诊断学基本检查课件

1、第一章 基本检查法 肿瘤内科主任医师 赵 文 英 肿瘤内科临床专业硕士生导师 E-mail : 学习要求 1、熟练掌握视诊、触诊、叩诊、听诊的检查 方法。 2、熟悉嗅诊方法 。视诊触诊叩诊听诊嗅诊腹部分区四区分法 通过脐划一水平线与一垂直线，两线相交将腹部分为四区： 左上腹部 右上腹部 左下腹部 右下腹部腹部分区-四区分法腹部分区九区分法 由两侧肋弓下缘连线和两侧髂前上棘连线为两条水平线，左、右髂前上棘至腹中线连线的中点为两条垂直线，四线相交将腹部划分为井字形九区： 左、右上腹部（季肋部） 左、右侧腹部（腰部） 左、右下腹部（髂窝部） 上腹部 中腹部（脐部） 下腹部（耻骨上部）腹部分区九区分法

2、一、基本概念 视诊(inspection)是以视觉观察患者全身或局部表现的诊断方法。视诊的适应范围很广，大体可分成三个方面： 一: 全身状态的视诊:包括发育、营养、体型、 意识、表情、体位、姿势、步态等有无异常； 二: 局部视诊:如皮肤、粘膜、舌苔、头颈、胸廓、腹部、四肢、肌肉骨骼和关节外形的异常； 三: 特殊部位的视诊:如鼓膜、眼底、支气管及胃肠粘膜。 二、视诊对某些疾病的诊断可提供有用的信息1、视诊可评价患者的营养状态，营养不良的患者表现眼窝下陷、颊部消瘦、皮肤松弛、消瘦，见于慢性消耗性疾病患者，如肿瘤、结核、甲亢等疾病。 2、体型对诊断某些疾病有参考意义，如无力型者常见于结核病、胃十二指

3、肠溃疡患者。超力型患者有患高血压、冠心病的趋向。 二、视诊对某些疾病的诊断可提供有用的信息3、特殊体位反应某些疾病的表现，如大量心包积液患者常端坐呼吸并躯干向前倾斜以减轻心脏受压的症状；肾或胆绞痛患者在床上辗转不安或翻滚；全腹膜炎患者取屈膝仰卧，使腹肌松弛以达到降低腹内压减轻疼痛。二、视诊对某些疾病的诊断可提供有用的信息4、观察步态、姿势、有无跛行等对脊柱、四肢、肌肉和神经系统疾病的诊断可提供一些可靠的线索。 5、有时仅靠视诊可发现某些疾病的重要征象，如重度哮喘的喘息状态，充血性心衰的劳力性呼吸困难，严重感染的急性发热病容，严重循环衰竭的肢端发绀、发凉和出汗等。 视诊触诊叩诊听诊嗅诊触 诊触诊

4、(palpation)是医师通过手接触被检查部位时的感觉来进行判断的一种方法。浅部触诊法深部触诊法 一、浅部触诊法 (一)浅触诊的方法：以一手轻放于被检查的部位，利用掌指关节和腕关节的协调动作，轻柔地进行滑动触摸。 浅触诊适用于:体表浅在的病变、关节、软组织以及浅部的动脉、静脉、神经、阴囊和精索等。 一、浅部触诊法（二）腹部浅触诊：浅触诊对腹部检查尤为重要，通过浅触诊可了解腹部压痛，腹直肌紧张或痉挛强直的区域。 触诊方法：将右手手指并拢，右手的平展部分或指腹放在腹壁上，轻柔地进行滑动触摸，每检查一个部位手应提起并离开腹壁，有序的检查整个腹部。正常时腹肌柔软，如果腹肌强直，是由于腹膜炎症，腹膜受

5、激惹腹肌痉挛所致，当腹肌高度紧张时可呈板状腹，见于全腹膜炎；局限性腹肌紧张可见于阑尾炎或胆囊炎等。浅部触诊法深部触诊法 二、深部触诊法 主要用于检查腹内脏器大小和腹部异常包块等病变。触诊方法：嘱患者平卧、屈膝、张口平静呼吸，医生以一手或两手重叠，由浅入深，逐渐加压以达深部。 根据检查的目的和手法不同可分为以下几种:二、深部触诊法1、深部滑行触诊法： 医生将并拢的2、3、4指端，逐渐触向腹腔的脏器或包块，作上下左右滑动触摸。该法常用于腹腔深部的包块和胃肠病变的检查。 二、深部触诊法2、双手触诊法： 医生左手置于被检查脏器或包块后方，并将被检查部位或脏器向右手方向推动，有助于右手触诊。用于肝、脾、

6、肾及腹腔肿物的检查。二、深部触诊法3、深压触诊法： 以拇指或并拢的23个手指逐渐深压以探测腹腔深部病变的部位，或确定压痛点，如阑尾压痛点及胆囊压痛点等。检查反跳痛时，即在压痛点深压的基础上迅速将手抬起，并询问患者是否疼痛加剧或观察是否出现痛苦表情。胆囊触诊胆囊触诊方法是：医师以左手掌平放于患者右胸下部，以拇指指腹勾压于右肋下胆囊点处然后嘱患者缓慢深吸气。在吸气过程中发炎的胆囊下移时碰到用力按压的拇指，即可引起疼痛，此为胆囊触痛，如因剧烈疼痛而致吸气终止称Murphy征阳性。二、深部触诊法4、冲击触诊法：又称浮沉触诊法。 将并拢的34个手指取7090角，置于腹壁拟检查的相应部位，作数次急速而较有

7、力的冲击动作，此时指端下可有腹腔肿大脏器浮沉的感觉。此法仅用大量腹水患者肝脾的触诊。 液波震颤腹腔内有大量游离液体时，如用手指叩击腹部，可感到液波震颤，或称波动感。检查时患者平卧，医师以一手掌面贴于患者一侧腹部，另一手四指并拢屈曲，用指端叩击对侧腹壁（或以指端冲击式触诊），如有大量液体存在，则贴于腹部的手掌有被液体波动冲击的感觉，即波动感。此法检查腹水，需有 30004000ml以上液量才能检出。振水音在胃内有多量液体及气体潴留时可出现振水音。检查时患者仰卧，医生以一耳凑近上腹部，同时以冲击触诊法振动胃部，即可听到气、液撞击的声音，亦可将听诊器鼓型体件置于上腹部进行听诊。注 意 事 项1. 检

8、查前医师要向病人讲清触诊的目的,消除病人的紧张情绪,取得病人的密切配合。2. 医师手应温暖，手法应轻柔，以免引起肌肉紧张，影响检查效果。在检查过程中，应随时观察病人的表情。3. 病人应采取适当体位，才能获得满意检查效果。通常取仰卧位，双手置于体侧，双腿稍屈，腹肌尽可能放松。检查肝、脾、肾时也可嘱病人取侧卧位。注 意 事 项触诊下腹部时，应嘱病人排尿，以免将充盈的膀胱误认为腹腔包块，有时也须排便后检查。触诊时医师应手脑并用，边检查边思索。应注意病变的部位、特点、毗邻关系，以明确病变的性质和来源。视诊触诊叩诊听诊嗅诊一、叩诊方法 叩诊(percussion)是用手指叩击身体表面某一部位，使之震动而

9、产生音响，根据震动和声响的特点来判断被检查部位的脏器状态有无异常的一种方法。1. 直接叩诊法2. 间接叩诊法 (一) 直接叩诊法 检查者用右手中间的3指掌面或指端直接拍击或叩击被检查的部位，该法适用胸、腹部病变面积广泛或胸壁较厚的患者，如胸膜增厚、粘连或大量胸腔积液或腹水等。 (二) 间接叩诊法 检查者将左手中指第二指节紧贴于叩诊部位，其他手指稍微抬起，不要与体表接触，右手指自然弯曲，以中指指端叩诊左手中指第二指骨的前端，叩击方向应与叩诊部位的体表垂直。 叩诊时应以腕关节与指掌关节的活动为主，避免肘关节及肩关节参与运动。(二) 间接叩诊法 叩击动作要灵活、短促、富有弹性，叩击后右手应立即抬起，

10、以免影响音响的振幅与频率。 一个叩诊部位，每次只需连续叩击23下，不能连续不断，否则影响叩诊音的分辨。(二) 间接叩诊法 叩击力量要均匀一致，便于判断叩诊音的变化与比较。 叩击力量的轻重视不同的检查部位、病变性质、范围和位置深浅而定。轻叩法用于确定心、肝相对浊音界；中度叩诊法用于确定心、肝的绝对浊音界；重叩诊法用于距体表约7cm左右很深的病变部位。 二、叩诊音 被叩击的组织或脏器因致密度、弹性、含气量以及与体表距离的不同，叩诊时可产生的声音亦不同，临床上可分为清音、过清音、鼓音、浊音和实音 。见表:叩诊音 被叩脏器的音响 正常出现的部位 病理情况见于 清 音 正常肺部 正常肺部 鼓 音 含有大

11、量气体的空腔器官 胃泡、腹部 肺内有巨大空洞、气胸、气腹 过清音 儿童的肺部 正常儿童的肺部 (可出现相对过清音) 肺气肿（肺组织含气量增加，弹性减弱） 浊 音 被少量含气组织覆盖的实质脏器 心脏、肝脏的 相对浊音区 肺炎 (肺组织含气量减少) 实 音 无肺组织覆盖的心脏或肝脏 心或肝脏的 绝对浊音区 大量胸腔积液和肺实变 叩 诊 音叩诊注意事项环境应安静，以免影响叩诊音的判断；根据叩诊部位不同，病人应采取适当体位，如叩诊胸部时，可取坐位或卧位；叩诊腹部时常取仰卧位；确定有无少量腹水时，可嘱病人取肘膝位； 叩诊注意事项叩诊时应注意对称部位的比较与鉴别；叩诊时不仅要注意叩诊音响的变化，还要注意不

12、同病灶的震动感差异，两者应相互配合。叩诊注意事项 叩诊操作应规范，用力要均匀适当，一般叩诊可达到的深度约cm。叩诊力量应视不同的检查部位、病变组织性质、范围大小或位置深浅等情况而定。病灶或检查部位范围小或位置浅，宜采取轻叩诊，如确定心、肝相对浊音界及叩诊脾界时；当被检查部位范围比较大或位置比较深时，则需要用中度力量叩诊，如确定心、肝绝对浊音界；若病灶位置距体表约达cm左右时则需用重叩诊。移动性浊音腹腔内有较多的液体潴留时，因重力作用，液体多积于腹腔的低处，故在此处叩诊呈浊音。检查时先让患者仰卧，腹中部由于含气的肠管在液面浮起，叩诊呈鼓音，两侧腹部因腹水积聚叩诊呈浊音。检查者自腹中部脐平面开始向

13、患者左侧叩诊，发现浊音时，板指固定不动，嘱患者右侧卧，再度叩诊，如呈鼓音，表明浊音移动。同样方法向右侧叩诊，叩得浊音后嘱患者左侧卧，以核实浊音是否移动。这种因体位不同而出现浊音区变动的现象，称移动性浊音。当腹腔内游离腹水在1000ml以上时，即可查出移动性浊音。视诊触诊叩诊听诊嗅诊听诊是临床上诊断疾病的一项基本技能和重要手段，在诊断心、肺疾病中尤为重要，常用以听取正常、病理呼吸音，各种心音、杂音及心律失常。 听诊器分成三部分：耳件、体件及软管。体件有两型：钟型用来听低音调的声音，如二尖瓣狭窄的雷鸣样舒张期杂音；鼓型用来听取高调的声音，如主动脉瓣关闭不全的叹气样舒张早期杂音。 听 诊听诊(aus

14、cultation)是医师根据病人身体各部分活动时发出的声音判断正常与否的一种诊断方法。间接听诊法：使用听诊器进行听诊的方法称间接听诊法，此法应用很广。直接听诊法：医生用耳廓贴在被检查者的体表进行听诊称直接听诊法，该法听到的音响很弱，很少使用，只在特殊情况或紧急情况时才使用。 心脏瓣膜听诊区5个听诊区： 二尖瓣区：位于心尖搏动最强点，又称心尖区 肺动脉瓣区：在胸骨左缘第2肋间 主动脉瓣区：位于胸骨右缘第2肋间 主动脉瓣第二听诊区：在胸骨左缘第3肋间，又称Erd区 三尖瓣区：在胸骨下端左缘，即胸骨左缘第4、5肋间心脏瓣膜听诊区心脏瓣膜听诊区心脏瓣膜听诊顺序 通常的听诊顺序可以从心尖区开始，逆时针方向依次听诊：先听心尖区再听肺动脉瓣区，然后为主动脉瓣区、主动脉瓣第二听诊区，最后是三尖瓣区。听诊内容包括 ：心率 心律 心音 额外心音 杂音 心包摩擦音听诊注意事项听诊环境要安静，避免干扰；要温暖，避风以免病人由于肌束颤动而出现的附加音；切忌隔着衣服听诊，听诊器体件直接接触皮肤以获取确切的听诊结果；应根据病情和听诊的需要，嘱病人采取适当的体位。听诊注意事项要正确使用听诊器。听诊时注意力要集中，听肺部时要摒除心音的干扰，听心音时要摒除呼吸音的干扰，必要时嘱病人控制呼吸配合听诊。视诊触诊叩诊听诊嗅诊嗅 诊嗅诊(olfactory exami