PTSD讲座课件(PPT 38页)

1、创伤后应激障碍（Posttraumatic stress disorders PTSD）云 南 省 精 神 病 院李 家 磊第1页，共38页。 定义： ICD-10将PTSD定义为：对异乎寻常的威胁性或灾难性应激事件或情境（短期或长期）的延迟和/或突出的反应，这类事件或情境几乎能使每个人产生弥漫的痛苦（如天灾人祸、战争、严重事故、目睹他人惨死、身受酷刑、成为恐怖活动、强奸或其他犯罪活动的受害者）。2第2页，共38页。 弗洛伊徳（Freud）认为心理创伤是个体因面临一场突发事件而引发的心理失衡状态。埃里克森亦认为：当发生的事件超出了由既往经历所建立起来的安全感的限度时，人的大脑就不能有效的解答事

2、件的一些基本问题，这时候危机就产生了。事件驱使个体进入创伤状态，这时假如个体能有效的将创伤在意识中进行整合、认知和组织，并把它作为过去不愉快事件的一部分，问题即可迎刃而解，正常心态也能得以恢复。假如个体不能有效的将创伤在意识中进行整合而处于一种混乱状态，那末，在事件发生的数月后，受创者仍有可能会出现各种各样的应激性不适症状。当这些危机与症状源于原来未解决的应激源时，PTSD出现了。3第3页，共38页。（一）、PTSD的研究背景 1、PTSD在医学研究中是一个较新的概念，虽然在17世纪有过零星的报道，但一直未引起医学界的重视。2、19世纪末到20世纪中叶，由于运输业的出现和发展，车祸事故不断出现

3、，特别是两次世界大战的爆发，医生遇到一些新的病人他们在事故后没有明显的身体创伤，但出现明显心理创伤甚至失去社会功能。当时称为“铁路病”（railway spine)或“代偿性神经症”（compensation neurosis），弗氏（1919/1959）则认为使用“战争神经症”更为确切。4第4页，共38页。（一）、PTSD的研究背景 朝鲜战争及越南战争之后这样的患者更多的出现在心理医生的面前，而且症状表现更为多样 战争中战士失去战斗力、战后参战者不能恢复正常良好的社会功能，这一切引起了心理学界的重视；和平时代自然灾害后大量类似患者出现亦使人们加强了这方面的研究，这时候PTSD得到了广泛认可。

4、5第5页，共38页。 在西方国家，PTSD症状学已用于有关强奸事件和性虐待的情况。在增加PTSD发生危险的多种创伤情景中，创伤常常是个人独自的经历。相对于长期持续的应激源或人为设计的蓄意暴力，自然灾害造成的应激源促发PTSD的强度较小而增加PTSD和其他应激反应综合征危险性的应激源包括：巨大损失、生命危险、见到可怕死亡场景、受到蓄意伤害、受伤、目击暴力事件、对他人死亡负有责任等。6第6页，共38页。同时 多项调查结果亦显示，PTSD的发生率及症状表达在不同的文化背景下有非常明显的不同。因此在研究PTSD时应当重视种族文化因素的作用。7第7页，共38页。（二）、创伤事件（灾害）的类别（一）、创伤

5、类型的重要性 在公众的眼里，灾难都会被认为是一种可怕的事件。然而，在PTSD中有意思的是，人为的灾难和自然的灾难之间存在明显差别。自然灾难所造成的PTSD患者要远远少于人为灾难所造成的PTSD患者。当人为灾难直接影响到家庭的社会支持系统时，则所造成的PTSD患者人数就更多。在美国的一项调查结果显示被害人的子女、大屠杀的辛存者、被扣的人质、受侵犯的妇女及乱伦的受害者都是PTSD的高发人群。人为灾难之所以如此可怕，就在于人们认为这似乎是不应该发生的悲剧，而且人们能清楚地感觉到，这些事件是不道德行为引起的，是不能接受的（Figley 1985）。 8第8页，共38页。（二）、创伤事件（灾害）的类别

6、因此Wilson等人提出一些PTSD的影响因素：生命的危险程度、丧失亲人的程度、事件发生的速度、创伤的持续时间、家庭的稳定程度、事件再发的可能性、暴露于死亡、即将死亡和伤害的危险程度、内在道德冲突、创伤中所扮演的角色、社会影响的大小等均影响PTSD的发生率及严重程度。9第9页，共38页。（二）、各种不同类型的灾难 1、自然灾难：指自然界形成的，能造成地球物理环境出现重大变化的灾难。包括：地震、洪水、飓风、台风、龙卷风、山崩、火山爆发、旱灾。 2、人为灾难：指由于人类的失败或事故造成的，或者是由于暴力或战争所造成的灾难。包括：技术灾难（如毒物、化学和核事故）、水坝坍塌、交通事故、各类战争等。 3

7、、复杂紧急情况：主要指战争和冲突，或者是二者其中之一与自然灾难因子的混合。 10第10页，共38页。然而 在实际中要明确区分自然灾难或人为灾难有时是不太可能的，因为人类活动对自然界的影响日益增加，而部分自然灾难亦可混合有人为的部分。11第11页，共38页。（三）、PTSD的诊断分类问题 根据DSM-IV的标准必须要有以下几项：（一）、个体必须经历创伤事件，且事件应该是紧急的或威胁生命的，或对自己及其他人的身体健康有危险的。对创伤的反应是内心紧张、无助、惊恐等。而最终结果是出现了在创伤事件之前没有的长期焦虑与激动情绪。（二）、在创伤事件之后至少出现下列情况之一： 1、反复出现的侵入性痛苦回忆（闪

8、回）。12第12页，共38页。（三）、PTSD的诊断分类问题2、反复做类似事件的噩梦（梦中重现）。3、闪现各种幻觉或使人脱离现实的幻想，好象事件再次发生（即分离 性闪回） 4、 类似于创伤事件某方面的内源性或外源性暗示导致强烈的精神痛苦。 5、暴露于类似的创伤事件时出现强烈的心理痛苦或生理反应。13第13页，共38页。（三）、PTSD的诊断分类问题（三）、长期回避以下刺激中的至少三项： 1、回避与创伤事件有关的想法、对话、和情感。 2、尽力回避参加有可能创伤回忆的活动，回避有可能引起创伤的人及情感。 3、不能回忆起创伤事件的重要方面。 4、对有意义的活动没有兴趣。 5、感到孤独，同他人格格不入

9、，难以沟通和交流，与他人疏远。 6、抑郁和麻木的情感。 7、幻想有一段没有职业、家庭、子女和正常生活周期的未来。14第14页，共38页。（三）、PTSD的诊断分类问题（四）、患者长期处在神经系统的高度警觉状态，而这种情况在创伤事件之前是不存在的，至少有下述表现中的二项： 1、入睡困难或睡不深。 2、情绪烦躁，易激惹或愤怒。 3、注意力不集中。 4、因真实的或想象出来的威胁，经常处于高度戒备状态。 5、对小的或没有威胁的刺激表现出夸张的反应（惊跳反应）。15第15页，共38页。（三）、PTSD的诊断分类问题（五）、这些症状可导致明显的临床痛苦或在社会、职业以及其他生活领域的功能受损。应当注意的是

10、PTSD并非成人所独有，儿童亦可患PTSD，亦可有与成人类似的症状。对于儿童，虽然不会有经历痛苦再现的感觉，但他们大多通过重复的游戏来再现创伤，关于创伤的噩梦也可转变为具体恶魔或拯救他人的情景并出现对未来的忽视（认为自己不会长大或认为自己能够预见将来的不祥事件。）而躯体症状则可能是头疼、胃痛、恶心、呕吐等。16第16页，共38页。（三）、PTSD的诊断分类问题（六）、要诊断PTSD，上述症状必须持续一月以上方可，一般发病多在事件后半月到一月。症状持续一月至三月为急性，大于三月为慢性。有一种特殊情况即延迟性创伤或应激障碍，其症状可于事件后6个月之后才出现，且症状必须达到PTSD症状严重程度的标准

11、。（然而，如果症状出现于事件发生一年以上，亦有人认为不能诊断为PTSD，有待商榷。）17第17页，共38页。注意： 因为PTSD在不同患者身上症状的波动和差异可以很大，因此，在DSM-IV诊断标准中，并不是每一个体都必须表现出所有症状才可诊断PTSD。18第18页，共38页。（四）、PTSD适应不良特征的类型 总的来说PTSD包括5种最常见的表现形式：死亡印记、受害者负罪感、无知觉状态、疏远及情感固结。 1、死亡印记：创伤性的经历可以给人造成一种清晰的、具体 的、生物学意义上的死亡感觉，因此在一部分受害者身上会出 现认为自己已经死过一回了，对他们而言，他们体会生与死的 唯一方法是寻找感觉，尽管

12、这种方法可能伴随着危险和肉体的痛苦。 19第19页，共38页。（四）、PTSD适应不良特征的类型2、受害者负罪感：它可以有多种形式，如因自己幸存而产生负罪感；因不能阻止别人的死亡而产生负罪感；因在某些情况 下未表现出勇气而产生负罪感；因别人受更多的痛苦而产生负罪感；因创伤部分地是受害者的过错而产生负罪感等。这种负罪感可能会加重受害者的悲伤与痛苦，不利于情绪的表达和其对此后的生活状态进行调整，限制了其与别人的沟通及建立新的有意义的社会关系。而情感反应麻木/迟钝是PTSD的一个主 要心理动力反应。因此让他们完全忘记是非常困难的。20第20页，共38页。（四）、PTSD适应不良特征的类型 3、无知觉

13、状态：是使自己对无法接受的事实产生无知觉状态，造成一种世界是和平的，一切都是正常的假象。对发生在别人身上的暴力会产生一种超越愉快反应的害怕和负罪感，这种感觉可能来得非常突然，故会产生担心事件可能会真的发生的恐惧感。这种强烈的自相矛盾的情感不断变化，导致个体产生敌对、防卫、紧张、压抑和恐惧等情绪。21第21页，共38页。（四）、PTSD适应不良特征的类型4、疏远：认为未来任何一种关系都是假的。这使他们对未来很少或没有任何构想。当受害者试图回避能引起创伤经历的事物时，严重的人际关系危机就会随之而来。因为PTSD患者经历了很多不同的痛苦和创伤，使他们疏远同龄人淡化社会关系，他们常会认为“别人不能理解

14、我们”。因此在原发的和继发的创伤的重压下，其结果必然是会使他们变得更加孤独和远离社会，并可能出现继发的神经症症状和精神病性症状。特别是对性虐待受害者来说疏远则以拒绝亲近的形式表达。22第22页，共38页。（四）、PTSD适应不良特征的类型5、情感固结：受害者试图从以前的创伤中解脱出来，但又无力找到一种有意义的生活，而为此进行长期的斗争，但由于他们经历过灾难性的超常创伤，而会使自己仍沉浸于既往的痛苦经历及情感中，为此出现很多的古怪行为。23第23页，共38页。（五）、儿童和PTSD 研究创伤对儿童的影响不仅仅是创伤当时所造成的伤害，更重要的是PTSD对成年后的后遗效应。 特尔（Terr）建议把儿

15、童创伤分为两类： I型为突发的、明确的创伤；多表现为细节化、记忆深刻、认知再评价、反复的回顾性思考、错觉及对事件的时间定向障碍。 24第24页，共38页。（五）、儿童和PTSD II型为长期存在、反复发作的痛苦折磨：一般多导致发展心理防御及应付策略以逃避重复创伤、大量的否定、情感麻木、抑郁、分离症状、自我麻醉、自我催眠、对伤害者以及伤害行为的敌对态度等表现都是非常突出的。25第25页，共38页。（五）、儿童和PTSD 并总结出创伤儿童均有4个特别重要的特点：具体化重复感知的记忆；行为刻板；仅见于创伤后的恐惧；对他人、人生及自己未来的态度发生变化。26第26页，共38页。（六）PTSD的恢复 P

16、TSD的恢复一般分为五个阶段：1、紧急或呐喊期（the emergency or outry phase）。此阶段患者对那些威胁生命的事件处于“战斗逃跑”反应状态，这种状态将会持续到幸存者认为结束时为止，常伴随有突出的恐惧和无助感。事件本身可逐渐变模糊或淡忘，但为什么会发生这样的事，以及其结果如何等问题仍将控制幸存者的思想。27第27页，共38页。（六）PTSD的恢复、情感麻木与否定期（the emotional numbing and denial phase)。幸存者通过把创伤经历埋藏于潜意识中来保持心理平衡。通过这种逃避，患者可能暂时缓解焦虑与应激反应症状，许多患者将会长期保持这种状态，

17、除非得到专业的干预。28第28页，共38页。（六）PTSD的恢复 3、重复侵入期（the intrusion-repetitive phase）。此期患者有噩梦、易激惹、侵入性想象及惊跳反应。其它一些病理性的防御机制有可能被采用去重新埋藏这些痛苦的回忆。这些延迟的应激反应可以使患者陷入一种难以自拔的病理性困境中，使患者不得不向外寻求帮助。29第29页，共38页。 4、反应转折期（the reflective-transition phase）。到了此期患者对创伤事件逐渐产生了大量积极的和具有建设性的新观点，他们更愿意展望未来，而不是回顾往事，并开始懂得如何控制事件本身和面对现实。 5、整合期（

18、the integration phase）。患者成功的将创伤与其他既往经历进行了整合，并恢复了正常生活的感觉，创伤经历真正成为了过去和历史。30第30页，共38页。但是 规律地、有序地按此阶段进展仅仅是一种期望，而不是规则。更有可能发生的是：一件急性危机事件随着时间的推移逐渐消失，但随之而来的是一系列新的并逐渐加重，直到患者主动或被动地去寻求帮助。危机干预开始后，又会出现回避、回忆、恢复、再回避的循环，直至引起PTSD的核心问题得以解决后这种循环才会终止。31第31页，共38页。（七）、PTSD的治疗问题 1、药物干预 目的 改善睡眠，减轻靶症状，改善情绪，降低冲动性和唤起水平，缓解精神病性

19、症状。 （1）、苯二氮卓类（BZD）：一般对于急性应激反应效佳，但对于(PTSD)可能效果有限，其作用主要是降低唤起水平，改善睡眠，同时缓解焦虑。32第32页，共38页。（七）、PTSD的治疗问题（2）、丁螺环酮：主要用于PTSD，其主要作用在于缓解焦虑，缓解闪回症状，降低唤起水平。 （3）、抗惊厥药：主要针对PTSD使用，可减少闪回症状，降低激惹性及攻击性，且卡马西平 丙戊酸钠。 （4）、锂盐：主要使用碳酸锂，其作用主要是减少冲动攻击行为降低唤起水平。33第33页，共38页。（七）、PTSD的治疗问题（5）、抗精神病药：一般尽量不要使用，即使使用剂量宜小。 其主要目的在于缓解行为紊乱，改善偏执状态及其它共患的精神病性症状，减少攻击性。建议使用小剂量氟哌啶醇。 （6）、抗抑郁药：主要是降低唤起水平，减少闪回症状，改善抑郁情绪，改