新生儿听力筛查未通过的相关因素分析

1、新生儿听力筛查未通过的相关因素分析沈莉荣，杨迪元，华子瑜【摘 要】目的 探讨新生儿听力筛查未通过的相关因素。方法 对重庆医科大学附属儿童医院新生儿病房2009年1月-2009年7月，719例住院患儿的听力筛查资料进行分析。记录新生儿的性别、胎次、胎龄、分娩方式、出生体重、胎儿窘迫、出生窒息、孕早中期感冒史、母孕期用感冒药史、脐带异常、妊娠合并症、听力障碍家族史、家居环境、颅面部畸形、呼吸道分泌物、血糖、黄疸、胆红素脑病、缺血缺氧性脑病（hypoxic-ischemic encephalopathy, HIE）、肺动脉高压、败血症、化脓性脑膜炎、先天性宫内感染（TORCHS）、肺炎、新生儿神经行

2、为评分 （neonatal behavioral neurological assessment，NBNA）等临床资料。同时用单因素2检验和多因素Logistic回归分析，筛选出新生儿听力筛查未通过的相关因素。结果 719例（1438耳）新生儿中，听力筛查未通过160例（22.3%）。单因素分析显示达到换血标准的高胆红素血症、胆红素脑病、血CMV抗体阳性、小于胎龄儿、NBNA 35分、溶血性黄疸、黄疸起病时间1天、颅面部畸形可能与新生儿听力筛查未通过有关 (P 0.05)。多因素Logistic回归分析表明，达到换血标准的高胆红素血症、血CMV抗体阳性、NBNA 35分、颅面部畸形是新生儿听力

3、筛查未通过的相关因素（P 0.05, OR值分别为5.913, 2.861, 0.031, 1.623; 95%CI分别为1.852-18.87, 1.067-7.669, 1.037-2.135, 1.123-2.347）。结论 达到换血标准的高胆红素血症、血CMV抗体阳性、NBNA 35分、颅面部畸形是新生儿听力筛查未通过的相关因素。【关键词】新生儿；听力筛查；相关因素 Analysis of the factors correlated with failed hearing screening in newborns Shen Li-rong , Yang Di-yuan , Hua

4、Zi-yu Neonatal Department, Childrens Hospital of Chongqing Medical University, Chongqing ，400014【ABSTRACT】Objective To explore the factors correlated with failed hearing 作者单位：重庆医科大学附属儿童医院新生儿诊治中心（重庆 400014 )通讯作者：华子瑜，E-mail： HYPERLINK mailto:ziyu-h ziyu_h一作者：沈莉荣，E-mail： HYPERLINK mailto:s

5、herry9slr sherry9slrcreening in newborns. Methods The clinical datum of 719 term infants, admitted in Childrens Hospital of Chongqing Medical University from January 2009 to July 2009 and undergone hearing screening, were analyzed retrospectively by univariate analysis and multivariate

6、Logistic regression analysis, to identify the factors correlated with failed hearing screening in newborns. Gender, birth parity, gestational age, delivery method, birth weight, fetal distress, birth asphyxia, history of common cold in early and medial gestation, history of cold medicine during gest

7、ation, abnormality of umbilical cord, pregnant complications, family history of congenital hearing loss, household environment, craniofacial anomalies, respiratory secretion, blood glucose, jaundice, bilirubin encephalopathy, hypoxic-ischemic encephalopathy (HIE), pulmonary hypertension, septicemia,

8、 purulent meningitis, congenital intrauterine infection (TORCHS), pneumonia and neonatal behavioral neurological assessment (NBNA), were recorded. Results Of the 719 (1438 ears) newborns, 160 (22.3%) failed hearing screening. Hyperbilirubinemia above the threshold of exchange transfusion, bilirubin

9、encephalopathy, positive serous CMV antibody, small for gestational age infant, NBNA score 35, hemolytic jaundice, early onset jaundice (appear within first 24 hours of life), craniofacial anomalies were the factors correlated with failed hearing screening in newborns (P 0.05) by one way analysis. M

10、ultivariate Logistic regression analysis indicated that hyperbilirubinemia above the threshold of exchange transfusion, positive serous CMV antibody, NBNA score 35, craniofacial anomalies were factors correlated with failed hearing screening (the OR were 5.913, 2.861, 0.031, 1.623; 95%CI were 1.852-

11、18.87, 1.067-7.669, 1.037-2.135, 1.123-2.347, respectively). Conclusions Hyperbilirubinemia above the threshold of exchange transfusion, positive serous CMV antibody, NBNA score 35 and craniofacial anomalies were the factors correlated with failed hearing screening in newborns. 【Key words】 Neonate;

12、Hearing screening; Correlated factors新生儿听力障碍是新生儿期可筛查的几种疾病中发生率最高的一种1。婴幼儿期听力障碍会导致语言发育障碍，进而影响智力、情感和社会适应能力，给个人、家庭和社会带来沉重负担。随着助听器的使用和人工耳蜗植入术的实施，听力障碍的治疗水平明显提高。早期发现听力障碍的个体，早治疗，对于婴幼儿这一特殊群体尤其重要。耳声发射（otoacoustic emission，OAE）应用于新生儿和婴幼儿的听力筛查已有数十年，目前临床上用于新生儿听力筛查的主要是顺态诱发耳声发射（transient evoked otoacoustic emission

13、，TEOAE）和畸变产物耳声发射（distortion product otoacoustic emission，DPOAE）。由于新生儿听力障碍的高危因素尚未完全明确，我们对重庆医科大学附属儿童医院新生儿病房2009年1月-2009年7月，719例住院患儿的听力筛查结果及其他临床资料进行回顾性分析，筛选新生儿听力筛查未通过的相关因素，为确定新生儿听力障碍的高危人群提供依据。资料与方法1 临床资料收集重庆医科大学附属儿童医院新生儿病房2009年1月-2009年7月，719例住院患儿的听力筛查结果及其它临床资料，进行回顾性分析。（早产及机械通气患儿因病情危重，未常规进行听力筛查，故本文未纳入此类

14、新生儿资料）。2 方法2.1 采用TEOAE法，仪器为丹麦国际听力集团(Interacoustics)生产的OTOREAD新生儿听力筛查仪。筛查时间在出生后3-5天进行。新生儿自然睡眠，环境噪声40 dB(A)，选择合适耳塞，清除外耳道耵聍，将探头密塞于外耳道。测试选用短声，根据TEOAEs强度（5 dB SPL pe），及TEOAE频域（0.8 kHz4.0kHz）内信噪比（3 dB）作为信号检出的重要标志之一。耳声发射仪自动给出结果：“通过（pass）”或“未通过（refer）”。对初次未通过者同一天行第二次检查，再次未通过则视为未通过。2.2 听性脑干反应（auditory brains

15、tem response, ABR）是听神经和脑干单个单元活动、时间锁相、传导起始敏感的神经元同步放电总和，是临床中常用的一种客观听力检测方法。2.3 记录新生儿的性别、胎次、胎龄、分娩方式、出生体重、胎儿窘迫、出生窒息、孕早中期感冒史、母孕期用感冒药史、脐带异常、妊娠合并症、听力障碍家族史、家居环境、颅面部畸形、呼吸道分泌物、血糖、黄疸、胆红素脑病、HIE、肺动脉高压、败血症、化脓性脑膜炎、TORCHS感染、肺炎、NBNA等临床资料。3 统计学处理 采用SPSS16.0统计软件进行统计学处理，计数资料采用2检验，计量资料用t检验或Wilcoxon检验，多因素分析采用Logistic回归分析。

16、P 0.05）。2 母孕期情况、主要伴随疾病、部分辅助检查结果与听力筛查关系听力筛查未通过组（160例）中，小于胎龄儿、颅面部畸形、黄疸起病时间 1天、溶血性黄疸、达到换血标准的高胆红素血症、胆红素脑病、血CMV抗体阳性、NBNA35分发生率均明显高于通过组（P 0.05）。表1 新生儿听力筛查相关因素的单因素分析(n=719)相关因素例数通过（%）未通过（%）2值P 值小于胎龄儿3321（3.8）12（7.5）3.9800.046颅面部畸形135（0.9）8（5.0）9.6110.002黄疸起病时间1天14499（17.7）45（28.1）8.4990.004溶血性黄疸13894（16.8）

17、44（27.5）10.060.002达到换血标准的高胆红素血症179（1.6）8（5.0）4.8110.028胆红素脑病177127（22.7）50（31.2）4.8780.027NBNA35分9758（32.6）39（54.2）10.060.002血CMV抗体阳性338251（44.9）87（54.4）4.4820.0343 NBNA与听力筛查的关系160例听力筛查未通过患儿的NBNA（362）分，明显低于通过组NBNA（371）分，两组比较差异有统计学意义（t值为3.841，P = 0.000）。评分越低，患儿听力筛查未通过发生率越高： 31分的未通过率为63.6%，32-35分未通过率为

18、37.2%， 36分未通过率为19.5%。2检验显示，以上NBNA三组间听力筛查未通过率有显著差异（2值分别为13.08和14.06，P值均为0.000）。4 Logistic回归分析的相关因素单因素分析显示，性别、家居环境、出生方式、胎次、胎龄、孕早中期感染、孕期用药、脐带异常、妊娠合并症、胎儿窘迫、出生窒息、HIE、肺动脉高压、低血糖、梅毒、呼吸道分泌物较多、肺炎、败血症、细菌性脑膜炎，在听力筛查通过与未通过组之间差异无统计学意义（P 0.05）；达到换血标准的高胆红素血症、血CMV抗体阳性、NBNA 35分、颅面部畸形、小于胎龄儿、黄疸起病时间1天、溶血性黄疸、胆红素脑病发生率在两组间有

19、显著性差异（P 0.05）。二维Logistic回归分析发现，达到换血标准的高胆红素血症、血CMV抗体阳性、NBNA 35分、颅面部畸形与听力筛查未通过有关（P 0.05）（表2）。表2 听力筛查未通过相关因素的Logistic回归分析相关因素BOR值95%CIP值颅面部畸形1.7775.9131.852-18.8740.003达换血标准的高胆红素血症1.0512.8611.067-7.6690.037血CMV抗体阳性0.3970.0311.037-2.1350.031NBNA35分0.4851.6231.123-2.3470.010讨 论目前调查显示，各地区新生儿听力障碍发病率大相径庭。本研

20、究中，听力筛查初筛未通过率22.3%，比既往报道都高，分析原因主要为本研究资料来源于住院患病新生儿，非总体新生儿。听力筛查未通过的160例中，58例于日龄42天复查听力筛查（失访率达63.6%），其中双耳通过42例（72.4%），一耳或两耳未通过16例（27.6%）。由于随访行ABR检查的病例较少，统计听力障碍的发病率欠可靠，电话抽查失访原因大部分是患儿家属认为孩子听力无异常，无需随访复查。听力障碍的相关因素目前尚无统一认识。在发达国家，约三分之二语前聋的病例是由基因导致的听力损失，三分之一是由于环境因素和尚未识别的基因因素所致2。本研究发现，达到换血标准的高胆红素血症、血CMV抗体阳性、NB

21、NA35分、颅面部畸形是新生儿听力筛查未通过的相关因素。高胆红素血症对脑干听觉核有选择性的损伤，也可以损伤听神经和螺旋神经节细胞3。本资料中，达到换血标准的高胆红素血症患儿行ABR检查的仅4例，1例正常，余3例异常；由于样本量的限制，不能给予ABR相关资料的大样本统计学结论。然而，我们未发现胆红素脑病患儿的听力筛查结果与对照组有显著性差异，分析原因可能有：1.胆红素脑病对听觉传导通路的损伤为下行性，早期主要影响中枢听觉系统，对反应耳蜗损伤的听力筛查不敏感。2.胆红素诱导的听觉损伤取决于间接胆红素血症的程度和持续时间4,5，由于治疗及时，黄疸持续时间缩短，神经损伤减轻。3.高胆红素血症对听觉损伤

22、经早期干预是可以逆转的。有报道认为，听觉功能的异常是高胆红素血症引起外周神经髓鞘变性和急性中毒性脑病，使脑干功能暂时性低下，随着胆红素浓度下降，约25个月后ABR大多恢复正常6。由于耳声发射仪主要反映耳蜗等外周听力损伤，而不是神经性听损伤，故耳声发射听力筛查或许并不能反映严重高胆红素血症对听力的损伤。所以，高胆红素血症患儿需行听力筛查及ABR共同检测听力。CMV感染引起的感应神经性耳聋（sensorineural hearing loss，SNHL）占聋儿的30%-40%，是引起SNHL的首要原因7。一些国家报道8，导致先天性听力损失的最常见的环境因素是先天性巨细胞病毒感染，其出生总感染率为0

23、.64%，其中仅10%有症状。在无症状的病例中，0%-4.4%在6岁前发展为双侧或单侧听力损失。CMV引起的听力损害可能与病毒诱导的迷路炎9有关。亦有研究表明CMV为细胞毒性病毒，对脑室内层的室管膜细胞和听神经的神经细胞及血管内皮细胞有特殊的亲和力，可直接侵袭耳蜗内结构，如螺旋神经节和Corti氏器细胞等，导致耳蜗、听神经及血管内皮细胞等结构不同程度的损伤10。先天性CMV感染在改变脑室的神经干细胞或前体细胞的细胞周期上很可能起着关键作用。然而，目前研究仅了解其能阻滞细胞周期中的细胞增殖和改变分化方向，其他方面知之甚少11。NBNA分为5个部分：行为能力（6项）、被动肌张力（4项）、主动肌张力

24、（4项）、原始反射（3项）和一般估价（3项）。行为能力中包括对声音刺激的反应，NBNA也是反映脑损伤程度的一个重要指标12。本文发现NBNA35分是新生儿听力筛查未通过的相关因素，且评分越低，听力筛查未通过的机率越大。NBNA越低，提示脑损伤越重，对听力损伤的可能性越大。NBNA操作简便易行，适合新生儿听力损伤高危人群的筛查。外周听力系统在胚胎1月末开始发育，6月左右分基本完成化发育。本研究未发现孕母早中期感冒为新生儿听力筛查未通过的相关因素。而附耳、腭裂、染色体病和鼻畸形等颅面部畸形为听力筛查未通过的相关因素，其中21-三体面容等染色体病所占构成比最大(6/13)。以上提示生命早期的发育异常

25、对听力的影响较大，然而影响听力的机制尚待进一步研究。耳声发射是产生于耳蜗，经听骨链及鼓膜传导释放入外耳道的音频能量。中耳的状态对于OAE的检测至关重要13,14。本研究未发现可能与中耳积液有关的呼吸道分泌物较多、肺炎的发生率在听力筛查通过组与未通过组间有显著性差异，分析原因为：(1)选取的病例来源于普通病房，重症肺炎的病例少。(2)呼吸道分泌物的增多并不一定引起中耳积液。(3)新生儿期的中耳炎发生较少。最好的方法是通过声阻抗的检查排除中耳的影响，考虑到经济等多方面因素，这一检查可于听力复筛时进行。由于耳声发射仅反映外周听力系统，对整个听觉系统反映不全，而且听力筛查本身存在假阳性和假阴性。所以，

26、对于具有听力损伤高危因素的新生儿，如达到换血标准的高胆红素血症、胆红素脑病、血CMV抗体阳性、小于胎龄儿、NBNA 35分、溶血性黄疸、黄疸起病时间1天、颅面部畸形（如染色体病、唇腭裂）等，即使新生儿期听力初筛通过，仍然不能忽视听力发育的监测，必要时行ABR检查，以便早期诊治听力障碍，改善预后。参考文献1 倪道, 凤顾瑞. 关于新生儿听力筛查的几点意见J. 中华耳鼻咽喉科杂志, 2003, 38(5):321-322.2 Nele Hilgert, Richard J, Smith H, et al. Forty-six genes causing nonsyndromic hearing i

27、mpairment: Which ones should be analyzed in DNA diagnosticsJ? Mutat Res, 2009, 68(1):189-196.3 Shapiro SM, Nakamura H. Bilirubin and the auditory systemJ. J Perinatol, 2001, 21(Suppl 1):S52-5, discussion S9-62.4 Abrams DA, Nicolequ T, Zecker SG, et al. Auditory brain stem timing predicts cerebral as

28、ymmetry for speechJ. HYPERLINK javascript:AL_get(this,%20jour,%20J%20Neurosci.); o The Journal of neuroscience : the official journal of the Society for Neuroscience. J Neurosci, 2006, 26(43):11131-11137.5 Agrawal VK, Shukla R, Misra PK, et al. Brainstem auditory evoked response in newborns with hyp

29、erbilirubinemiaJ. Indian Pediatr, 1998, 35(6):513-518.6 周丛乐高胆红素血症对新生儿听力损害及脑干诱发听觉电位检查J. 中国实用儿科杂志, 1999,14(1):81.7 Fowler KB，Faye P, McColliater, et a1Progressive and fluctuating sensorineural hearing loss in children with asymptomatic congenital cytomegalovirus infectionJ. Pediatrics, 1997, 130(1):624-630.8 Kenneson A, Cannon MJ. Review and meta-analysis of the epidemiol