讲题慢性便秘的外科治疗(肖飏)课件

1、慢性顽固性便秘的外科治疗成都市第三人民医院 肛肠科 肖飏 以药物治疗症状不能缓解或停药后症状又复发且超过3 个月至半年以上者为顽固性便秘，又称为功能性便秘或习惯性便秘。顽固性便秘必须具备的条件（1）排便频度2次/周（2）排便困难(奋力，干燥）（3）病史至少一年以上以上三个条件必须同时具备，缺一不可。分 类出口梗阻性便秘(OOC) 慢传输性便秘(STC) 混合型便秘(MIX), 即以上二者的混合型 常用检查方法1、排粪造影；2、结肠传输试验； 3、直肠肛门压力测定； 4、肛门及盆底肌电图测定； 5、气囊排出试验等。 前2者为主要检查方法手术适应症 一般认为只有在严格的非手术治疗无效，症状严重影响

2、患者的生活工作，患者又有强烈手术要求的情况下才考虑手术。一、结肠慢传输性便秘 定义 结肠慢传输性便秘(colon slow transit constipation ，CSTC) 又被称为慢通过性便秘或结肠无力(colonic inertia) ，是指结肠传输功能障碍，肠内容物通过缓慢所引起的便秘。病因病机 其病因及发病机理目前尚未明确， 可能与长期滥用泻药有关，长期滥用蒽醌类刺激性泻剂可以损伤肠壁内神经丛，导致肠神经节、神经纤维、神经递质异常改变，最终导致CSTC。 临床表现 粪便在结肠中的传输速率异常减慢、大便次数明显减少，无便意、每周排便少于2次，大便干结，排便费时费力，部分病人伴有腹胀

3、，但常无直肠胀满感， 排便常是自发的。 手术适应症(1) 符合罗马III诊断标准。(2) 结肠传输试验明显延长(一般 72h) ，这是手术治疗最重要的条件， 否则无手术指征。(3) 内科治疗无效，病程在35年以上。(4) 明确无出口梗阻性便秘。(5) 无全胃肠道运动失调的征象。(6) 排除结直肠器质性疾病。(7) 排除小肠传输明显延长。(8) 结肠确实无张力。(9) 严重影响日常生活和工作， 患者强烈要求手术。(10) 无精神障碍因素。 手术方式(1) 全结肠切除、回肠直肠吻合术 ；(2) 结肠次全切除、盲肠或直肠吻合术； (3) 结肠部分切除术；(4) 回肠造瘘术或盲肠造口术；(5) 结肠旷

4、置术； (6) 改良结肠旷置术； (7) 腹腔镜手术。手术治疗是解决顽固性便秘的曙光？二、出口梗阻性便秘定 义出口梗阻型便秘（outlet obstructive constipation，OOC ），是排便出口附近组织器官的病理性改变导致排便困难或羁留性便秘的一种综合征，又称排便困难型便秘。 主要症状排便困难、费时、费力，或便意频频，便出量少，多伴有腹部胀痛、肛门坠胀感、排便不尽感、 便条变细，需手助排便等。 诊断要点结肠运行功能正常直肠排出及盆底功能异常主要类型直肠内脱垂直肠前突 耻骨直肠肌综合征内括约肌失弛缓综合征直肠粘膜内脱垂 直肠粘膜内脱垂又称直肠内套叠，本病多发生在直肠远端，部分患

5、者可累及直肠中段。多因久泻久痢、妇女生育过多，老人体质衰弱引发。直肠指诊可感觉到粘膜松弛，粘膜皱折堆积，甚至可扪及套叠环。排粪造影最有助诊断，典型表现是排粪造影的粘膜相可见套叠部位呈漏斗状影像，并有钡剂在套叠部位以上滞留，少数可见直肠骶骨分离影象。直肠粘膜内脱垂 诊断：直肠远端粘膜脱垂 说明：排粪造影检查粘膜相示：直肠远端粘膜扭曲、脱出 手术方法 经肛门手术： 硬化剂注射术； 粘膜套扎术； 直肠粘膜纵行缝合折叠术； 经肛直肠粘膜切除肌层折叠缝合术(改良 Delorme 手术) ； 经肛门吻合器直肠粘膜环切术（PPH）。经腹直肠固定悬吊术 。 直肠前突直肠前突是由于直肠阴道膈薄弱引起的一种顽固性

6、出口梗阻型便秘。直肠前突多在女性发生，多因发育缺陷、结缔组织退变、分娩时损伤及长期不良排便习惯等引起。 直肠指诊可触及直肠阴道隔薄弱部及直肠前突凹陷，尤其是在用力作排便动作时更为明显。排粪造影时可见在肛管上方直肠内钡影突向前方，有时可见液平。 直肠前突诊断：直肠前突 说明：排粪造影检查静息相示：直肠前壁囊袋样突出 手术指征 直肠前突排粪造影直径4 cm；排粪造影可见钡潴留，钡剂不能或只能部分排空； 直肠和(或)阴道症状长达12个月； 饮食纤维量35 g/d，为期4周仍不能解除症状；需用手指经直肠或阴道协助直肠排空。手术治疗手术治疗的原则：是修补加强直肠阴道隔的耻骨直肠肌前中线交叉纤维，消除直肠

7、前突的薄弱区。手术成败的关键在于直肠前突正确的定位，以及全面了解可能同时存在的各种盆底薄弱异常情况。 手术方法（1）经直肠开放、闭式修补术；（2）经阴道开放、闭式修补术。经阴道修补比经直肠修补视野宽阔、操作方便、污染轻、切口愈合快.但经阴道手术术后疼痛发生率较高。缺陷：手术近期有效果,远期效果不佳 。耻骨直肠肌综合征 耻骨直肠肌综合征(puborectal muscle syndrome)是一种以耻骨直肠肌痉挛性肥大，致使盆底出口处梗阻为特征的排粪障碍性疾病。组织学改变为耻骨直肠肌肌纤维肥大。其特点是排便时不出现耻骨直肠肌松驰以利排便，反而出现痉挛。临床特征缓慢、进行性加重的排便困难；排便需灌

8、肠协助或服泻剂，泻剂用量逐渐加大；排便时过度用力；排便时间过长；便次频繁、有排便不畅感；排便前后常有肛门及骶后疼痛，或直肠下段有重压。直肠指检： 肛管紧张度增高，肛管长度延长，耻骨直肠肌较肥大，有时呈锐利边缘，常有触痛。令其排便时耻骨直肠肌不松驰，反而痉挛压向肛管前壁。排粪造影：肛直角变小，肛管变长，造影剂不排或少排和耻骨直肠肌“搁架征”。诊 断： 耻骨直肠肌肥厚综合症说 明： 便秘患者排粪造影线片，耻骨直肠肌肥厚综合症典型的“鹅头”征手术方法（1）耻骨直肠肌部分切除术。（2）闭孔内肌下缘游离与耻骨直肠肌缝合术。存在的问题手术治疗近期疗效明显，远期疗效欠佳。原因主要有：部分患者耻骨直肠肌痉挛未

9、发生病理改变，只是盆底功能的失调；术中切除肌束长度过短（1.5 cm），引起术后肌束断端粘连,致症状复发；感染或多次行肛管直肠、盆底手术，使耻骨直肠肌瘢痕化严重，如果切除瘢痕范围不够，常收不到满意效果。内括约肌失迟缓症肛门内括约肌失弛缓症(internal anal sphincter achalasia ， IASA) 是引起顽固性便秘的少见原因之一。 诊断标准IASA 的诊断标准，即直肠肛管测压时无直肠肛管松弛反射，但内括约肌中有神经节细胞且黏膜活检乙酰胆碱酯酶组化染色阴性。手术治疗内括约肌部分切除术，该手术在直肠侧壁切除直肠环肌与纵肌，从而解除内括约的痉挛，达到松弛内括约肌的目的。三、混

10、合性便秘混合性便秘即以上二者的混合型，结肠运行缓慢和直肠排出及盆底功能障碍同时存在。手术治疗时常需同时处理。乙状结肠冗长症乙状结肠冗长症为一种先天畸形，结肠冗长多见于有系膜的结肠，成人乙状结肠冗长症是结肠冗长症的一种，临床最为多见。由于乙状结肠冗长弯曲，粪便中水分被吸收过多，大便干结不易排出而导致顽固性便秘；冗长的乙状结肠容易发生扭转而导致急性肠梗阻，因为乙状结肠系膜与冗长的肠襻相比，相对短而窄，致使冗长的乙状结肠肠襻两端之间的距离过近，活动度较大，故极易发生扭转。乙状结肠冗长症诊 断钡剂灌肠X线片显示乙状结肠肠管迂曲移动、长度45 cm、活动范围达到右下腹或上腹部，即可诊断为乙状结肠冗长症。

11、诊 断： 结肠冗长 说 明： 结肠冗长粘膜像，结肠走行不规则，位置下降 诊断：结肠冗长合并直肠前突 说明：排粪造影侧位粘膜相示：乙状结肠走形不规则、扭曲，直肠前壁囊袋样突出，并有少量钡剂残留。手术适应症排便次数每周少于2 次，有服用刺激性导泻剂史；钡剂灌肠证实乙状结肠冗长、弯延、迂曲；服用刺激性导泻剂史超过2 年以上，用药量大且有依赖倾向；因便秘、腹胀、腹痛而影响正常生活和工作并具有强烈的手术愿望者；曾有乙状结肠扭转史；排除结肠慢性输出障碍性疾患；无精神障碍。手术治疗手术切除冗长的肠襻， I期肠吻合，可明显改善顽固性便秘的症状，减少肠扭转、肠梗阻的发生。术后并发症 （1）粘连性肠梗阻；（2）腹泻；（3）肛门失禁 。长期便秘患者均有不同程度的心理障碍，手术前后应积极予心理治疗，使病人了解排便机制，打消顾虑，养成良好的饮食及排便习惯。1.术前一定要排除存在有结肠传输功能障碍，如存在宜同期手术治疗。2.同时存在2种或2种以上异常导致的，手术要解决主要的疾病，同时一定要解决次要的异常。 3.术后务必使患者明了：一定要改变不良生活方式，增加水、膳食纤维摄入，养成良好的定时、定式排便习惯十