第01章定稿坎贝尔骨科手术学9(手译稿) (11)(共11页)

1、PAGE PAGE 12上肢(shngzh)截肢术 腕部截肢(ji zh)术经腕骨(wng)截肢术腕关节离断术第二节 前臂截肢（肘下截肢）术前臂远端截肢术前臂近1/3截肢术第三节 肘关节离断术第四节 上臂截肢（肘关节以上）术髁上截肢术髁上近侧截肢术 肩部截肢术经肱骨外科颈截肢术肩关节离断术肩胛带离断术前方入路后方入路手的截肢在第71章讨论。对于手近侧的上肢截肢，应根据造成截肢的病情性质和准确的外科判断尽可能地保留长度。现代假肢制作技术及新型假肢部件的发展，已经改变了许多以前关于上肢截肢平面要求的陈旧概念。目前，几乎任何结构完好、愈合良好及有满意软组织衬垫的残肢均可以装配具备优良功能的假肢。毫无

2、疑问，手是上肢最重要的部分，随着截肢平面的提高，残肢及假肢的功能会逐渐减少。因此，上肢长度越短，假肢的选择机会就越少。肘关节以上高位截肢，肩关节离断及肩胛带离断，方便的自身动力假肢最好的也只是可用可不用的外形。在这些平面，任何有意义的功能都需要选择电动假肢。因为在日常生活中，多数动作均可以靠一侧肢体满意地完成，高位截肢后假肢的缺点可能会超过它的优点。甚至使用精细的外动力假肢时也是如此。采用硬性包扎，马上或及时应用临时性假肢对腕关节离断、前臂或肘上截肢的病人非常有价值。佩带这些临时性假肢后，立即训练可以促进(cjn)双手协调性的恢复、缓解失去肢体后的心理打击、降低假肢排斥率。第一节 腕部截肢(j

3、i zh)术对前臂截肢来说，只要(zhyo)有可能，应力争施行经腕骨截肢或腕关节离断术。因为假如下尺桡关节正常，前臂的旋前、旋后功能即可保留。尽管只有50%的旋前或旋后功能可以传递到假肢，但对病人而言，这些动作具有极其重要的价值，因此应尽一切努力保留下尺桡关节。经腕骨截肢术中，桡腕关节的屈伸功能也应保留，该功能也能被假肢利用。虽然经腕骨截肢后装配假肢比较困难，但有经验的假肢专家可以做到。现已有用于腕关节离断术后的优良假肢，薄的假腕部件很大程度消除了以往假手或假钩长于对侧正常手的缺点。而且，与前臂远端截肢相比，腕部截肢保留了长的力臂，使假肢更方便、有力。一、经腕骨截肢术手术方法： 作一个长掌侧皮

4、瓣和一个短背侧皮瓣，长度比例为2：1。皮瓣分离至计划截骨平面的近侧，显露下方的软组织。然后，向远端牵拉并切断屈指肌腱和伸指肌腱，任其回缩至前臂。找到屈腕肌腱和伸腕肌腱，从附着点游离，翻转至截骨平面近侧。找出正中神经、尺神经和桡神经的终末支，向远端牵拉，在截骨平面的近侧切断，使其回缩至残端上方。在预计截骨平面的近侧，钳夹、结扎并切断桡动脉和尺动脉。将其它软组织剥离至骨，用锯横断腕骨，锉平粗糙边缘，使其外形光滑平整。然后，在残留的腕骨上选择与正常肌腱附着点方向一致的位置，将屈腕肌腱和伸腕肌腱固定，以保留腕关节的主动活动。用不可吸收缝线间断缝合皮下组织和皮肤，放置橡皮片引流或塑料负压吸引管。二、腕关

5、节离断术手术方法： 作一个长掌侧和一个短背侧皮瓣（图12-1，A）。切口起自桡骨茎突远侧1.3cm，向远端延伸，越过手掌，再弧形转向近侧，止于尺骨茎突远侧1.3cm处。然后越过手背，将掌侧切口的两端相连，形成一个短的背侧皮瓣。有时为了避免截肢过高，也可设计非标准的皮瓣。将皮瓣、皮下组织和筋膜一起向桡腕关节近侧翻转。在关节的近侧，钳夹、结扎并切断尺动脉和桡动脉。然后，找出正中神经、尺神经和桡神经，轻轻向远端牵拉并切断，使其回缩至截骨平面的近端。然后在近侧切断所有肌腱，任其回缩至前臂。环形切断腕关节囊，完成关节离断（图12-1，B）。切除桡骨茎突和尺骨茎突，锉平残端，使其外形光滑平整。特别小心避免

6、损伤下尺桡关节和三角韧带，这样就保留了前臂的旋前、旋后活动，并避免了关节疼痛（图12-1，C），用不可吸收缝线间断缝合皮瓣覆盖截骨残端（图12-1，D），放置橡皮片引流或塑料管负压吸引。图12-1图12-1 腕关节离断术A皮肤(p f)切口；B掀开掌侧皮瓣，切开腕关节囊；C保留三角韧带及其下方的关节间隙(jin x)，切除桡骨尖和尺骨茎突；D完成(wn chng)截肢（重绘自Slocum DB：An atlas of amputations，St Louis，1949，Mosby.）第二节 前臂截肢（肘关节以下）术前臂截肢也同其它部位一样，应尽量保持肢体长度。不过，如果前臂血液循环有严重破坏，

7、因前臂远端的皮肤薄，皮下组织缺乏，前臂远端1/3截肢后不能象近端的截肢那样满意地愈合。而且，前臂远端的深部软组织基本是由血运相对较差的肌腱和筋膜构成的。在这些特殊情况下，前臂中远1/3处截肢更为可取。前臂近端1/3处截肢，即使保留肘下3.8-5.0cm的短残端，也优于经肘或肘上截肢。从功能上讲，保留病人自己的肘关节非常重要。应用先进的假肢装配技术，比如Mnster假肢或逐级铰链式双瓣假肢技术，经验丰富的假肢师也可为极短的肘下残端装配优良的假肢。一、前臂远端截肢术手术方法：从预计截骨平面的近端开始，作等长的前、后皮瓣（图12-2，A）。皮瓣的长度约等于截肢处前臂直径的一半。将皮瓣、皮下组织和深筋

8、膜向截骨平面的近侧翻转。在该平面的近侧，钳夹、双重结扎再切断桡动脉和尺动脉。找出桡神经、尺神经和正中神经，轻轻向远端牵拉，高位切断，以便它们回缩到残端近侧。在截骨平面远端横形切断前臂肌腹，任其回缩至截骨平面。横形截断尺骨和桡骨，将骨端锉平（图12-2，B）。最后，用可吸收缝线缝合深筋膜，用不可吸收缝线间断缝合皮瓣（图12-2，C）。在筋膜深层放橡皮片引流或塑料管负压吸引。如需要，可按如下方法行肌成形闭合。在掀起适当长度的皮肤和深筋膜之后，将屈指浅肌做成一个肌瓣，其长度能绕过截骨残端，直至背侧深筋膜。然后，在截骨平面横断其它软组织。截骨并锉平，将肌瓣向背侧翻转，越过背侧肌肉，与深筋膜缝合。为防止

9、残端臃肿，绝不能将整个掌侧肌肉全做成肌瓣。如上述方法关闭残端。图12-2图12-2 经前臂(qinb)远端截肢A皮肤(p f)切口和截骨平面；B皮瓣掀开，骨和软组织已切断(qi dun)；C完成截肢二、前臂近端1/3截肢术手术方法：如果皮肤条件好，做前后等长的皮瓣；如条件不好，必要时做非正规皮瓣，而不要在更近端平面截肢。将皮瓣和深筋膜一起向近侧的截骨平面翻转。在截骨平面稍近侧，分离、双重结扎并切断主要血管。然后找到正中神经、尺神经和桡神经，轻轻牵向远端，在近侧切断，使其向近侧回缩远离截肢残端。在截骨平面远端横断肌腹使其回缩至截骨平面。仔细修整多余的肌肉，横断尺骨和桡骨，残端锉光滑。如果残端在肱

10、二头肌止点以上，按Blair和Morris介绍的方法，应将肱二头肌腱远端2.5cm切除。这将增加功能性残端长度，有利于装配假肢。即使没有肱二头肌屈肘，肘关节也可依靠肱肌满意地屈曲。用可吸收缝线间断缝合深筋膜，用不可吸收缝线间断缝合皮肤，筋膜深处放橡皮片引流，或塑料管负压吸引。第三节 肘关节离断术肘关节是一个理想的截肢平面，因它有宽阔的肱骨髁利于接受腔牢固把持，肱骨的旋转也能传至假肢。如果截肢平面更靠近端，肱骨的旋转功能便不能传至假肢，则有必要安装带肘部转盘的假肢。现代假肢技术已经克服以前在这个平面安装假肢遇到的困难。现在，多数外科医生认为肘关节离断比经肱骨截肢更为可取。手术方法：按如下方法做前

11、后(qinhu)等长皮瓣。切口起自肱骨内外髁，后侧皮瓣向远端延至尺骨鹰嘴远侧2.5cm，前侧皮瓣至肱二头肌肌腱止点稍远侧。需要时也可做非标准皮瓣。然后将皮瓣翻转至肱骨内、外髁的近侧，从肘关节内侧开始分离深部组织(zzh)。首先，找到并切断肱二头肌腱腱膜，然后从肱骨内上髁游离屈肌总腱起点，将肌肉翻向远端，显露走行于肱二头肌内侧的神经血管束。在肘关节近侧分离、双重结扎并切断肱动脉。然后向远端轻轻牵拉正中神经，在其近端用利刀切断，使其回缩至关节近侧至少2.5cm以上。在内上髁后方的尺神经沟中找到尺神经，按同样方式处理。从桡骨剥离肱二头肌腱(jjin)的止点，从尺骨冠突剥离肱肌腱的止点。在肱肌、肱桡肌

12、间沟中找到桡神经，分离并向远端牵拉，在更近处切断。在关节线远侧6.3cm处，横形切断起于肱骨外上髁的伸肌群，将近侧端向上翻转。然后，在尺骨鹰嘴附近，将肱三头肌腱和后方筋膜一起切开，继而切开前关节囊，去除前臂，完成关节离断。保留完整的肱骨关节面。把肱三头肌肌腱前移，与肱肌腱和肱二头肌腱缝合。将遗留在肱骨外上髁的部分伸肌群修剪成一薄的肌瓣，向内牵拉，与起于肱骨内上髁的屈肌残端缝合。然后缝合骨膜和肌瓣，覆盖肱骨残端的所有骨性突起和暴露的肌腱。最后，修整皮瓣便于无张力缝合，用不可吸收缝线将皮瓣边缘对合。筋膜下放置橡皮片引流，或塑料管负压吸引。 第四节 上臂（肘关节以上）截肢术经上臂截肢，或者肘关节以上

13、截肢，是指从肱骨髁上至腋窝皱襞之间任何水平的截肢。更远节段的截肢，比如经肱骨髁截肢，假肢安装与功能等同于肘关节离断术；而腋窝皱襞以近的截肢功能上等同于肩关节离断术。正如其它部位截肢时所要求的，应尽可能地保留长度。然而，应该指出，肘关节以上截肢病人的假肢必须具有内部肘锁装置和肘部转盘。肘关节的扣锁装置应使肘关节在充分伸展、充分屈曲及两者间的任何位置上保持稳定。旋转装置取代肱骨的旋转功能。肘关节的扣锁装置应在接受腔远端3.8cm，而且为了美观，应与健肘在同一水平。因此，在施行肘关节以上截肢时，截骨水平至少应距肘关节3.8cm，以腾出空间安装该装置。尽管在腋窝皱襞或更上水平截肢的假肢匹配同肩关节离断

14、术相同，但是保留肱骨最近端的部分，包括肱骨头，也是有价值的，因为这保留了正常的肩关节外形，满足了美观的需要。并且因为存留部分肱骨有可能使接受腔易于抓紧，这样的肩关节离断假肢就更为稳定。一、肱骨(gngg)髁上截肢术手术方法：在近端从截骨平面开始，做前后等长的皮瓣，每侧皮瓣长度等于上臂(shngb)截骨平面直径的一半（图12-3，A）。在截骨平面近侧双重结扎(jiz)、切断肱动脉，在更高的平面横断正中神经、尺神经和桡神经，使其近端回缩至残肢的近侧。在截骨平面远侧1.3cm处切断前筋膜室的肌肉，使其刚好回缩至截骨水平。从尺骨鹰嘴游离肱三头肌的止点，将肱三头肌筋膜和肌肉作成一个长形肌肉-筋膜瓣，将该

15、瓣向近侧翻转，在距肘关节至少3.8cm处环形切开肱骨骨膜，为安装假肢肘关节装置留出空间。在此平面截断肱骨，锉圆骨端（图12-3，B）。修整肱三头肌腱成一长瓣，绕过肱骨残端，与前方肌肉表面的筋膜缝合。在深部放置Penrose引流条或塑料管负压吸引。用可吸收缝线缝合筋膜，非吸收缝线间断缝合皮瓣。（图12-3，C）。图12-3图12-3 上臂髁上水平截肢A皮肤切口和截骨平面；B前方肌肉横形切断，肱三头肌和筋膜瓣连为一体，肱骨已截断；D完成截肢（重绘自Slocum DB：An atlas of amputations，St Louis，1949，Mosby.）二、肱骨髁上近端截肢术手术方法：从截骨平面

16、近侧开始做前后等长的皮瓣，每侧皮瓣的长度稍长于上臂截骨平面直径的一半。在截骨平面的近侧，分离、双重结扎、切断肱动脉和静脉。然后，找到上臂主要神经，轻轻牵向远端，在更高平面切断，使其回缩至残肢以近。在截骨平面远端1.3cm切断前筋膜室的肌肉，使其回缩至截骨水平。然后，在截骨平面远侧3.8-5.0cm处切断肱三头肌，将近端牵向近侧。环形切开骨膜，截断肱骨，骨残端锉圆滑。然后将肱三头肌切成薄斜形的肌瓣，包绕肱骨残端，与前方肌筋膜缝合。皮瓣深处置橡皮片引流或塑料管负压吸引。用可吸收缝线间断缝合筋膜。修整皮瓣，使皮缘紧贴，用不可吸收缝线间断缝合。第五节 肩部(jin b)截肢术本节包括经肱骨外科(wik

17、)颈截肢、肩关节离断术及肩胛带离断术。在腋窝皱襞平面或以上的截肢需要同肩关节离断术一样的假肢。对这些病人来说，尽管可装配好的假肢，但假肢的功能往往不佳，仅仅在双手动作时起把持作用。一、经肱骨(gngg)外科颈截肢术手术方法：病人仰卧位，沙袋置于患肩下，使病人背部与手术台成45度角。皮肤切口前部起自喙突，沿三角肌前缘向远端延伸，直至该肌止点。再沿三角肌后缘到达腋窝皱襞后方，经腋部做横切口将以上切口两端相连（图12-4，A）。在三角肌、胸大肌间沟游离、结扎、切断头静脉。分离三角肌和胸大肌，将三角肌向外侧牵拉。接着，从止点切断胸大肌，向内侧牵拉。在胸小肌、喙肱肌间显露神经、血管束。在胸小肌正下方分离

18、、双重结扎、切断腋动脉和静脉。然后分离正中神经、尺神经、桡神经和肌皮神经，向远端牵拉，高位切断，使其回缩至胸小肌近端平面（图12-4，B）。在止点处切断三角肌，同外侧皮瓣一起向上翻转。将大圆肌和背阔肌止点在肱二头肌间沟附近切断。在预计截骨平面远侧1.9cm处切断肱二头肌长头和短头、肱三头肌和喙肱肌。在肱骨外科颈处截断肱骨，锉平残端（图12-4，C）。将肱三头肌长头、肱二头肌长、短头、喙肱肌包绕截骨端缝合，将胸大肌转向外侧，在骨端缝合（图12-4，D）。修剪外侧皮瓣及其下方的三角肌，使皮缘准确对合，不可吸收缝线间断缝合（图12-4，E）。肌肉深部截骨端放置Penrose引流或塑料管负压吸引。 图

19、12-4图12-4 经肱骨外科颈截肢术A皮肤切口；B前方肌肉断面；C截骨平面和完全切断的肌肉；D闭合肌瓣；E完成截肢（重绘自Slocum DB: An atlas of amputations ,St Louis,1949,Mosby.）二、肩关节离断术手术方法(fngf)：病人仰卧位，沙袋置于患肩下，使病人背部与手术台成45度角。皮肤切口前方起自喙突，沿三角肌前缘向远端延伸，直至(zhzh)该肌止点。然后沿三角肌后缘向上止于腋皱襞后方，经腋窝做第二切口将第一切口两端相连（图12-5，A）。在三角肌、胸大肌间沟游离(yul)、结扎、切断头静脉。分离三角肌和胸大肌，将三角肌牵向外侧，在止点处切断

20、胸大肌并向内侧翻转。在喙肱肌和肱二头肌短头间隙显露神经血管束，分离、双重结扎、切断腋动脉和静脉，找到胸肩峰动脉，同样方法处理（图12-5，B），使上述血管在胸小肌下方向近端回缩。接着，找到并游离正中神经、尺神经、肌皮神经和桡神经，轻轻向下牵拉，尽可能高位切断，这样，它们的近端也可回缩至胸小肌下方。将喙肱肌和肱二头肌短头在喙突上的起点附近切断。然后在三角肌肱骨止点处游离切断该肌并向上翻转，显露肩关节囊。将大圆肌和背阔肌在止点附近切断。将上臂内旋，显露短外旋肌群及肩关节囊的后方，切断上述所有结构（图12-5，C）。将上臂置于极度外旋位，切断肩关节囊前方和肩胛下肌（图12-5，D）。在起点处切断肱三

21、头肌，切断肩关节下方关节囊，从躯干完全离断上肢。将所有肌肉残端翻入关节盂腔并在该处缝合，充填去除肱骨头后遗留的空腔（图12-5，E）。将三角肌瓣向下牵拉，在关节盂下方缝合。在三角肌瓣深部放置Penrose引流或硅胶管负压吸引。切除过度突起的肩峰，使其外形圆滑。修剪皮瓣，边缘对合，用不可吸收缝线间断缝合（图12-5，F）。 图12-5图12-5 肩关节离断术A切口；B显露并切断神经血管束；C掀开三角肌，上臂置于内旋位。可见冈上肌、冈下肌、小圆肌和后关节囊断面，喙肱肌和肱二头肌在喙突的断面。D上臂极度外旋位，肩胛下肌和前关节囊断面；E关节盂腔内缝合肌肉；F完成截肢（重绘自Slocum DB :An

22、 atlas of amputations ,St Louis ,1949,Mosby.）三、肩胛(jinji)带离断术肩胛带离断术是指从肩胛骨和胸壁间截除整个上肢和肩胛带，又称做肩胛带截肢术或肩胸间截肢术。这一致残性手术仅用于切除恶性肿瘤或肿瘤已蔓延至或穿越肩关节区域以及广泛浸润(jnrn)至三角肌、胸肌和肩胛下肌时。由于手术本身及疾病的特性，经常要做非典型皮瓣，造成切口关闭困难，经常需要腋部植皮。首先介绍经典的经前路的Berger手术方法，它以结扎主要血管作为初始步骤，然后介绍许多(xdu)医生认为更为容易的Littlewood后路手术方法。（一）前方入路手术方法（Berger）：切口的上

23、部起自胸锁乳突肌的外缘，沿锁骨前方向外侧延伸，经肩锁关节，越过肩关节上方到达肩胛冈，然后向下沿肩胛骨脊柱缘到达肩胛角。切口的下部起自锁骨中1/3，沿三角肌、胸大肌间沟向下延伸，经过腋部，在肩胛角与上部皮肤切口相连（图12-6，A）。在切口的锁骨部深切至锁骨，切断并向远侧翻转胸大肌的起点。紧贴锁骨分离锁骨上缘的深筋膜，用手指和钝性弧形分离器游离锁骨深面。牵拉颈外静脉，如有碍手术可结扎、切断。用Gigli锯（钢丝锯）在胸锁乳突肌外侧缘截断锁骨，向上提起，切断肩锁关节后去除锁骨（图12-6，B）。分别切断胸大肌在肱骨上的止点和胸小肌在喙突上的起点，以完全显露神经血管束（图12-6，C）。游离、双重结

24、扎、切断锁骨下动脉和静脉。然后分离出臂丛神经，轻轻向下牵拉至术野，逐个切断神经，任其向上回缩（图12-6，D）。切断背阔肌和连接于肩胛带和前胸壁间的软组织，让肢体坠向后方。握住上臂横过胸壁，并轻轻向下牵引，从上向下切断肩关节固定在肩胛骨上的肌肉。继而切断肩胛骨固定于胸壁上的斜方肌、肩胛舌骨肌、肩胛提肌、大、小菱形肌及前锯肌（图12-6，E）。至此，整个上肢完全游离，可以移去。缝合胸大肌、斜方肌及其它残留肌肉，覆盖外侧胸壁，形成一个软组织衬垫。对合皮瓣，修整边缘，使伤口走行平整。放置Penrose引流或塑料管负压吸引，用不可吸收缝线间断缝合皮缘（图12-6，F）。 图12-6图12-6 经前路(qin l)肩胛带离断术A切口(qi ku)；B截断(ji dun)锁骨；C提起胸肌；D切开腋筋膜、胸小肌附着点，喙胸筋膜和锁骨下肌后的神经血管断面；E肩胛骨的支持肌肉断面；F完成截肢（重绘自Slocum DB:An atlas of amputations ,St Louis ,1949,Mosby.）（二）后方入路手术方法（Littlew