血流感染的诊断治疗现状及进展课件

1、血流感染诊断治疗现状及进展内容定义流行病学病原菌分布药物敏感性诊断抗感染治疗Bloodstream infection, BSIDefinition & criteria Bacteremia and fungemia are states in which bacteria and fungi, respectively, circulate through the vascular system, as confirmed by blood culture血流感染是各种病原微生物（细菌、真菌等）入侵血流所引起的血液感染为败血症与菌血症统称菌血症（bacteremia）细菌短暂入血，无毒血症

2、毒血症（toxemia）细菌毒素所致，全身症状败血症（septicemia）细菌入血大量繁殖，毒血症表现脓毒血症（pyemia）败血症伴多发脓肿，病程较长者败血症和菌血症均称之为血流感染血流感染分类原发性血流感染继发性血流感染社区获得性血流感染医院获得性血流感染单数菌血流感染复数菌血流感染复杂性血流感染非复杂性血流感染Classification of BacteremiaCommunity-acquiredNosocomialHealthcare-associated Bacteremiaindwelling cathetersHDreceiving other outpatient the

3、rapyWound care nursing home residents Issues With Bacteremia As an IndicationCAPUTIBacteremiaMeningitisEndocarditisComplicated IABDOsteomyelitis非复杂性血流感染血培养阳性并具有以下情况：除外心内膜炎；无植入人工装置；初始血培养2-4天后随访转阴；进行有效治疗后72小时内退热；无迁徙病灶导管相关血流感染Catheter-related bloodstream infection菌血症或真菌血症患者有血管内装置，静脉血标本至少有一次阳性，并且有相应的临床症

4、状或体征（例如：发热，寒战，和/或低血压），而且除导管外无其他病灶。患者符合以下至少一项：导管半定量培养15CFU，或定量培养102CFU，导管和外周血培养出相同病原；导管与血标本定量培养比值3:1CFU/mL；阳性时间差（例如中心静脉导管血培养阳性比外周血至少早2小时）Clinical Practice Guidelines for the Diagnosis and Management of Intravascular Catheter-Related Infection: 2009 Update by the Infectious Disea es Society of America

5、. Clinical Infectious Disease 2009;49:145内容定义流行病学病原菌分布药物敏感性诊断抗感染治疗血流感染：全球和美国全球：1800万病例美国：确诊病例130万欧洲和日本：确诊病例190万每年治疗费用：167亿美金美国67亿美金欧洲美国导致死亡病种排名第十位每年导致大约40万人死亡血流感染在10年间增加了139非心内ICU病区最常见的死亡病因在130万病例中，有78万例发生在ICU病区1. D March 2003 report 3. Medtap International2.Crit Care Med 2001; 29: 1303-10 4. Societ

6、y for Critical Care Medicine (press release 2004)CRBSI流行病学Majority of cases associated with CVCsAvg. rate of 5.3 CRBSI per 1,000 catheter daysEstimated 250,000 cases annuallyICU = 80,000 casesCosts = $25,000/caseAnnual cost = $6.25 billionMortality ranges from 12% - 35%,单病原HA-BSI发病率及病死率PathegensBSIs

7、 Per 10000 admissionsCrude mortality %TotalICUNon-ICUCoNS15.820.725.713.8S.aureus10.325.434.418.9Enterococcus spp.4.833.943.024.0Candida spp.4.639.247.129.0E.Coli2.822.433.916.9Klebsiella spp.2.427.637.420.3P.aeruginosa2.138.747.927.6Enterobacter spp.1.926.732.518.0Serratia spp.0.927.433.917.1A.baum

8、annii0.634.043.416.3CID 2004,39:309-17,USA 49所医院，1995.3-2002.9,24179例医院BSI前瞻调查Martin et al. NEJM 2003;348:1546-54.美国脓毒血症流行病学1979-2000Gram-negative bacteriaGram-positive bacteriaFungusGram-negative bacteriaGram-positive bacteriaFungus内容定义流行病学病原菌分布药物敏感性诊断抗感染治疗社区获得血流感染来自非洲的荟萃分析：回顾性研究：22个研究，58296个病人其中成人

9、15166人发生2051（14%）血流感染儿童43130发生3527（8%）血流感染病原体：成人最常见的为沙门菌属，其中58%为非伤寒沙门菌儿童最常见的为肺炎链球菌；其他有金葡菌531（9.5%）大肠埃希菌412（7.3%）社区获得血流感染南亚和东南亚发展中国家：1990-201019772个研究，最后仅17个研究入选病人因发热入院行血培养阳性，阳性率9%（1%51%）（3506/40644）12%成人1784/143867%儿童1722/26258发病率：分离的病原体1分离的病原体2医院获得性血流感染病原菌MicrobiologySCOPE,1995-2001,N=23,655单病原HA-B

10、SI病原菌分布%CID 2004,39:309-17,USA 49所医院，1995.3-2002.9,24179例医院BSI前瞻调查19972002 BSI首9位病原菌分布*1997-2002 SENTRY program.Diagn Microbial Infect Dis 2004,50:59-69%血流感染的病原菌分布（CHINET2010-2012) 李光辉等中国感染与化疗杂志2012-2014年（CHINET)2016CHINET9408株血液标本分离菌主要菌种分布（%）前20位分离菌GPC41.8%葡萄球菌30.8%肠球菌属6.7%GNB48.0%肠杆菌科37.9%非发酵菌10.1

11、%CNS 23.4%ICU血流感染的病原菌Timsit et al. BMC Infectious Diseases 2014, 14:489总株数：1604株CHIFNET菌种分布-血流20156年血流菌种分布变化趋势30CHIFNET菌种分布-血流20102015病原菌耐药性呈增高趋势MRSA 或 MRSCNSVRE肠杆菌科细菌产ESBL产AmpCCRE，尤其是CRKPMDR、PDR不动杆菌MDR、PDR铜绿假单胞菌内容定义流行病学病原菌分布药物敏感性诊断抗感染治疗MRSA和MRCNS的检出率(CHINET 2005-2016)2016CHINET697株金黄色葡萄球菌对抗菌药的耐药率（%

12、）血液标本2016CHINET2473株凝固酶阴性葡萄球菌对抗菌药的耐药率（%）血液标本2005-2015年CHINET VRE 检出率362016CHINET粪肠球菌（219株）和屎肠球菌（416株）对抗菌药的耐药率（%）血液标本CHINET 20052015 CRE的检出情况中国感染与化疗杂志. 2008;8:1-9; 2008;8:325-333; 2009;9:321-329; 2010;10:325-334; 2011;11:321-329 *。主要肠杆菌科细菌对亚胺培南耐药变迁：暴风雨席卷而来，各有分化大肠埃希菌阴沟肠杆菌弗劳地柠檬酸杆菌肺炎克雷伯菌2016CHINET2021株大

13、肠埃希菌对抗菌药的耐药率（%）血液标本肺炎克雷伯菌对碳青霉烯类的耐药率(CHINET 2005-2016)2016CHINET1270株克雷伯菌属对抗菌药的耐药率（%）血液标本2005-2015年CHINET碳青霉烯类耐药肠杆菌属耐药率（%）2016CHINET211株肠杆菌属对抗菌药的耐药率（%）血液标本2016CHINET144株沙雷菌属株对抗菌药的耐药率（%）血液标本2005-2015年CHINET耐药监测不动杆菌属碳青霉烯类耐药率（%）year%耐药率2016CHINET561株不动杆菌属对抗菌药的耐药率（%）血液标本2005-2015年CHINET耐药监测铜绿假单胞菌对碳青霉烯类的耐

14、药率（%）2016CHINET250株铜绿假单胞菌对抗菌药的耐药率（%）血液标本常见菌种药物敏感性CHIFNET 2015氟康唑 判定标准-CLSI M27S450常见菌种药物敏感性CHIFNET 2015伏立康唑 判定标准-CLSI M27S45152常见菌种药物敏感性CHIFNET 2015米卡芬净 判定标准-CLSI M27S453常见菌种药物敏感性CHIFNET 2015卡泊芬净 判定标准-CLSI M27S4内容定义流行病学病原菌分布药物敏感性诊断抗感染治疗诊断临床毒血症表现畏寒、寒战、发热及毒血症状诱因或原发灶的存在可辅助诊断病原菌种类需血培养证实尽早留取血标本、投予抗菌药前即应留

15、取，连续3次，每次至少10ml（30ml），间隔1h，疑有厌氧菌、真菌时送特殊有关培养诊断如脓毒症持续数小时至数天以上且伴有畏寒、寒战、发热体温38或 PIV63% - 73%PIV(+); same organismMermel LA, et al. Clin Infect Dis. 2001;32:249-72.血培养“阳性”结果解读血流感染: 不太可能 不肯定 很可能金葡菌肺炎链球菌肠杆菌科细菌铜绿假单胞菌白色念珠菌棒状杆菌属非-炭疽杆菌痤疮丙酸杆菌凝固酶阴性葡萄球菌Source: Kim SD, et al: Infect Control Hosp Epidemiol 2000;21:

16、213-7培养前的可能性危险因素人工装置临床证据培养后的可能性# 阳性 / # 培养 比较耐药谱 比较基因型有临床意义的前10位细菌(Weinstein MP et al. ClinClinInfect Infect DisDis, 24:584, 584602, 1997) -Microorganism (No. of Isolates)No. (%) of Isolates per Indicated CategoryTrue PathogenContaminentUnknownPropionibacterium acnes (48)048 (100)0Corynebacterium sp

17、p. (53)1 (1.9)51 (96.2)1 (1.9)Bacillus spp. (12)1 (8.3)11 (91.7)0CoNS (703)87 (12.4)575 (81.9)41 (5.8)Viridans streptococci (71)27 (38.0)35 (49.3)9 (12.7)Gram-positive anaerobes including Clostridium spp. (35)19 (54.3)15 (42.8)1 (2.9)Other streptococci (31)21 (67.7)6 (19.4)4 (12.9)Enterococcus spp.

18、(93)65 (69.9)15 (16.1)13 (14.0)血培养污染率高的前8位细菌(1990-1993): CID 1997 Contaminant Septic Shock Metastatic Infection ResistanceS. aureus Rare 3+4+4+Coag Neg Staph 4+ Rare 1+ * 4+Enterococcus 1+ 1+ 1+*4+Gram negative Rare 4+ 1+4+Candida: Normal host 1+ Rare 1+*1+ Compromised host 1+ 1+ 23+* Primarily with

19、 intravascular foreign bodies Organisms causing Bloodstream InfectionsPatterns of positivity in sequential blood cultures as an aid to the differentiation of clinically important infection versus contamination CLINICAL SIGNIFICANCE OF Staphylococcus epidermidisPositive Predictive Value (%) 55 20 98

20、5 Tokars, JI. Clin Infect Dis 2004; 39:333内容定义流行病学病原菌分布药物敏感性诊断抗感染治疗抗菌治疗原则尽早开始经验治疗（留取血标本后）根据细菌药敏调整用药尽量采用杀菌剂，必要时采用有效的药物联合血清杀菌滴度宜1:8以上，至少1:4治程初必须静脉给药，保证药物吸收剂量大于一般治疗量疗程宜较长，一般体温平后710d，有迁徙病灶者酌情延长Decision tree including main determinants guiding the choice of the most appropriate antimicrobial therapy BMC

21、Infectious Diseases 2014, 14:489治疗血流感染的注意事项血培养阳性患者应依据体外药敏结果予以针对性抗菌药物治疗；获取细菌培养及药敏报告后24h内应评估经验治疗是否恰当；当BSI合并脑膜炎时，所选用药物必须能透过血脑屏障；患者避免应用有过敏反应及其它严重ADR的药物；治疗MDR感染需联合用药，必要时需加作药敏试验；部分BSI患者（例如粒细胞缺乏、IE或免疫缺陷患者）需联合治疗；少数情况下，药敏报告敏感无临床相关性。例如，MRSA需报告对所有内酰胺类耐药，无论体外药敏结果如何经验性抗感染治疗的依据Basis for Empirical Therapy应当参考：流行病学

22、：病原菌分布及敏感性危险因素原发病诊断革兰染色涂片显色培养基筛选 经验治疗 新生儿血流感染早期发病（1周内） 常见病原菌为B组溶链、大肠、克雷伯菌属、肠杆菌属，金葡菌及李斯特菌少见，经验治疗：氨苄西林+头孢噻肟或头孢曲松，亦可选用氨苄西林+庆大霉素。晚期发病（14周）常见病原菌除上述外，尚有流感嗜血杆菌及凝固酶阴性葡萄球菌，经验治疗：氨苄西林+头孢噻肟或头孢曲松，亦可选用氨苄西林+庆大霉素。如疑为金葡菌加用万古霉素。热病2016 p61-63经验治疗儿童血流感染病原菌：主要为肺炎链球菌、脑膜炎奈瑟菌和金葡菌，流感嗜血杆菌少见原发病灶：多为脑膜炎或肺炎经验治疗：头孢噻肟或头孢曲松+万古霉素；亦可

23、选用氨曲南+利奈唑胺热病2016 p61-63经验治疗成人危及生命的血流感染如无明显感染灶，则抗菌治疗需覆盖需氧GNB、GPC和其它病原菌经验治疗：碳青霉烯类或PIP/TAZ+万古霉素，亦可选用达托霉素+头孢吡肟或PIP/TAZ或TC/CL热病2016 p61-63Suggested empirical antimicrobial treatment of bloodstream infections according to source of infection and place of acquisition BMC Infectious Diseases 2014, 14:489经验治

24、疗粒细胞缺乏患者败血症的常见病原菌为包括铜绿假单胞菌在内的需氧GNB、葡萄球菌、链球菌属，以及念珠菌经验治疗选用头孢吡肟、头孢他啶、亚胺培南、美罗培南、PIP/TAZ有指证时联合万古霉素、或利奈唑胺、或达托霉素热病2016 p61-63Management of CRBSIsTreatment of choice:Remove the catheterSystemic antibioticsAntibiotic lock therapyFurther diagnosticsPatient & organism specificMermel LA, et al. Clin Infect Dis.

25、 2001;32:249-72. Rosen AB, et al. Ann Intern Med. 1999;130:810-20. Fowler VG, et al. J Am Col. Cardiol. 1997;30:1072-78.导管相关感染处理一般原则MRSA高发医疗机构,经验治疗建议应用万古霉素。如万古霉素对MRSA 的MIC2mg/L,可考虑替换为达托霉素。不推荐利奈唑胺用于疑似或确诊CRBSI的经验治疗。根据当地抗生素敏感性和疾病严重程度,决定经验治疗是否覆盖GNB。粒细胞缺乏患者/重症患者伴发脓毒症、或MDR定植患者疑为CRBSI时，经验治疗应联合用药以覆盖MDR GNB，

26、如铜绿假单胞菌，而后根据培养及药敏结果实施降阶梯治疗Clinical Practice Guidelines for the Diagnosis and Management of Intravascular Catheter-Related Infection: 2009 Update by the Infectious Disea es Society of America. Clinical Infectious Disease 2009;49:145ABL Therapy in CRBSIHigh antibiotic concentrations requiredAntibiotic

27、-anticoagulant combinationsBestul MB, et al. Pharmacother 2005;25:211-27. Donlan RM, et al. Clin Microbiol Rev. 2002;15:167-93. Pascual A, et al. J Hosp Infect. 1993;24:211-18.Final concentrations of antibiotic lock solutions used for the treatment of catheter-related bloodstream infection.Clinical

28、Practice Guidelines for the Diagnosis and Management of Intravascular Catheter-Related Infection: 2009 Update by the Infectious Disea es Society of America. Clinical Infectious Disease 2009;49:145针对性病原体治疗使经验治疗更加有效患者?病因 ?耐药 ?GPC治疗推荐Clinical Practice Guidelines for the Diagnosis and Management of Intr

29、avascular Catheter-Related Infection: 2009 Update by the Infectious Disea es Society of America. Clinical Infectious Disease 2009;49:145MRSA 指南: 患有菌血症的成人1推荐的治疗持续时间非复杂性菌血症 至少 2 周（血培养阳性并具有以下情况：除外心内膜炎；无植入人工装置；初始血培养2-4天后随访无MRSA生长；进行有效治疗后72小时内退热；无迁徙病灶）复杂性菌血症 4-6 周自患有菌血症或自体瓣膜感染性心内膜炎的成人的抗菌治疗选择汇总治疗成人用量等级*评论

30、万古霉素15-20 mg/kg/剂 IV q8-12hA-II不建议在万古霉素中加入庆大霉素(A-II)或利福平(A-I) 达托霉素6 mg/kg/剂 IV QDA-I一些专家建议使用更高剂量，8-10 mg/kg/天 IV QD (B-III)*推荐度和证据等级分类1. Liu C, Bayer A, of America for the 药剂 of methicillin-resistant Staphylococcus aureus infections in 成人s and children. Clin Infect Dis. 2011 Jan 4 Epub ahead of prin

31、t万古霉素是此类治疗的主流治疗药物达托霉素是万古霉素的替代治疗药物1. Liu C, Bayer A, Cosgrove SE et al. Clinical practice guidelines by the Infectious Diseases Society of America for the 药剂 of methicillin-resistant Staphylococcus aureus infections in 成人s and children. Clin Infect Dis. 2011 Jan 4 Epub ahead of printESCMID/ISC 专家共识-M

32、RSA血流感染的治疗策略Gould IM, Cauda R, Esposito S, et al. Management of serious methicillin-resistant Staphylococcus aureus infections: what are the limits? Int J Antimicrob Agents 2011; 37: 202-209MRSA感染一线治疗二线治疗菌血症/心内膜炎经验性治疗万古霉素：初始治疗的标准选择，尤其当：感染并不致命aMIC 1 mg/L或未知对于严重感染，应加用半合成青霉素以覆盖MSSA满足下列情况时，应改为达托霉素b：治疗反应缓慢复杂性菌血症，MRSA菌血症复发或复燃MIC 1 mg/L满足下列情况时，初始一线治疗应使用达托霉素：感染为致命性肾功能损害糖肽类抗生素MIC 1.0 mg/L既往经过