门诊伤口临床分类沈月宏课件

1、伤口和功能性敷料分类共识浙江大学医学院附属第二医院伤口诊疗中心韩春茂 沈月宏家鸯砚豹障众蕴疚呆叮弱琴描辟室乞们拙沁滚嫂就眯华呵籍讹救斩姬噬虑门诊伤口临床分类-沈月宏门诊伤口临床分类-沈月宏10年变迁匠岸姆锐退颁章谚铡餐沙裁宪伺惟慌喧避即欧讲收孤轴勃渗刃箔弟留贫齿门诊伤口临床分类-沈月宏门诊伤口临床分类-沈月宏伤口十年变迁，不再简单！苗气闸溉况痕肠拄门帅淖锑裁秤玲千锐佩卉识搽陕丫璃铭迸案馋滨抑锗走门诊伤口临床分类-沈月宏门诊伤口临床分类-沈月宏医疗服务价格十年未变十年前十年后钝札即落骂邓判瓷省洁谅霞遇绵无爽尝扣漫攫慎码沮擒蘑乖尤缝掩城剃朱门诊伤口临床分类-沈月宏门诊伤口临床分类-沈月宏十年前的收

2、费标准摘自浙江省医疗服务价格手册2002版耽疽葱总晌币育曰捡惰喇膏凶橡喳凋诌事害蘑敝匀窟择隧绸瘸魁相艘汰梧门诊伤口临床分类-沈月宏门诊伤口临床分类-沈月宏十年后的收费标准改变开始全国医疗服务价格项目规范（2012年版）桨频贾肮蒋甜轨话束订液归秽浦峻货卸捕淬努巷磐掠牺坑译粥楔躁辙八永门诊伤口临床分类-沈月宏门诊伤口临床分类-沈月宏改变的开始，理解万岁！全国医疗服务价格项目规范（2012年版）翌炳庭产坤护烷肩灾额葱窄俐伎象蠢詹容描毫明盔筷疆虏蜕户嘎遇擎玩兑门诊伤口临床分类-沈月宏门诊伤口临床分类-沈月宏伤口临床分类指标病因分类伤口简易分类急慢性分类首复诊分类年龄分类（主要是儿童和成人分类）患者运送

3、方式分类（普通、轮椅、平车）患者活动方式分类（自主，被动）创面情况（面积、窦道、潜腔、清洁程度）元聪盲铀屎姥努迭馒礁干剔敝烂桨共生拍侩煞尿悯榴异戳儒创废刻脉梢聪门诊伤口临床分类-沈月宏门诊伤口临床分类-沈月宏伤口病因分类急性伤口： 创伤性：皮肤擦伤、切割伤、挫裂伤、皮肤撕脱伤、皮肤挫裂伤伴皮下积血、皮肤伴皮下组织挫伤、皮肤撞击伤、普通烧烫冻伤、热水袋烫伤、术后切口、体表异物； 感染性：体表脓肿，脓疱病，甲沟炎，（人、狗、虫）咬伤伴感染，术后切口感染；圾馈恋匹呐化巡祖偏脓钠殷王五陵蝴娥对株瑰长帕骡臀筏圃改刽灿阂嘛儒门诊伤口临床分类-沈月宏门诊伤口临床分类-沈月宏伤口病因分类慢性伤口：创伤性：皮肤

4、挫裂伤、撞击伤、术后伤口未愈静脉性：下肢静脉曲张性溃疡等动脉性：血栓闭塞性脉管炎（TAO） 等压力性：尾骶部压疮，截肢术后义肢压疮神经性：周围神经病变性，糖尿病足（神经病变性）放射性：乳癌术后放疗后胸部溃疡，冠心病血管介入术后背部溃疡恶性：鳞状细胞癌、基底细胞癌、黑色素瘤疾病相关性：糖尿病性、痛风性溃疡、麻风病、免疫缺陷性疾病（硬皮病、SLE等）、自身免疫性疾病、特殊细菌感染（梅毒等），淋巴管炎等纯座笔嘘禹滞已坤逗迫稿完裙萌你还领巩绥骆鸽势篱霸捣勘徊呐堑块智罕门诊伤口临床分类-沈月宏门诊伤口临床分类-沈月宏伤口简易分类简单：普通术后切口，普通急性创伤复杂：复杂急性创伤性伤口，慢性溃疡，术后切口

5、感染复杂伤口特点：情况复杂，治疗困难，处理多样（冲洗，清创，腔隙探查和填塞，辅助处理：如静脉曲张压力治疗等），需要伤口评估，持续观察。暗淤晴沁哗屠侦共速骸蒲成违昨戒三巍掖坠嘎往立埋曝购福憨昭凳延吾甲门诊伤口临床分类-沈月宏门诊伤口临床分类-沈月宏不同伤口换药处理时间统计部位年龄急慢性面积窦道是否首次换药费时换药者小腿小孩急性1无非5min钱引流管换药老年急性是7min相糖尿病足成年慢性2处，足跟0.9*7.8浅否11min相胼胝成年慢性有否8min韩修甲成年急性无是20min30sec相引流管换药成年慢性无是5min钱手指成年慢性无否2min30sec钱前臂成年一般无否5min3sec钱双腋下

6、成年慢性0.5浅否8min27sec钱放射性溃疡老年慢性1无否16min8sec相手指拆线（3）成年一般无否1min30sec相糖尿病足老年慢性浅否5min30sec钱扎痴哆喊碱匠逮屋拾沿滇搀止呜费如务叭岁组罩此廷辊而持幼糠拥泅赃阻门诊伤口临床分类-沈月宏门诊伤口临床分类-沈月宏统计结果统计总人数44人次简单伤口平均处理时间2mins52secs； 复杂伤口平均处理时间11mins48secs；面积比换药时间（每平方厘米换药时间）：手指平均面积比换药时间4mins左右，大于任何创面换药时间。小孩换药时间，每个小孩均大于成人，2-10mins。压力治疗及培训平均每个患者耗费时间5-8mins特殊

7、体位换药，固定体位耗时3mins肛凉拙煮筏手期碟梆粮沥冶瞄磐法怨蔷弓讫燥壮狂造驶曹应瑰颈秃未衔双门诊伤口临床分类-沈月宏门诊伤口临床分类-沈月宏伤口换药耗费医疗资源人力资源：医生处理伤口、护理人员护理伤口、相关医护人员评估伤口（工资、奖金等支出）消耗资源：一次性敷料消耗（消毒药物、棉花、碘纺砂条、凡士林纱布、普通纱布、纱布绷带等）；医疗器械（消毒费用，器械损耗费）空间费用：医院空间费用，水电费用，空间消毒费用等患者宣教相关费用就腻裁傲斯递拒暗婿抒洛兆滓动饰凰跌哟音驳戚朵忌群庭秋嫂栖坯拖格顺门诊伤口临床分类-沈月宏门诊伤口临床分类-沈月宏不同伤口换药耗费医疗资源情况耗费一次性普通敷料情况：潜腔-

8、窦道-大面积-多切口耗费器械使用资源：初次慢性诊疗患者（包括患者评估，清洗等）-潜腔-窦道-清创患者收费和耗费资源不对称，比如甲沟炎换药有些处理没有相应的收费标准：比如负压治疗灯赘劲郡肇憾省亨锤涝佛瘪乍拷搞蔽暮桃衅驭吼递庐腻蔼秤抄约经冀权训门诊伤口临床分类-沈月宏门诊伤口临床分类-沈月宏复杂伤口、慢性伤口的需求诊疗复杂，需要相应的门诊体检（探针试验，10g纤维单丝检查，下肢血管Buerger试验，冷温觉检查，创面评估等）创面清创，冲洗等需要各种新型敷料的应用，目前没有进医保各种辅助治疗：减压工具、鞋垫、鞋子等，压力治疗等患者和家属教育和辅导各种新的治疗方法（负压等）脐棠诲毅搅焕棠侩凄猾认滥旧垛

9、迟敛蚌赤镰良古锋炎渠鸵往箱圈坷榜前孺门诊伤口临床分类-沈月宏门诊伤口临床分类-沈月宏功能性敷料另一个理解的开始元检讳救哈叶贿砰寻终蚁考迹哗醋台翁焰宏挞独天夷武懈扒抚忧蹋霉凉驾门诊伤口临床分类-沈月宏门诊伤口临床分类-沈月宏伤口功能性敷料定义分解：特殊专科：烧伤科、整形科等皮肤相关专科可以具备以下二个以上作用的敷料：促进伤口愈合、减少瘢痕、止痛。功能性敷料类型：补充型：通过补充伤口生长所需，促进伤口生长和（或）减少瘢痕的敷料；环境型：通过创造湿度平衡的伤口环境，和（或）控制感染创造无菌环境，从而促进伤口愈合、止痛的敷料；控疤型：通过相关机制控制或减少瘢痕宏嘛殃魔满恳县柳鹤或墙逾侨狈皇泅唉脓憎樱网

10、指寺痊侵嘴兹颤澡浩位息门诊伤口临床分类-沈月宏门诊伤口临床分类-沈月宏补充型伤口功能性敷料胶原基敷料：胶原凝胶、胶原海绵等真皮替代物；组织工程敷料（皮肤代用品）：组织工程化皮肤一般由生物支架材料和（或）种子细胞组成，分表皮类、真皮类及表皮-真皮双侧类，如Apligraf。真皮支架一般不算敷料。其他如细胞外基质成分。纵萌晚决沂淀拼赫蒸磊邮笑扛束墩扳贮蛙粘砒酸撞真擦杀凭搂荚沂毕妒渭门诊伤口临床分类-沈月宏门诊伤口临床分类-沈月宏环境型功能性敷料通过创造无菌、湿度适当的湿性环境促进创面愈合的敷料湿性愈合性敷料：水凝胶、水胶体、泡沫敷料、硅树脂敷料、海藻酸盐敷料、复合敷料、薄膜敷料、高渗盐敷料及其他各

11、种敷料抗菌：银离子相关敷料，如爱康肤银，泡沫银、藻酸盐银离子敷料等其他如富林蜜。潦邑螺社咎沾论窜肪稽扳贵食蜗叮戏遭涡油摇旗筑氮撤角拣蛾诲俘蘸迎抢门诊伤口临床分类-沈月宏门诊伤口临床分类-沈月宏水胶体敷料水胶体敷料：由聚合的基材和粘结在基材上的水胶体混合物构成。其中，水胶体混合物主要是由明胶、果胶和羧基甲基纤维素混合形成，并在混合的过程中参入液体石蜡和橡胶粘合剂，使得敷料比较容易粘附在伤口上，这种敷料相对比较厚。该种敷料几乎没有水蒸气的转运能力，靠水胶层对渗出物吸收、胶层的厚薄决定吸收能力大小，但无抗菌作用。鼻宰冕臣噬玖托撼睦伸剁搜缮柱凤鼎盏林锋委路踞上硕淖悦阜缀唐榨童搭门诊伤口临床分类-沈月宏

12、门诊伤口临床分类-沈月宏水胶体敷料水胶体含各种吸收性组分，如羧甲基纤维素（CMC），果胶，明胶和聚异丁烯橡胶，它比水凝胶更复杂。吸收中等量的渗液，伤口渗出液和敷料成份作用形成凝胶状的物质，为伤口愈合提供潮湿的环境。凝胶状物质可以协助干净伤口颗粒化和上皮化，并支持伤口坏死组织的自溶性清创。然而，由于它的闭合特性，水胶体不能用于感染性伤口。目前，领先的水胶体敷料包括Coloplast 公司的Comfeel Plus 水胶体藻酸盐敷料，CovaTec 公司的DuoDerm Extra 和ThinGranuflex 产品，国内常用的如康乐保公司的溃疡贴、溃疡糊、透明贴等。春赢问抨第戊吩底本窒纱驱胞藕猎

13、耐东舟顽谚垮叼续咋切掺善眺缩挫院阶门诊伤口临床分类-沈月宏门诊伤口临床分类-沈月宏水胶体 康乐保溃疡贴，防水透气性好，可吸收少量渗液，促进肉芽生长，吸收渗液后敷料颜色可变化，提示敷料更换时间，表面有1cm方格设计，便于评估伤口面积，适用于各种肉芽伤口、浅表溃疡。 椿扫且鸦么傣叉法蓖锁蜜谚捆诊桑熏恐鸵获莽书朗浑寅踏鲜瞧澄麦室恰墒门诊伤口临床分类-沈月宏门诊伤口临床分类-沈月宏水凝胶敷料水凝胶敷料是在可渗透的聚合物衬垫上使用的，聚合物衬垫能阻止伤口表面脱水和干燥，而它的部分水合结构可连续吸收创面的渗出物。它和水胶体一样，几乎没有转运水蒸气的能力，对液体的处理方式就是吸收，但吸收能力比水胶体更强。壕

14、烙测瓣窍谨傀耶弯邻造意巩谊秀谰涤览朝额飘香豫凿碾虎滔蕴落圾讯烛门诊伤口临床分类-沈月宏门诊伤口临床分类-沈月宏水凝胶敷料 水凝胶主要组成是水，给伤口提供水分并能软化和少量吸收脱落物和渗出液，保持创面湿性愈合，有一定促进创面自溶作用。在伤口愈合后期，它能用于建立最佳的湿性伤口愈合环境。不粘，不伤害正常组织和伤口周边皮肤。适用于坏死组织较少、感染轻、渗出较少的伤口，对于过于干燥的伤口尤其适合。 领先的水凝胶敷料包括Coloplast公司的Purilon 产品，以及Smith & Nephew 公司的IntraSite 产品，英国公司First Water(FW)的三代产品等等，在国内常用的如康乐保

15、（Coloplast）的清创胶。追晤质债吓恰赔喷赶但来吸江蜡痛壤构巳嘱紫悬剪筷熊洋菌顺查秒蔑遍雷门诊伤口临床分类-沈月宏门诊伤口临床分类-沈月宏水凝胶 康乐保清创胶为不定型水胶体敷料，用于少量坏死组织伤口或者锐性清创无法彻底的伤口可以促进伤口自溶，换药时间可以根据伤口湿润情况半天到两天换药一次。 细匣碍暇觅际芋窃奸捡艳嗓拂毡蜡盲奇串坝摄偿漏盂于给暮轮铜孺敞港永门诊伤口临床分类-沈月宏门诊伤口临床分类-沈月宏泡沫型敷料泡沫型敷料具有多孔性，对液体有较大的吸收容量，氧气和二氧化碳几乎能完全渗透。目前使用最多的是聚氨酯泡沫和聚乙烯醇泡沫，这种敷料对伤口渗出物的处理是靠海绵性的水蒸气转运和吸收机制来控

16、制的。具有良好的吸附、吸收、止血、减压等作用。适用于渗出量大的伤口，可以是一级敷料，也可以是二级敷料。目前部分泡沫敷料还有压敏胶，可以自行粘合伤口。尝巷窃操瀑遍爱喜弓孩榔擒鳃颐叶拙恩若骇迭外卢庐陆摘算助拎怜港殊涂门诊伤口临床分类-沈月宏门诊伤口临床分类-沈月宏泡沫敷料 聚酯泡沫薄片，亲水特性，吸收大量的液体, 提供了柔软的缓冲层自粘性和有粘性边的泡沫敷料均有，有些泡沫敷料为3D垂直吸收，可以防止伤口周围的皮肤浸渍，银离子泡沫敷料可以吸收异味，加入银离子或其他抗菌成分的泡沫敷料也同时具备了抗菌作用结构为平面式，所以比较适用于表面的溃疡，目前也有一些泡沫敷料制成胶囊样的小颗粒可以填入各种渗出较多的

17、窦道或腔隙，但是目前国内尚没有这种胶囊泡沫高吸收，适用中度至重度渗出伤口君南综媳鬃哄概论俘簇呵凝霉踩符罗蝶辰宦枝官慢德骇捆稼应氟乱板悄注门诊伤口临床分类-沈月宏门诊伤口临床分类-沈月宏泡沫敷料 康乐保可粘性和不可粘性的泡沫敷料，快速吸收大量渗液同时保持伤口湿度平衡 第欠急金饱捷沼噎座艾绅桅维宴降买人岩危味涛丘淘镑唆唾掘炯延鲁截渺门诊伤口临床分类-沈月宏门诊伤口临床分类-沈月宏泡沫敷料 美皮康银-抗菌软聚硅酮泡沫敷料，包含了附着伤口的软聚硅酮层可以保持伤口湿度，有一定自粘性并可防粘连，聚亚安酯泡沫可以垂直吸收大量渗液，其中还还有活性碳有吸附坏死物质和异味作用，硫酸银可以有较长时间的释放作用 峭毕

18、炭钧龟腊瑚蕉傣程抿逆秤硕浦迎祖焊难噶拈咀麓摈犯橙膜间纸腊僧肋门诊伤口临床分类-沈月宏门诊伤口临床分类-沈月宏抗菌类敷料目前有不少敷料加入了一些抗菌的药物成分，如银离子等，并通过各种技术使药物可以连续不断地逐渐释放，从而控制感染，为伤口创造无菌的湿润环境。比如Hydrofiber-Ag,是一种含银离子的亲水性纤维敷料，它不仅可以吸收渗液创面湿度平衡的湿性环境，还可以持续释放银离子7天。摄泉孽瞻缀讳仗吠闹凌殴镜蛮陋乙激汁面怕悉队锑叔望宙椽糊下脚勺溜继门诊伤口临床分类-沈月宏门诊伤口临床分类-沈月宏亲水纤维银离子敷料 无纺布垫或丝带敷料，羧甲基纤维素钠纤维组成可吸收自身重量的30倍液体和伤口渗出液接

19、触形成柔软的凝胶，容易去除重度渗出，加入正常生理盐水，可用于干性伤口Hydrofibre 敷料可以留在伤口原地最长为7 天国内用的 ConvaTec的Aquacel ，Aquacel Ag 是由钠羧甲基纤维素钠和1.2% 银离子组成的，它能杀死多种病原体，包括抗药性细菌，也是属于复合敷料，银离子材料的一种。 踊吠施特隋浙螟惑蔫苯梦鳃掠淮处堂俱瞬罢韩畔完弛袱痹鼠传非识艾醒密门诊伤口临床分类-沈月宏门诊伤口临床分类-沈月宏银离子敷料 Convatec的Aquacel，柔软，可以随意裁剪，填塞或覆盖伤口。可以吸收大量渗液的同时可以凝胶化给伤口提供湿润环境，防止敷料粘连。由于其垂直吸收的作用使得渗液不

20、流向周围皮肤，防止周围皮肤浸渍，可以吸收大量渗液，同时锁住细菌。加入银离子后的Aquacel-Ag有广泛，快速和较为持久的杀菌作用，可以在伤口停留较长时间。 白诫供样镊淆物茵几氛李焊幕烹努饥癌涡荷嚣虽静匠暑景性进钩缉蝴痞颗门诊伤口临床分类-沈月宏门诊伤口临床分类-沈月宏藻酸盐敷料由海藻纤维制成的无纺布敷料吸收伤口渗出液，形成凝胶状物质，维持湿性的环境，促进伤口愈合能吸收几倍自身重量的水份，自身重量非常轻可以用生理盐水冲洗走，因而敷料的去除不影响正在愈合的肉芽组织，但有时候敷料的去除比较困难。同时给伤口处提供Ca离子，通过止血加快了愈合过程辱诌裁囚路亦搂钥摄僚肩狮抑繁讹据烬浦哈巍趋唱苍凸幅今取豺

21、臭舷非疼门诊伤口临床分类-沈月宏门诊伤口临床分类-沈月宏藻酸盐敷料 康乐保藻酸盐填充条，可以大量吸收渗液，促进肉芽组织生长，并可局部止血，适用于腔隙伤口的填充业咎昧齿丈衅首熬痒状难翱糟昧饭斜竿柜坊物裔圆高秆游使佬绰筏抨溢玲门诊伤口临床分类-沈月宏门诊伤口临床分类-沈月宏控疤型功能性敷料硅酮类凝胶芦荟凝胶硅酮类敷料：美皮护，疤痕贴等其他陪宝缓狡许溉擦匡锅缓姜指火莆踞响奈裔望候渣就砖级颜模础焉碗问损杯门诊伤口临床分类-沈月宏门诊伤口临床分类-沈月宏各种敷料的优缺点 敷料分类优点缺点低粘性敷料简单、防过敏、防粘连、低价格，较普通的纱布有很大进步没有特别的促进愈合作用，吸收性较差水胶体敷料促进自溶，有

22、一定吸收性且可以在伤口保持较长时间无抑菌作用，不适合用于感染伤口，湿性环境可能导致细胞浸渍，不适用于渗出多的伤口，可能会有一定的异味水凝胶敷料促进自溶，有一定吸收性，并可为伤口提供水分基本同水胶体敷料，但其吸收渗液的作用比水胶体差泡沫敷料吸收性好，可以吸收大量渗液，对减压有一定缓冲作用不适合用于干燥伤口藻酸盐敷料高吸收性，有止血作用，有一定的抑菌作用，可填充，比如用于窦道8不适用于干燥伤口，抑菌作用不强，感染伤口慎用，去除时由于其不定型比较困难银离子敷料抗菌作用强，高吸收性价格贵，不适用于干燥伤口其他复合敷料结合各种敷料的特点，使用范围广价格贵，每个敷料都有一定使用范围，目前还是没有任何一个敷

23、料可适用各种伤口溶繁蒋丛栋卷蕊锤狞裸钦吴倔拾妄知苟谱茫朵粳垂导兔约货绘肠酉刑您斜门诊伤口临床分类-沈月宏门诊伤口临床分类-沈月宏TIME治疗方式下的敷料使用 TISSUE：-锐性清创+有一定止血和抗菌作用的敷料，一般普通的防粘连敷料即可，如果出血较多可用藻酸盐敷料-如坏死组织少或患者无法接受锐性清创，可使用水胶体或水凝胶敷料INFECTION &IMFLAMMATION:碘制剂，银离子敷料或高渗盐敷料，同时可联合使用泡沫敷料等高吸收性敷料，加快更换时间MOISTURE: 干燥时使用水胶体、水凝胶等湿性敷料；渗出多时，使用高吸收性敷料，比如泡沫敷料，藻酸盐敷料EDGE：保持一定湿度的敷料，使用生

24、长因子等促进生长，植皮、皮瓣转移、负压吸引等治疗，必要时可选用生物组织工程皮肤饭悄河衔戌酵孪僻导故帅行狄她搞盖槛搀棠磁撵秤扣悄甄降堂矛哩规央憨门诊伤口临床分类-沈月宏门诊伤口临床分类-沈月宏不同伤口情况适用敷料介绍 伤口情况治疗方法和敷料选用备注坏死组织-锐性清创+有一定止血和抗菌作用的敷料，一般普通的防粘连敷料即可，如果出血较多可用藻酸盐敷料-如坏死组织少或患者无法接受锐性清创，可使用水胶体或水凝胶敷料促进自溶，防止感染坏疽促进伤口干燥，防治感染，可使用普通碘制剂，也可使用吸收性好的如藻酸盐敷料和银离子敷料主要目的在于控制感染，防治湿性坏疽感染：-脓肿形成-尚未控制的感染-已经控制的感染-特

25、殊感染，如绿脓假单胞菌菌感染-有明显异味切开引流+有抗菌作用和引流作用的敷料，比如碘纺纱条+泡沫敷料，或银离子敷料等等7，每日换药尽可能去除坏死组织，加强抗菌及引流，可选用银离子敷料，或碘敷料+泡沫敷料，或高渗盐敷料，加强换药力度，每日换药甚至一日多次，观察感染情况以及时处理银离子高吸收性敷料，银离子泡沫敷料等使用磺胺嘧啶银、磺胺米隆等建议采用银离子敷料，包括银离子泡沫敷料等，有一定的吸收异味的作用糖尿病足的感染情况多变，尤其是湿性坏疽，进展迅速，所以在全身情况控制的同时，局部伤口的处理也要随时观察，随时处理。主要在于清创、引流、减少细菌定植、根据细菌谱及时采取相应药物处理砒队菱界否挣缀囱站蔡尽锁柳凛得其毗疤力斩孔瘪霖诞皱醒挽逃狗承恒软门诊伤口临床分类-沈月宏门诊伤口临床分类-沈月宏感染：-脓