综合监督检查表

1、附件1医疗机构综合监督检查表（依法执业1 一机构）单位名称：医院等级：法人代表：联系电话:项目后效期内故期仪验医疗机构执业许可证是口 否口是口否口放射诊疗许可证是口 否口是口否口母婴保健技术服务执业许可证未开展 口是口 否口是口否口大型医用设备配置许可证未配置口是口否口医疗机构制剂许可证无院内制剂 口 是口否口是口否口无诊疗科目是口否口医疗美容技术服务医务人员资质符合相关 要求是口否口医用材料是否索证齐全是口否口发布医疗广告是口否口医疗广告取得医疗广告审查证明是口否口在广告中标注医疗机构名称是口否口超范围开展诊疗活动是口否口科室或者房屋对外承包、出租是口否口1备注：1.检查项目在相应的“是”或

2、“否”口内化2.对违反有关规定的，按照甘肃省医疗机构不良执业行为积分管理暂行办法在附件8医疗机构综合监督检查表八（不良记录）中记录相应的分值。陪同人员：监督人员：监督时间：年 月 日附件2医疗机构综合监督检查表二（依法执业2医护人员）单位名称：医院等级：法人代表：联系电话：姓名医师资格证书助理医师单独执业医师执业证书按照注册的执业地点、范围类别执业执业地点与注册地点不一a执业范围与注册范围不一a执业类别与注册类别不一a整体合格比例-小计护士执业情况登记表姓名护士资格证书按期注册注册地点与执业T整体合格比例-3-小 计备注：1.按照实际检查结果在相应的栏目填写或“X” ；2.对违反有关规定的，按

3、照甘肃省医疗机构不良执业行为积分管理暂行办法在附件8医疗机构综合监督检查表八（不良记录）中记录相应的分值。陪同人：监督人员：监督时间： 年 月 日附件3医疗机构综合监督检查表三（依法执业3一临床用血）单位名称：医院等级：法人代表：联系电话:成立输血管理委员会是口 否口临床用血相关制度和落实是口 否口输血科（血库）独立设置是口 否口从事交叉配血人员数名持肩全国采供血机构人员岗位考核岗位培训合格证名专用储血冰箱、冰柜台储血设施每周消毒一次是口否口4储血设施每月空气培养一次是口否口落实交叉配血试验相互核对、复核是口否口用血科室病案号用血前检测HIV、HCV、梅毒、HbsAg、ALT 项齐全是口否口是

4、口 否口是口 否口输血同意书有患者或家属签字是口否口是口 否口是口 否口后医师签字及时间是口否口是口 否口是口 否口备注：违反临床用血有关规定，按照甘肃省医疗机构不良执业行为积分管理暂行办法在附件8医疗机构综合监督检查表八（不良记录）中记录 6分。陪同人员：监督人员：监督时间： 年 月 日附件4医疗机构综合监督检查表四（治理过度医疗及医疗服务质量管理）单位名称： 医院等级：法人代表：联系电话:项目检查内容检查结果（上季度）医生“四排队”药品使用总量排队是口否口分析评估口抗生素使用比例排队是口否口分析评估口抗生素中青霉素比例排队是口否口分析评估口患者自费品比例排队是口否口分析评估口医疗机构“八排

5、队”患者满意度定期调查是口否口医疗质量和医疗安全违反诊疗技术规程责任追究制度是口否口医疗事故、重大差错报告制度是口否口三级查房制度是口否口药剂师查房制度是口否口处方权管理制度是口否口不良执业行为记录医务人员不良执业行为积分公示制度是口否口医务人员不良执业行为记录人次：陪同人员：监督人员：监督时间：年 月 日附件5医疗机构综合监督检查表五（院务公开）单位名称：医院等级：法人代表：联系电话:类别项目检查内容检查结果组织管 理组织机构（10 分）有院务公开工作具体执行部门，履行职责是口 否口有院务公开执行监督机构，履行职责是口 否口有院务公开工作领导组织，履行职责是口 否口制度建 设有院务公开实施方

6、案或落实办法是口 否口启医疗机构院务公开监督考核制度是口 否口公开内 容医疗机 构概况 （6分）公开医疗机构基本情况是口 否口公开医疗机构依法执业登记的主要事项是口 否口公开经批准开展的各项诊疗技术和特殊临床检验项目是口 否口公开大型医用设备的配置许可是口 否口公开重点专科的人员组成是口 否口公开承担的教学任务是口 否口医疗机 构环境 （2分）公开医疗机构位置及周边的交通是口 否口公开医疗机构内交通线路及导诊路标提示是口 否口公开门诊、急诊、住院部各病房的设置、位置格局及科室布局是口 否口公开紧急情况应急避难的疏散通道是口 否口行风廉 政建设 （2分）公开医德医风建设的有关规定及监督途径是口

7、否口公开病人权利和义务主要内容是口 否口7公开接受捐赠资助的情况和受赠受助财产的使用管理情况是口 否口公开服务投诉方式和向上级部门投诉方式是口 否口公开行风廉政建设情况是口 否口医疗服 务 （2分）工作人员佩戴名牌上岗是口 否口公开临床、医技科室名称、服务内容等医疗服务基本情况是口 否口公开专科、专业门诊、专科特色是口 否口公开医疗机构服务时间是口 否口公开门诊、急诊、住院服务流程和便民服务流程是口 否口公开预约挂号方式、门诊诊疗项目、医务人员的专业特长和出诊时间、节假日值班安排是口 否口公开特殊人群优先措施是口 否口提供门诊咨询服务是口 否口提供健康教育咨询服务是口 否口公开特需服务的项目和

8、内容、服务对象是口 否口服务告 知 （2分）能够有效与患者及家属沟通进行病情告知是口 否口向患者及家属告知特殊诊疗服务的流程、费用及有关事宜是口 否口向患者告知主要检查项目的预约及报告等有关服务内容是口 否口8向患者告知辅助检查前的注意事项是口 否口向患者公开投诉管理部门及其办公地点、联是口否口系力式公开医疗纠纷的处理途径、程序是口否口公开向患者提供病历复印的服务流程和地点是口否口及后关注意事项服务价公开医疗服务项目价格是口否口格及收 费（6分）公开药品价格是口否口公开医用耗材价格是口否口公开有关医疗机构改革发展的重大事项决策是口否口一大”制公开重要人事任免是口否口度落实 （2分）公开重要项目

9、安排是口否口公开大额度资金使用情况是口否口公开医疗质量管理制度和具体措施是口否口公开医疗质量与安全信息是口否口公开医疗机构的各项管理制度是口否口业务管公开临床、医技科室的诊疗护理常规是口否口理（2分）公开重点部门的工作流程是口否口公开应急方案是口否口公开药事营埋的有美事项是口否口公开约物、耗材使用监控结果是口否口公开财务管理经营情况，业务收入、经济效是口否口9益情况等职工关 注事项 （2分）公开职工权益相关事项公开人事管理有关事项是口否口是口否口公开形载体形 式（2分）公开形式与公开对象、内容紧密结合是口 否口式载体建 设（2分）医疗机构进行院务公开载体建设的具体措施是口 否口备注：1.检查结

10、果在相应的“是”或“否” 口内化2.选择否的，按照对应项目分值在附件8医疗机构综合监督检查表八（不良记录）中记录。监督人员:监督时间： 年 月 日陪同人员:10附件6医疗机构综合监督检查表六（投诉举报）单位名称：医院等级：法人代表:联系电话:序号检查内容检查结果1有投诉举报工作领导组织制度是口否口2有投诉举报具体执行部门是口否口3有投诉举报执行监督部门是口否口4配备专职工作人员是口否口5有投诉管理部门是口否口6在医院显著位置公布投诉管理部门是口否口7在医院显著位置公布投诉地点、时间及联系方式是口否口8提供专用场所是口否口9设施齐全是口否口档案编号是口是口是口是口是口档建立投诉举报档案案否口否口

11、否口否口否口管针对投诉举报的是口是口是口是口是口理内咨有具体的整ii改措施否口否口否口否口否口向投诉人反馈相是口是口是口是口是口关处理情况或处理思见。否口否口否口否口否口备注：检查结果在相应的“是”或“否” 口内化监督人员陪同人员：监督时间： 年 月 日12附件7医疗机构综合监督检查表七（公共卫生及健康咨询开展情况）单位名称：医院等级：法人代表：联系电话:检查项目检查内容检查结果组公共卫生科或防保组是口合口织专职人员配备专职人员Jt 人管参加相关培训、考核人员数：理必备办公设备是口合口疾病疾病统计是口合口统计传染病疾病谱分析：是口合口与分析非传染病疾病谱分析：是口合口传染病疫情报告和管理制度是

12、口合口疫情报告专职人员是口合口传传染病报告、是口合口信息审核和疫情自查是口合口染工病诊疗传染病预检、分诊制度是口合口作门诊进入处预检分诊明显标识是口合口开挂号处预检分诊明显标识是口合口展传染病分诊点是口合口情官理二级以上综合医院设立感染性疾病科是口合口况发热门诊是口合口肠道门诊是口合口哨点监测医院是口合口按要求开展监测工作是口合口县级以上医疗机构配合疾控机构做疑似预防免接种异常反应的监测和报告是口合口疫疫苗接受、购进记录真实、完整是口合口预疫苗贮存符合冷链的要求是口合口防承担地段预防接种的医疗机构设立预防接种门诊是口合口13预防接种单位具备资质证书是口含口预防接种人员持有执业资格证书是口含口传

13、染 病的 专病 管理结核病专病管理是口含口艾滋病专病管理是口含口鼠疫专病管理是口含口急性弛缓性麻痹（AFP）病专病管理是口含口医院 感染 预防 控制医院感染管理工作制度后口无口按规定开展消毒与灭菌效果检测是口含口医疗废物处置符合要求是口含口医院感染事件按规定报告和处理是口含口无感染事件是口含口夕匕因 监测医院死亡登记报告管理制度后口无口定期自查是口含口对死因按照ICD-10 进行编码是口含口对死因按照ICD-10网络上报是口含口对死因按照ICD-10人工送报是口含口职业病管理获得职业健康检查资质是口含口获得职业病诊断资质是口含口获得依法上报职业病是口含口放 射 安 全 防 护新安装、维修或更换

14、放射诊疗设备的重要 部件后，进行质控检测和防护检测。是口含口每年至少进行一次状态检测是口含口放射诊疗工作人员进行健康检查和健康教育培训岗前（）在岗（）离岗（）知识培 训（）建立健康管理档案（）监测个人剂量（）突发 公共 卫生 事件 管理发现传染病疫情暴发、流行及突发不明原因疾病时按时上报是口含口报告时限为小时进行病例分析和总结是口含口配合CDC开展流调、样品采集、病人的 隔离治疗、密切接触者的追踪、医学观察是口含口传染病病原、感染性标本按规定进行管理是口含口健 康 咨 询独立设置健康咨询门诊是口含口建立工作制度及职责后口无口至少配备1名中级职称以上医师是口含口开展健康咨询工作是口含口14备注：

15、检查结果在相应的“是”或“否”口内化陪同人员：监督人员:监督时间： 年 月 日15附件8医疗机构综合监督检查表八 （不良记录）单位名称：医院等级：法人代表：联系电话:检查项目分值备注一医疗机构后卜列不良执业行为情形之一的，每次记10分（一）在医疗行为中，对于突发公共卫生事件，没有按照有关法律法规及时采取有效措施，隐瞒、缓报、谎报造成不良后果的；（二）违反血液管理有美法律法规规定，非法采、供血液或血液制品；（三）使用未经国家有关部门批准的药品、消毒药剂；使用伪劣、过期、失效和假药品以及违禁药品；（四）违反医院消毒管理有关规定，造成医疗机构内感染性疾病暴发、传播；（五）发生重大自然灾害、突发重大伤

16、亡事故、传染病流行或者其他严重威胁人民生命健康的紧急情况时，医疗机构拒不服从卫生行政部门的统一调遣、统一管理或不按照要求组织实施；（六）转让、出借医疗机构执业许可证，或借用、冒用其他医疗机构名义从事诊疗活动；（七）发一级医疗事故，医疗机构负有完全责任者，或者发生同类医疗事故未采取有效防范措施，或者连续发生原因不明的问类患者死亡事件；16（八）违反医疗器械监督管理有关规定，使用无产品注册证书、合格证书医疗器材；使用过期、失效、淘汰医疗器材；未按照国家有关规定重复使用一次性医疗器械和器材；（九）未经卫生行政部门准入擅自开展特殊临床诊疗项目（器官移植、介入手术、试管婴儿等）和新技术、专项技术；（十）

17、新审批的医疗机构，在未完成卫生技术人员注册等事项擅自开业的；（十一）在暂缓校验期内发布有关医疗服务信息，不设床位的医疗机构在暂缓校验期内仍然开展门诊的诊疗服务；（十二）违反医疗广告管理办法，被撤销医疗广告审查证明；或未取得医疗广告审查证明发布广告的；（十三）抗拒卫生行政部门监督执法或者拒不改正违法违规行为；（十四）违反法律法规规定或不执行卫生行政部门的有关规定，造成恶劣社会影响的其他行为（十五）医院院务公开内容严重不符合卫生行政部门要求的；（十六）发生严重不良影响医德医风事件的；（十七）发生医疗事故争议，未能妥善处理，在同一级政府部门或信访部门累计上访超过5次，或造成患方长期上访或缠访的。医疗

18、机构有下列不良执业行为情形之一的，每次记8分：（一）发生一级医疗事故，医疗机构负有主要责任；发生二级医疗事故，医疗机构负有事故完全责任；17（二）以雇佣“医托”等实施不正当行业竞争;（三）非营利性医疗机构与境内外社会组织或个人合资合作设置非独立法人营利性“科室”、“病区”和“项目”的;（四）超出核准登记的诊疗科目开展诊疗活动;（五）违反医疗废物管理条例有关规定，受到卫生行政部门处罚;（六）隐匿、伪造、擅自销毁或者未按有关规定保存病历及有关资料;（七）使用一名非卫生技术人员从事医疗卫生技术工作（含未取得相应资格证的医学生独立从事医疗工作）；（八）将科室或者房屋承包、出租给医疗机构内的有关人员或者

19、其他人员、机构，承包人、承租人以该医疗机构名义开展诊疗活动的；（九）违反医疗卫生法律法规，受到 3000元以上罚款;（十）未取得医疗机构制剂许可证擅自配制和使用自制药剂;（十一）医疗机构执业许可证到校验期，逾期不主动申请校验;（十二）出具虚假证明文件造成延误诊治，或故意出具虚假医学检查报告;（十三）医院院务公开内容不符合卫生行政部门要求的;18（十四）发生医疗事故争议，未能妥善处理，在同一级政府部门或信访部门累计上访超过3次;（十五）发生不良影响医德医风事件的，工作人员吃拿卡要或收受红包、不当得利等经查证属实的。医疗机构有下列不良执业行为情形之一的，每次记6分:（一）发生一级医疗事故，医疗机构

20、负有次要责任，或发生二级医疗事故，医疗机构负有主要责任者;（二）未经变更登记，医疗机构擅自改变地点、服务方式和服务对象等;（三）使用一名未经注册的医师、外籍医师或者护士从事诊疗活动的;（四）使用一名卫生技术人员从事本专业以外诊疗活动的;（五）使用一名执业助理医师独立从事诊疗活动的（乡镇卫生院除外）;（六）未按规定配置、使用大型医用设备;（七）未按规定组织实施医师定期考核的;（A）冒用、买卖、出借或者转让标有医疗机构标识的票据和病历册以及处方笺、各种检查的申请单、报告单、证明文书单、药品分装袋、制剂标签等；（九）无故不参加依据国家有关规定经医疗、预防、保健机构批准的卫生支农、会诊、进修、学术交流

21、，承担政府交办的任务和19卫生行政部门批准的义诊等；（十）对传染病、精神病、职业病等患者的特殊诊疗和处理，未按照国家有关法律、法规的规定办理；(HL）违反放射诊疗管理规定受到处罚的；（十二）未按照规定购买、保管、使用、销毁麻醉药品、医疗用毒性药品、精本用药品、放射药品的；（十三）违反临床用血有关规定的；（十四）未按照有关规定将医疗机构的资质信息、医疗服务价格、收费信息等进行公开；（十五）未按照规定上报重大医疗过失行为和医疗事故；(H六）违反抗生素临床应用指导原则及其他卫生行政规章制度、诊疗技术操作规范、各级各类人员责任制；（十七）未向卫生行政部门申请备案，擅自组织义诊活动（大型健康咨询、健康体检与疾病普查等）；（十八）