)3050100100白蛋白漏出克数/透析020mL/min/mmHg中分子物质清除率提高尿素清除率不减低透析器的膜材料首选生物相容性好的合成膜材料必须使用容量控制系统19高通量血液透析的临床应用前言高通量透析的特点高通量透析的临床研究高通量透析益处的可能机制北京多中心研究报告实施高通量透析的注意事项总结20高通量透析的临床研究高通量透析与透析相关淀粉样变血清2MG升高可增加死亡风

7、险HFD与死亡风险关系的观察性研究HFD与死亡风险关系的随机对照研究21方法日本东京的一个透析室的随访资料19681994的新病人819例，低通量透析1984年60%患者换高通量透析Kidney International, Vol. 52 (1997), pp. 1096 110122改HFD后透析前2MG显著下降Kidney International, Vol. 52 (1997), pp. 1096 110123HFD组腕管综合征危险降低50%Kidney International, Vol. 52 (1997), pp. 1096 110124HFD降低淀粉样变危险Group I：

8、低通量低生物相容性Group II：低通量高生物相容性Group III：高通量高生物相容性 Nephrol Dial Transplant. 2000. 15(6): 840-5.25高通量透析的临床研究高通量透析与透析相关淀粉样变血清2MG升高可增加死亡风险HFD与死亡风险关系的观察性研究HFD与死亡风险关系的随机对照研究26方法日本的一个透析室1999年10月份的514名患者测量基线2MG根据中位数把病人分为两组随访到2003年主要终点：死亡Nephrol Dial Transplant (2009) 24: 57157727较高组非心血管死亡危险增加5%2MG分界线32.3mg/L：N

9、ephrol Dial Transplant (2009) 24: 57157728透析前2MG是全因死亡危险因素死亡风险（RR）N = 1813p = 0.001J Am Soc Nephrol 17: 546555, 2006HEMO研究的再分析29透析前2MG是感染死亡危险因素Clin J Am Soc Nephrol 3: 6977, 2008HEMO研究的再分析30高通量透析的临床研究高通量透析与透析相关淀粉样变血清2MG升高可增加死亡风险HFD与死亡风险关系的观察性研究HFD与死亡风险关系的随机对照研究31HFD降低死亡风险39%Kidney International, Vol.

10、 52 (1997), pp. 1096 110132方法新加坡1991年到1996年新进入透析的患者715例分为低通量组和高通量组最多随访5年终点：死亡 Nephrol Dial Transplant. 2000. 15 Suppl 1: 36-4233HFD降低死亡率40% Nephrol Dial Transplant. 2000. 15 Suppl 1: 36-4234存在问题回顾性不是随机分组35方法1996年法国106个透析中心参加的营养横断面研究20个中心参加了营养与预后的随访研究11个中心的650例有透析器资料：HFD=46%随访两年终点：死亡Am J Kidney Dis 2

11、005;45:565-571.36HFD降低死亡风险38%Am J Kidney Dis 2005;45:565-571.37存在的问题虽然是前瞻性，但没有随机分组类似回顾性分析38高通量透析的临床研究高通量透析与透析相关淀粉样变血清2MG升高可增加死亡风险HFD与死亡风险关系的观察性研究HFD与死亡风险关系的随机对照研究39HFD与死亡风险关系的随机对照研究HEMO研究MPO研究40试验设计：定义通量定义HFD：2MG 20mL/minLFD：2MG 1.2排除存在可能影响结果的情况的患者近期准备肾移植恶性肿瘤，预期生命短严重心力衰竭、心绞痛、心肌梗塞大量蛋白尿J Am Soc Nephro

12、l. 2009. 20(3): 645-5450MPO：HFD(LFD)透析器定义高通量组（低通量组）高通量合成膜或改良的纤维素膜Kuf 20 mL/h/mmHg （ 500 ml/min （ 0.6 (=0)蒸汽或 ETO 消毒J Am Soc Nephrol. 2009. 20(3): 645-5451MPO：患者分组A=未开始B=违反方案C=提前终止D=Kt/V1.2J Am Soc Nephrol. 2009. 20(3): 645-5452HFD和LFD死亡危险无差别J Am Soc Nephrol. 2009. 20(3): 645-5453Alb40g/L者，HFD降低死亡风险3

13、7%J Am Soc Nephrol. 2009. 20(3): 645-5454糖尿病者，HFD降低死亡风险38%J Am Soc Nephrol. 2009. 20(3): 645-5455糖尿病合并Alb40g/L获益更多J Am Soc Nephrol. 2009. 20(3): 645-5456MPO的证据强度入选新患者，避免透析龄和历史的影响明确定义透析器，避免对结果的“稀释”不复用透析器不对体重和血清白蛋白做过多的限制随访时间较长计划最少观察3年，最长7.5年，实际平均3年对Alb“亚组”分析是事先设计好的但对DM亚组分析仍是Post HocBlood Purif. 2008.

14、26(1): 100-4.57BREAKING NEWSMPO Study Leads to Change of EBP Guidelines58MPO Study Leads to Change of Existing EBP Guideline: High-Flux Synthetic Membranes should be used for patients at high riskRecommended even in low-risk patients59高通量血液透析的临床应用前言高通量透析的特点高通量透析的临床研究高通量透析益处的可能机制北京多中心研究报告实施高通量透析的注意事项

15、总结60减轻炎症反应Int J Artif Organs 2002;25:1049-60EuCliD 1046 pts 治疗6个月61改善脂代谢Int J Artif Organs 2002;25:1049-60EuCliD 1046 pts 治疗6个月62改善贫血EuCliD 1046 pts 治疗6个月Int J Artif Organs 2002;25:1049-6063高通量血液透析的临床应用前言高通量透析的特点高通量透析的临床研究高通量透析益处的可能机制北京多中心研究报告实施高通量透析的注意事项总结64高通量透析研究报告北京大学第一医院，左力首都医科大学附属复兴医院，刘惠兰卫生部北京

16、医院，吴华中国人民解放军总医院第一附属医院，李冀军65准备工作66准备工作67纳入标准年龄18岁且80岁低通量维持性血液透析时间3个月每周透析3次或以上，每次至少4小时，spKt/V1.2永久性、稳定的血管通路，血流速200ml/min尿量400ml/d。68进入研究前采用低通量透析入选患者进入试验前低通量透析器所有透析器均为单次使用试验前均使用标准碳酸氢盐透析69高通量透析设置采用聚砜膜F60或FX60高通量透析器由原使用普通透析液改为使用超纯透析液每位试验者试验前后透析液流量、血流速、使用抗凝剂种类和剂量不变透析液流量500-800ml/ min血流速范围200300 ml/ min。70

17、检测指标患者共随访6个月收集患者试验前后的临床资料：试验前（0月）、3月与6月分别采集透析前血，进行血常规与生化检测分离血浆并冻存待测2M、高敏感C反应蛋白（hsCRP）与胱抑素C（Cystatin C）71实验室方法和统计方法实验室方法2M：均相竞争放射免疫分析CRP和Cystatin C：乳胶增强免疫散色比浊法统计学方法连续变量用均值标准差表示不同时间点之间的观测指标的比较采用重复测量的方差分析和配对t检验72入选患者的基线资料患者数（例） 136年龄（岁）57.415.2男性例数（比例）89（44.5%）透析龄（年）4.04.3糖尿病（%）7.5%spKT/V1.540.24血白蛋白（g

18、/L）41.50.24血红蛋白（g/L）106.30.24Cystatin C（mg/L）6.370.932M(mg/L)39.9219.14hsCRP（mg/L）11.2321.7773HFD改善收缩压和舒张压时间收缩压（mmHg）舒张压（mmHg）0148.315.984.210.53142.614.3 a79.111.8 b6141.914.7 a79.38.8 ba: 与0月比p0.001b: 与0月比p=0.041274进入HFD后2M和hsCRP显著下降治疗时间Cystatin C（mg/L）2M (mg/L)hsCRP（mg/L）0月6.370.9339.9219.1411.23

19、21.773月6.370.9127.3119.16 a8.3711.61 b6月6.500.7533.0310.96 a8.8211.66 ba: 与0月比p0.001b: 与0月比p=0.041275HFD对2M的影响76对全部入选者的白蛋白无影响100% Max 57.0099% 50.0095% 47.0090% 45.6075% Q3 43.9550% Median 41.4025% Q1 39.3010% 36.805% 34.501% 26.200% Min 20.20随访点Alb（g/L）N=136041.53.8340.95.1641.73.477升高Alb低于25%分位患者的

20、Alb100% Max 39.199% 39.195% 39.190% 39.175% Q3 38.650% Median 37.825% Q1 35.610% 30.75% 29.31% 28.00% Min 28.0随访点Alb（g/L）N=33036.43.1338.13.9639.93.978对全部入选者的Hb无影响 100% Max 148 99% 143 95% 134 90% 130 75% Q3 121 50% Median 113 25% Q1 98 10% 73 5% 70 1% 61 0% Min 56随访点Hb（g/L）N=1360106.220.53107.319.0

21、6110.220.679升高Hb低于110g/L患者的Hb100% Max 98 99% 98 95% 98 90% 97 75% Q3 88 50% Median 75 25% Q1 70 10% 67 5% 62 1% 61 0% Min 61随访点Hb（g/L）N=35078.311.13101.222.56107.722.480小结HFD对改善透析患者高血压可能有帮助HFD可有效降低透析患者血清2M和CRP水平对Hb110g/L者，HFD可改善贫血对Alb偏低者，HFD可升高Alb81比较HDF和HFHD对尿素、磷、2-MG清除效果 HDF HFHD P值尿素 17.573.49 14.834.32 0.042磷 795.95156.78 568.83234.57 0.0332-MG 384.83223.16 230.35134 0.036长期稳定的维持性血液透析患者12名，于2周内的同一天分别进行HDF和HFHD治疗。82结论单次HDF和HFHD治疗中，