李冠杰老师讲课(一)经方临床要点

1、经方临床要点2019年12月28日李冠杰讲稿现在，我们就开始今天的内容，今天主要的内容是经方临床要点。也可以叫做经方临床概要，如果说要面面俱到的话，这是一个比较大的题目，我们那很难把各方面都说得很清楚，我以前的时候，我们搞一个题目叫“经方与临床”，但是这个题目比较大，如果把它讲透，这需要实践，而且也需要认真地筹备，今天就经方临床当中的一些重点问题，跟大家做一个比较初级的探讨。第一个方面的问题，就是经方之证。经方辨证，我们先来看看经方辩证和其他的医学有什么不同的地方，这一点非常重要，而且我们在前边的讲座当中，也不止一次提到过，咱们现在临床是一个医学的落脚点，所有的一切理论，都在临床当中有鲜明的体

2、现，我们先来看一看临床辨证，临床辨证所有的医学，临床辨证都是从症状开始的，其实我们这一点儿，如果说你要是到临床当中看一看，我们每一个人现在还大多都在给别人看病，在你给别人看病之前，你在看病的时候，想想这种看病的情形。所有的大夫都是先问你“怎么不舒服啊”这一类的问题，实际上这就是一个医学辨证的开始。都是通过症状入手的，现代医学现在有了很先进的诊疗手段，但是最初的问诊也是从病人的症状开始的。但是不同的医学辨证内容相差非常大的，特别是经方医学，它有它自己的规律和特点，那么我们先看看经方医学之外的其他医学的辨证有什么样的特点，大家都可以去看一看。现在医学和传统医学在辨证上有一个共同的特点，那就是都遵循

3、了“病因、病位、病性”的这么一个模式，你看现在现代医学，他常常从微观上找到造成这个病的具体原因，细菌也好，病毒也好，或者身体内的也好，身体外的某种具体的致病因素，然后再通过你的症状，通过一些技术手段去分析、去检查，这些病因引起你哪个部位发生了病变，再进一步确定具体的病变部位发生的是什么性质的病变。从这一点上看，传统医学也是这么一种辨证方式，那么我们为什么要说这些非常基础的问题呢？其实说到这个地方，问题就出来了，因为我们前面讲课过程当中，我们不止一次地提到过，这种方式有它自己的局限性，看起来非常科学，也非常有道理，但是，当你了解了经方医学以后,你就会发现，这种对疾病的鉴定方式，实际上是有一定的局

4、限性的，那么它局限的根源出在哪儿？就出在辨证模式所找到的病变位置，它恰恰不是真正的疾病的本源。我们上一次讲课，实际上都有意识地给大家用两组临床应用的数据来跟大家说话，这时候你再去看看那两种临床应用数据，你就会发现，比如说，我们现在面前站着两个病人，或许这两个病人现在医学诊断两个都是乙肝，传统医学也会辩证他肝火旺也好，肝阴虚也好，总是也要辨到肝的部位。但是这个时候，两个医学的治病方法都有自己的一套办法，但是都是基于这个病位和病性给药的。但是大家去看看经方医学呢，它就不是这样了，经方医学在辨证的过程当中整个辨证模式不是这么一种模式。所以说呢，像现代医学和传统医学这样的辨证模式，最终要依赖于具体的病

5、变位置和具体的病变性质来给出。医学的目的就是治病，这样的辨证结果，在这个基础上给出治疗方案。这个治疗方案，按我们现在讨论的问题，在这个层面上要跟经方医学一比较就大相庭径了，大家去看，我给大家发的那个肝炎的数据，有60个经方治疗肝炎，那么你把它想象成你面前站着60个病人，这60个病人，现代医学也好，传统医学也好都辨到了他是肝病，但是在经方医学看来，60个病人有可能每个人服一个自己特有的方子，就是这样的可能性，这种问题就变得非常严重了，那么我们这样一比较呢，你就会发现经方医学跟别的医学确实存在着质的区别，那么我们今天这这一段内容等于说是对我们前面讨论内容的一个回顾。我们重点是经方医学的辨证模式是个

6、什么样的。经方医学的辩证模式跟其他医学一样的地方是，一开始也是从症状入手的，但是从症状入手，他要辨到什么呢？他要辨到病理。比如说这个人来就诊了，你问他你有什么不舒服啊，他告诉你了，我这几天拉肚子，你说“你什么原因造成的呀”，“你是不是吃了什么特殊的东西了”？他可能会告诉你，我昨天我吃了一些在冰箱里面拿出来的凉东西，又喝了一些凉啤酒，开始拉肚子了，然后这个时候你的这个辨证思路，就已经给他辨出病理来了，他这是一个里虚寒证，具体的你还可以去进一步的再问，下面就要辨了，最后你可能会辨出他是一个理中丸证，方子就给他了。大家从这个模式看，经方医学辨证从症状便辨到病理，然后再从病理进一步的去辨方证，实际上我

7、们现在把经方的这一套用比较规范的语言，这个既是规范的，也是我们自己特有的一套语言码说出来，实际上胡老就是这么给它定义的，胡老是不是也是这样说的？胡老说，经方先辨六经后辨八纲再辨方证，辨方证是经方辨证的尖端，其实理儿是一样的，但是胡老用他的一种特殊方式。咱们今天总结出来这十二个病理要素，他把它说成是六经和八纲，其实他就是想说经方辩证就有这些要素，你必须得辨到这些要素，那么从这种模式我们就看出来，经方医学和其他医学在辨证模式上不一样，而且还有一个很重要的问题就是经方医学辩证的目的不是病位和病性，经方医学辨证的目的是方证，也就是某方子的适应症那么这个问题就比较严重了，经方医学辨证的结果，它既是我们辨

8、证出来的最终的一个答案，同时又是一个治疗方案，是不是？比如说这个人，脉浮啊，头疼啊，有汗出啊，脉也有点儿缓，打喷嚏、流眼泪，你辨到了这是表虚证，然后进一步地再辨呢，就是一个桂枝汤证，你辨出了最后一步的时候，治疗方案是不是同时就有了，你是不是就直接开方了，是不是？但是我们讨论到这个地步的时候，你再回过头去看看，现代医学和传统医学，它辨出了你哪个地方得了什么性质的病，它有方子吗？有治疗的办法吗？还是要进一步的再确定你适合什么样的方法来治疗，当然也都有一个很小的一个范围，但是它跟经方医学是不一样的，它那个治疗方法，那一套治疗方法都是按照病位和病性确定好了的，经方医学不是按照病位病性确定好了的，病位本

9、身就是模糊的，你看咱们那个病理的那些要素，没有哪一个要素是很精确的，它都是模糊的，但是辨出来以后，还是回去要再根据症状再确定方证，所以说，在经方里面就把它把它叫做这个方证，就是最终确定的是一个方子的一个适应症，我们前边儿学习的时候呢，已经讨论了。这个方证恰恰是疾病的最根本原因，方证本身是一个整体的病理环境，它不是一种具体的病，但是它却是造成诸多疾病的一个根本原因，实际上这也就是经方医学最难理解的一个点。我们说得通俗一点，很多人解不开这个扣，这个人哪个地方得了病了，你不去治他这个病，你去按着一堆症状去用药，怎么可能能治吗？实际上这就是一个经方医学和其他医学的一个分歧点。那么，我们现在先从经方临床

10、辨证这个角度上，把经方医学的辨证要点，我们总结一下，经方医学的辩证思维模式是什么呢？先辨病理，后辨方证，方证相应，统筹治疗，这是我给它总结的我们进一步的去看看我们实际临床当中，我们刚才说的等于说是一个大概的论述，里边还会有很多详细的内容。那么这样呢，就涉及到两个大的环节，一个是辨病理，这个辨病理呢，在这我们不做过多的讨论，因为这个有它相对简单的一面，也有它相对复杂的一面，那么它的相对简单的一面在哪儿呢，就是它的病理要素比较少，就是按我们现在学习过来的，按照胡老的这一套体系，我们梳理出来的这个辨证体系啊，他辨证实际到最后啊，就辨出了六大类疾病，表里半水血气,这是六大类疾病，那么这一步呢，还可以把

11、这些疾病当中我们根据症状，再去细分一下，就六大类疾病里面，某一项到底发生了哪一种性质的病变了，你比如说像桂枝汤证，也就是说，你要是能辨成，头项强痛而恶寒还脉浮，你就给它辨成表证了。有汗出的，那就是一个表证里边的虚证。没有汗出的，就是表证里边的实证。辨到这儿基本上就完了，虚证、实证辨出来了，差不多方子子已经基本上比较明确了。当然你要还可以再进一步的去深入的辨一下，比如说你辨成他是表虚证，辨成桂枝汤证，但是仔细看看再回想一下他这个症状里面还有这个颈部的不适，那么你还可以进一步的再确定成桂枝加葛根汤证，那就给他桂枝加葛根汤就可以了。所以说，辨病理这项相对来说比较少。这个疾病类型的要素六大项，再加上疾

12、病性质的要素六大项总共也就是十二项，而且这十二项还有一个特点，你单纯的去辨阴阳虚实寒热是没有太大意义。大家可以在可以去想啊，这个问题你如果老觉得调整不过来你的这个思想的话，你可以画一个图，往里边去填一填方。把每一个方子的结构曲线画一画，你心里就有底了，这是病理辨证比较相对简单的一个方面，那么他也有他复杂的一面，复杂在哪呢，病理要素和病理要素之间存在的好多交错的地方，因为我们辨病理，实际上就是从症状当中去辨的，这些症状呢，他不是说这一个症状，咱比如说，不喜欢吃凉东西。喜欢吃凉东西，你最初的时候。就会觉得这是一个里热证，他要是如果说又冒出了一个症状来，他有烧心反酸，那么它这里面还有里虚寒的因素。所

13、以说呢，有时候好多症状，那么你比如说像发热这样的症状，这里证里边有，半表半里证里也有，表证里边更是常见。所以这是他相对的有一点难度的地方。你要综合一下，但是我们实际临床当中，辨病理和辨方证往往都是穿插进行的，不像现在咱们说的这种很机械的，这种公式化的，你比如说有一个病人来了以后他告诉你，他说我老干咳，嗓子里边跟有东西一样，你现在是不是马上就想到了半夏厚朴汤，那么是不是这种时候你就直接给他方子呢？不一定，你也许还要去问一问。那么你再问是为什么呀，他有没有半夏厚朴汤之外的方证。或者说有没有半夏厚朴汤之外的病理要素。这不就穿插着进行了吗？这就是辨病理，这是一个大的环节。更重要的，也就是被胡老称作辨证

14、尖端的就是辨方证。那么我们下面呢，就重点来讨论讨论辨方证的一些相关问题，那么我们先来看看，这个方证有什么特点。大家手里边一直都有，我给大家提供的那两组数据，大家记得这两组数据是经方临床统计的结果，它是衡量一切理论的尺子，虽然说我就给了大家两组，实际上每一个方子，每一个病都有这么一组数据。这两组就可以说明很多问题了，那么我们在这两组数据里边回过头去大家再看一看谈到辨方证，我们不难得出这样的结论啊，经方方剂只与方证有稳定的对应关系，大家看看小柴胡汤，小柴胡汤治疗的那些病将近100种病，但是你有这100种病的里面的任何一个病就可以吃小柴胡汤吗？肯定不是。吃小柴胡汤的前提条件是必须得有往来寒热，胸胁苦

15、满，默默不欲饮食，心烦喜呕这四大主症里边的。你不一定是全有，但见一证便是，你也得最终确定它确实是小柴胡汤证。那100多种病，实际上那也是一个不完全的统计结果，说的简单一些，就是说你只要是确定这个患者，确确实实是小柴胡汤证，那么他身上几乎发生什么样的病变，都基本上都可以吃。如果说她单独就表现为小柴胡汤证的话那更可以了。所以说，经方方剂只与方证有稳定的这种关系，他与具体的疾病，不管是现代医学命名的疾病，还是传统医学命名的疾病，像这个肝火旺盛，肾阴虚等等的这些啊，跟这个都没有稳定的对应关系，你是什么病不要紧，你要如果说想用小柴胡汤给他治愈，他必须得现小柴胡汤证，这就是经方医学的特殊性质，也是经方方证

16、的一个很重要的特点。那么刚才我说了方证的本质是什么呢？方证的本质，是人体的一种特定的整体的病理环境。它是一种整体的病理环境，而不是一种具体的病，也不是一个具体的部位的病变。之所以说它是一个整体的病理环境，是因为在这种病理环境下，他有可能在若干在不同的人身上，有可能在若干不同的器官或者组织发生若干不同性质的这个病变。所以说我们要把辨方证辨好的话，你必须要明白的，你要如果还不明了这个，你的永远也不可能真正进入经方的辨证体系。那么，咱们现在再来看看具体的经方辨方证的一些相关的问题。谈到具体的问题呢？我们首先需要看看经方辨方证有一些什么样的特点？我先跟大家说一个问题，就是所有的经方方证都是一个不稳定的

17、，动态的症状群这一点很重要，因为我们每一个初入经方的人，都有一种主观愿望。就是说我想办法把每一个方子的方证我都收集全了，其实我曾经有过这样的冲动，我也做过这样的事儿，我现在手头上就有。我收集了好几个书上的相关数据，我把它都凑在一块儿，当时就想这样这个方证的症状不就全了吗？但是实际临床当中这种只能是给你的这个辨证提供一个拓宽思路的一个依据。其他的什么东西都没有。为什么呢？因为每一个方剂的方证都不是稳定的。所以说在经方原著里对小柴胡汤就有这样的论述。好像这是张仲景论述的，他说这个小柴胡汤证但见一证便是。而且他实际上他说的柴胡剂，你仔细去看看他原文儿的论述啊，他实际上是想说一种情况啊，就是在用我们今

18、天的话说，在你得了感冒之后，如果有柴胡证的话，只要是有一个，那么治疗柴胡证就成了重点了，它实际上想说这么一个意思。其实经方里边你仔细去看，还真就有这样的。我记得有一个日本的一个专家，他论述了一个问题啊，他说什么呢，桂枝汤证，如果说他没有明显的汗出，你怎么和麻黄汤证进行区别呢，它都是一个表证。大家可能回想，没有汗出不就是麻黄汤证吗，你看啊，人家提出这个问题就比较深入，他给我们提供了一个很有意思的一个思路，就是说你怎么去区别，特别是你看现在这个天比较冷，如果说不是那种表虚特别重的人的话，他有时候可能就出汗出不明显，而且你就摸他们的皮肤啊，现在这个时候的北方的天气比较干燥，现在房间里面的湿度只有30

19、%都不到，这个时候，您摸着皮肤也觉得比较干燥。那么参考的依据是什么，就是脉象，你去看看脉，真正的表实证脉应该是浮紧的，表虚证应该是浮缓的，这个思路就挺有意思。而且，这事也就是说研究的比较深入，比较细致啊，才能得出这样的结论。其实啊，这就说明一个什么问题呢？也就是说，这个证在一个方证里边，他这个症状的表现有时候连他的主证有时候也不明显，似有似无的，在两可之间。你比如说，口苦是柴胡剂的一个很典型的症状。但是很多没有口苦，他有往来寒热行不行？他往来寒热没有，有胸胁苦满行不行，有一个就算是不是啊？所以说，实际在临床辨证当中，经方有这样的规律性，就是说他每一个方证都不是一个稳定的症候群。实际上这一点也是

20、临床上比较难以逾越的一个坎。每当听到这个问题大家会说，要是这样的话，你让我在临床当中怎么用。规律是这个样子，但是实际临床当中还是可以把握的。这就看你对经方理论的理解全面不全面，深入不深入的问题，正确不正确的问题。你只要是真正的理解了，那么我在这儿给大家打一个比方啊，你比如说这个骑自行车，我们现在啊，现在大部分人，像我们在座的每个人，都会骑自行车，而且我们学自行车的时候呢，或多或少的你都得摔几个跟头，你现在会骑了，没有哪一个人会把这个骑自行车当做一个高深的技术来看。但是你要如果能换换角度，你让一个力学专家，咱们还不是专业的，找一个专业的力学专家，也要让他把骑自行车的用力要点让他写出来试试，写不了

21、的。所以说很多东西啊，你要放到理论上讲，让大家可能觉得这个是一个不可逾越的高度。但是你实际做起来，它没有那么难。那么我们以骑自行车说，你现在会骑自行车，你骑车熟了，你不拿着它当回事，你要是如果说再去看看那个骑独轮车的。你也会觉得那是一个高难的技术，但是要是对于会骑的人，杂技演员来说，那也是一个稀松平常的基本功，是不是啊？道理是一样的。那么大家千万不要提这样的问题啊。所以你这种辨证难度这么大，你都没法给我一个固定的一个症状群，一个症状组合，那我何必不去学时方呢，人家那都是直来直去的，到病理这一层，差不多可以直接开方了。但是，大家去仔细想一想，经方辨证，这确实有一定的难度，但是经方辨证是最符合事物

22、本来面目的，你不要以为它难就畏难，只有经方医学才是最贴切的，最接近事物的本来面貌，最符合客观规律的。其实背后到底是什么呢？大家看过前几年讲课，我经常说这么一个问题。人体得病没有按照书本得的。在不同的人身上得同样的病，表现出来的就是一大家听到同样的病，可能马上就会想到那个其他医学的那种辩论结果，我们下面就是说经方的这么个方证，同一个方证在不同的人身上表现也是不一样的。这是一种自然规律，我们只有去适应它，你没有挑捡它的这个能力，改变不了，这是自然规律。所以说，这一点呢，我跟大家讲清楚，大家必须下足功夫，把这些问题呢最终掌握起来。那么，每一个方证，它不是一个稳定的症状群，同时呢，每一个症状又都存在着

23、一个度的问题。这个呢，我在讲那个病历表，实际上就是一个四诊的初步解析吧，我跟大家说过了，几乎所有的症状又都存在一个度的问题，最典型的，比如说发热，按我们现在的说法呢，就是一个体温的问题。体温最低的，有基础体温比常人偏低的，那么36度5左右呢，是常人的体温，到37度就可以认为是有点低热，37度以上，还有一直到四十多度。不同的人在就诊当时，有可能表现的体温是不同的，所以说这里面就有一个度的问题。那么，再比如说，一个食欲的问题。食欲的问题有像那种得甲亢的啊，有一些糖尿病患者，几乎可以说是暴食暴饮，比正常人这个大的不少啊，这是偏于亢奋的这一种。还有的人的食量逐渐的少、逐渐的少，到正常,正常再到偏少，这

24、一个方向，最严重到什么程度呢，到不能食。从食欲正常到食欲偏差，到食欲比较差，食欲很差，最后到不能食。不能吃东西了，这样的病人我们也是时常会碰到的，是不是？这里边儿又都有一个度的问题。实际上症状的度它所反映的也就是方证的度。但是呢，这个症状，你得最后把它正确的归纳到某个方证里面去，它才反应是某个方证的一个度的问题。那么，我们再从横的方向看，不同方证之间同时还存在着广泛的症状交错。你比如说这个小柴胡汤证，也就是柴胡剂吧，所有的柴胡剂都有可能出现头疼，那么表证，大多数也会表现为头疼，里证，甚至白虎汤证也可能表现为头疼。像里虚寒，像那个吴茱萸汤证，也有可能表现为头疼，所以说，这样的症状是很多的。刚才我

25、说的发热，那么这样呢，又在横向上说，这一个症状又有可能在多个方证里面出现，这就出现了一些这个症状的交错。那么，还有另一个问题，其实呢，这问题实际上是，方证不是一个稳定的症状群的一个延伸。就是相同的方证，你比如说，我们面前有两个人，都是吴茱萸汤证，那么其中的一个人，可能就表现了呕吐、头疼，头疼欲裂，另外一个病人呢，就有可能表现为吐涎沫。大家去看啊，这个经方研究里边好多方证都不是一条条文来论述的，这里边比如说桂枝汤证，就有不少的条文专门在论述桂枝汤证。实际上，我们可以简单的理解成什么呀，经方的每一个方证，都是人体最容易出现的最典型的病理状态。而且呢，同一个方证在不同的人身上，有时候又会表现出各自的

26、不同的特点。又会有不同的表现形式，那么这些不同的表现形式，也是这个方证在人体上最容易出现的一些，特别是那个原文里面的论述到的。也就是说，这具体的这一个方证，在不同的人体上最容易出现的典型的这个症状反应，所以说，这都给我们经方临床，所有这些因素都给我们的这个辨方证，带来了相当的难度，对一个经方医者的要求是比较高的，这也算是对这个经方医生的一个考验点吧。能不能在那个错杂纷乱的这个症状之间，把它理出头绪来，最后把它确定为某某方证，这是从理论上这么说。但是，实际上我们辨证过程当中呢，你毕竟是一个患者一个患者的看，所以说呢，远没有刚才说的这么复杂，但是你今天看了这个患者，明天你又要看另一个患者，或者说过

27、一会儿就要看下一个患者，这些道理你是必须要懂的，这个坎儿是必须要过的，不然那你很难做一个成功的经方的医生。那么我们在临床当中，还有一个辨方证当中很重要的一个问题，辨方证本身就是要确定这些症状是不是某某方证，最终要把它确定下来，所以说初入门的人啊，最容易先入为主，按着这一个症状一直往下辨。实际上，我一再提醒大家，任何一个孤立的症状都不能用来作为用方的依据，换一种方式说，任何一个孤立的症状，我们都不能用它来直接确定是不是某某方证。那么，这里面啊有两种情况，最常见、数量最多的情况是什么呀，是一个症状，当与其它的症状同时出现的时候，这两个症状之间可能形成一种互相影响的一种关系。咱比如说刚才那个头痛的问

28、题，如果说，我们先把它简单化了，这个头痛，我们现在不论它是什么形式的头疼，或者说它的度有多么轻，就是说一个抽象的头痛，当它跟口苦，就单纯的一个口苦在一块儿，当它跟口苦在一块的时候，那他一定是一个柴胡证的头疼。或者说它跟胸协苦满，同时出现的时候，它也一定是一个柴胡证的头疼，我们为什么强调的是，要把这些症状估计是抽象的症状呢，因为这个具体的人得病，我们辩证当中可以这么去想，但是你具体眼前的人，他不可能就这两个症状是不是？那么要如果说头疼，和发热、脉浮在一块的话，那么它就有一个很大的可能性，就有可能是表证，当然，能够用来确定的症状越多，你这个定性实际上是越准确，但是单独一个症状是不能用来作为这个用方

29、的证据的，这是一类情况。那么另一类情况呢？是一些很有特色的症状，就是说很独特的，有这么几个方证啊，就刚才我们说那个半夏厚朴汤证它们就是。半夏厚朴汤证，这个人来了以后跟你说，说我干咳，老是觉得嗓子里面有东西要吐，吐不出来咽不下去，好，你肯定想到它这个是一个半夏厚朴汤证，那么这个时候你会直接给他半夏厚朴汤这个方子吗？如果你要直接给他方子的话，你一定不是一个成熟的经方医生。那么，他明明表现为半夏厚朴汤证，我给他还有什么错吗？我现在给大家说一个很简单的事啊，这人现在正在拉肚子，你要单独给他半夏厚朴汤合适吗？肯定不合适，是不是啊？我们在座的这个同道里面，不乏有临床数年甚至十数年二十多年的临床医生，你可能

30、一开始你也会想啊，我看见这种症状是，我就直接给他药，你仔细去想想，你在下意识里边，你绝对会想到了别的，而且还常常会再问一些别的，为什么？你去排除他有其他病症的可能性。所以说呢，实际上，这样的能够通过一个症状来确定的这个方证啊，在经方里面非常少。半夏厚朴汤是一个，你像那个呃，这个厚朴生姜半夏甘草人参汤也算一个，其他的呢，相对来说就比较少了，一般都会有其他的症状来佐证才能确诊。那么还有一类问题，就是在临床当中，你遇到的这个病人，他表现出来，特别是他的主诉，你在原文里面查不到，他主诉在原文里边没有，你比如说，牙疼，你看遍伤寒论、金匮要略你找不到牙疼这个症状，没有论述，那么这一类的情况，我们应该怎么处

31、理？呃，其实也非常简单，你要是如果说真正碰着一个牙疼的病人，你这个辨证思路是这样的，当然，临床时间长了以后，你也会想到几个方子的一个小范畴，那么我们从理论上说，如果说，你把这种先入为主的这个因素排除出去，那么，这有这么一个病人，他主诉就是牙疼，我们该怎么给他看？原著里边没有这种论述，那么我们该怎么给他看呢？你是先把牙疼这个症状画出来，把它放在一边。你去按着那个四诊的程序，给他做一个全面的四诊，问诊完了以后，你再去看看你最后得出来的方证，这个方证相应的这个方子有没有治疗牙疼这一类的作用。你可能会说，我怎么知道啊？呃，这个事儿，就我们每一个临床的医生的心里面都有这么一个活档案，就是长期的看其他人的

32、医案，看一些医书等等积累的。像牙疼这一类的有哪些因素造成的，比如说常是由半表半里的热造成的，那么最后你问诊完了以后呢，你发现这个人应该服葛根芩连汤，我就用葛根芩连汤治过牙疼，就是这么一个思路，他同时有半表半里的热，舌苔也黄，脉多少有点数，然后他那个颈椎又不舒服，哎，这时候你就给他葛根芩连汤吃，它牙疼也好了，然后呢他那个颈椎不适也会缓解了。其实要说起来啊，假设说，理论上说，你没有那个那方面那么充足的知识，因为这种积累的知识啊，你不可能所有的病，每一个病，在你心里当中都有一大堆的，那个看过一大堆医案，你都记得他，别人是用什么方子，这可能性不大。但是，我们通过刚才说的经方辨方证的这个相关的这些问题，

33、你一定能够清楚，理论上说你就是没处理过这个病，你给他做一个全面的四诊，你用正确的这个经方的辨析方法进行辨证，辨出来的方子，往往没有论述这个症状，就已经包括在里面了，多数情况下都是这样。所以说呢，这也是一个用经方应该知道的一方面问题。那么在经方辨证当中呢，还有一个比较特殊，也挺重要的一个问题，就是刚才我们曾经简单提到了一下，就是一个排除法的问题。这个排除法也非常重要，那么为什么呢？我就跟跟大家说一个具体的我自己的一个经历，我自己的那个小孙子，他三岁多的时候肚子胀，胀的跟小鼓一样咚咚响，这就简单了，我就给他拿回去那个厚朴生姜半夏甘草人参汤，他服了以后，晚上吃了饭以后服的，到了晚上睡觉以前他就觉得饿

34、了，腹胀也没有了，哎，会感觉很好啊。到了第二天，他肚子又有点胀，你给他再服这个方子呢，有点效，但是呢，就没有昨天效果好,到第三天，你再让他吃，效果就不太明显了，肚子又涨起来了。当时我就把这个事儿搁下了，我觉得这里边儿肯定有问题，方证是对的，但是为什么会不起作用？后来我想了想，他那段时间每天都是肚子涨，看他吃饭也不好，后来我就仔细给他看，看看我发现啊，我在他身上找不到热象。他的脉也不是说那么明显的数，小孩子的脉都多少有点数，那个舌苔又是薄白的，舌质也是粉红的，他没有明显的热象。后来我就想，你没有明显的热象，我就认为你有寒象，我给你把热象排除了，那么我就认为你有寒象，再加上他不愿意吃饭，我就把理中

35、汤，就是理中丸那个方子，跟厚朴生姜半夏甘草人参汤合在一块儿，吃下去就好了。而且从那好了以后，他的食量不断的增大，后来成了体重超出正常儿童的那个标准值。一直得持续了七八年吧，平时也很少得病，摸摸身上哪个地方肉都很硬实。其实这就是一个排除法！我们临床当中，这个排除法你常常都是一种下意识的，不太仔细的去想，但是实际上你想了，要如果说你不想，老是不去想它，看到这个方证就认为一定要用这个方了，那你时间长了一定要出问题的。实际上这也是全面辩证的一个方面，就是用排除法。我刚才说的那个日本人的经验，就是辨那个表虚和表实的时候，那也可以说是一个排除法，因为他在脉象里面排除了脉浮紧，所以说这个排除法是挺重要的，大

36、家慢慢去体悟吧。在临床当中，如果说能把它用好了，你的辨证就会比较全面一些，这是经方医学的辨证方面的一些问题。那么下面呢，我们再来讨论一下，就是四诊的问题。这个四诊啊，就是辨证的一个起始端，但是四诊呢，我们前面讲那个病历表的使用的时候，基本上把这个四诊差不多的方面都讲到了。在这儿呢，我就跟大家讲一些，因为咱们今天讲的是临床当中的要点，这也是一个很重要的一个方面。那么这个四诊呢，还有一些需要注意的问题。四诊一定要全面、要细致，这是总的要求，怎么能做到全面细致？大家想想我用了两个多小时来给大家讲那个表怎么填，实际上就是在跟大家讨论怎么能把这个四诊做得比较全面、比较细致。你比如说一个很简单的症状，比如

37、说大便，大便这个症状，你问他，先问他次数，是不是一天一次，要如果说他一天一次，你常常问病人，“你大便怎么样啊”？他说大便没事，这是好多病人都会这么说，这个不行，你还要仔细去问，你就问问他，“次数呢，一天一次吗”？他就说一天一次，有的人甚至跟你说的很详细，我每天哪一个点都很规律，下一项基本上每个人都必须问的，“成形不成形”？问到这个地步的时候，要如果说他说的很肯定，一般的基本上就可以了，每天一次，而而且成形挺好，这样基本就可以。但是他们要如果说，听到他那个话里边儿不太肯定，甚至他有点迟疑，要去想想，甚至他说还行吧，别放过，再进一步的问一下。有时候这个病人他有的心很粗，他有的要去想一想，那这个时候

38、你可以从一个相反的方向去问他，因为他一天一次的话，一般偏干的可能性不大，特别是的那种很规律的，你可以问他：“偏干吗”？这个时候你看他否定的那种程度，去揣摩他大概是个什么情况。我们这个问诊实际上就跟走平衡木一样啊，就在这种两可之间，你去找它本来的面目。大家可能说到这儿呢，你比如说睡眠也是这么一个情况，他要说睡眠不太好，那么你就要进一步的去问：“你是不容易入睡啊”，“你还是半夜醒啊”，“还是睡眠这个浅呢”？这都要问，都有用途的。大家可能又会提问题了：你要是如果是这么问的话，咱问这一个病人得多长时间？我在这儿跟大家先说一个极端的，像那种一天看一两百个病人的，无论如何，他不应该算到一个经方医生里面。因

39、为经方辨方证在那么短的时间里面，说一两个人可能会行，要如果说一天看一两百个病人，一个人一两分钟的话，这是不可能的，那肯定是做不到的。但是能不能快呢？也能快，那么快的基础是什么？快的基础是你得有足够的经验，这是其一；另外一个呢，你得有足够的常识。这个经验是什么呢？经验是你问的人多了以后，对某些症状你能比较迅速的得到它那个真实状态是个什么状态，就能得出它那个结论来，这就没必要去细问了，这是一类情况，这个呢就靠经验，你就揣摩不同病人的心理，不同病人的描述方式，再一个就是不同的症状。你比如说，这个人来的时候说话声高气粗的，精神矍银，像这样的病人阴证的这一类的症状，你再去问的细了，那就没有必要了。还有一

40、类情况呢，就是你有这方面的一些相关知识，你比如说，像这个喘或者咳嗽，你在这儿问诊问了大概一半了，你也没听见这个人有什么明显的那个咳喘这方面的（症状），就是说话呼吸这方面都很正常，那你象这个咳喘问不问都不要紧了，这么长了以后（问诊就快了）。胡老也有一个小故事，就是曾经有人跑到他家去看病，病人主诉没有说完，他这儿方子已经开出来了。也有这种情况，但是呢初学者还是要遵照咱们经方的基本要求，四诊尽可能的全、尽可能的细致。等时间长了以后，也就是慢慢的能够速度加快，但是呢，加快是有限度的，不是无限加快的。你比如说我现在啊，我现在最高记录可能是一天看过四十个病人，但是这四十个病人，一个是时间上已经不是八小时的

41、问题了，再一个就是确实很疲劳，有时候看到最后啊，就用什么方式来暂时休息一下呢？就用给病人说病的这么一种方式，给他简单地说一说他这个病是个什么状态，在这个时候就等于说自己把这个思维暂时中断一下，休息一下。你四诊能够做的好，这是一个基础。但是四诊做完以后，其实你的四诊过程当中，这个辨证，辨方证也好，辨病也好，或者方证和病理穿插着已经在进行了。但是这还不是完了，最后你在这个辨得过程当中，病人的信息不断的在累积，在累积的过程当中，实际上你一直在对他的每一个症状的度在（揣摩）：他有哪些方面的症状，分别都有多么严重的程度，你都已经有了一个比较详细的一个印象。所以说啊，我现在一直在想，你自己问诊，你自己记录

42、，有这个好处，就是说你可以记录的比较详细。大家去看看那个胡老的一些医案，我自己有这种感觉啊，很可能他的一些医案是别人给他记录的，所以说有时候咱们看胡老医案的人都有这么一个感觉，就是有时候觉得他用方子的证据不是很充足，很可能就是别人在记录的过程当中记录的不太全，或者说那个时候大概都是用手在记，还有时候记得过程当中会有遗漏的项，这也是很常见的。你看我现在弄这个病例表这么规范，有时候给病人做完腹诊回来就忘记了输入腹诊的内容，有的甚至上午看的病，中午休息的时候突然想起来了，还会按照回忆再把它填上，都是一些比较特殊的病人，因为你象那个很平常的病人，这个肯定有的就想不起来了。那么我们在问诊的过程当中，你积

43、累的这些东西干嘛呢？特别是当你最后的一项四诊进行完了以后，你是要有一个合参的过程吧，就是一个综合分析。这个综合分析就要求你到最后做到丝丝入扣，那么丝丝入扣在哪儿体现出来呢？你去通过患者的症状反应的度，最后去确定你这个方剂之间的一个比例，这是指的合方了。咱举个例子吧，你像这个人有点儿口苦，有点儿往来寒热，又头疼发热，脉弦浮缓，有汗出，这基本上就可以确定这是一个柴胡桂枝汤证，再吃饭也不太好，想胃这个地方也挺柔软，这基本上就确定这是一个柴胡桂枝汤证。但是要如果说这个人的出汗，还是这些症状，但是他出汗出的很多，甚至你可以把它界定为汗漏不止，这个时候你就有两种选择，一种选择你可以用柴胡桂枝汤加附子，你也

44、可以直接用柴胡桂枝汤再合上桂枝加附子汤。那么依据是什么？依据就是你这个汗出的一个度，咱们就分析这一个事儿嘛，那就是这个汗出的度。要如果说真正到了汗漏不止的这种情况，你直接用柴胡桂枝汤合上那个桂枝加附子汤，没有问题。那么如果这个人像柴胡证不是多么很明显，那你甚至都可以加两份的桂枝加附子汤。那么要如果跟我们当初说的那个症状很相似，只是这个人汗出比较多，然后再加上这个人呢有点儿身无力啊，精神欠佳啊，也就是说他有阴证的倾向，你在柴胡桂枝汤的基础上加上附子可不可以？也可以啊。所以说这就是要做到丝丝入扣，做到丝丝入扣有什么好处呢？疗效快，不容易出现变证。当然你看啊，就是像刚才我们说的那种情况，要如果他仅仅

45、是精神不佳，然后汗出有点多，你只给他胡桂枝汤，他也不是不能好，他会好的比较慢，所以说这里边辩证就有一个丝丝入扣的问题。那么如果说你要合方合到了七八个方子，五六个方子的时候，这个度就是一个很严重的问题了。比如说我碰到过一个大学生，他来看病主诉就是前胸和腹部这个地方其实就是痉挛，他说是抽动，你在问诊的时候，他坐在那个地方就不停的在抽。像这个病人，我给他用的那个大概是小柴胡汤合了好几方，主方是芍药甘草汤，这个芍药甘草汤我用到十份，相对说比例就比较重，他吃了以后呢，就效果就比较明显，那一个月以后这种症状就基本上不明显了。因为他回来看病还要回去上学，让他带了一个月的药，而且他是治疗了很多地方，没有人能给

46、他治了。象这一类的情况啊，具体的这个病人是非常少见的，那种痉挛那么厉害，面积那么大，发作那么频繁，时间又那么长，据他家里人说已经很长时间了。还有一个问题呢，就是咱们要正确认识那个脉诊、舌诊、望诊和腹诊。这都是四诊的一些内容，那么为什么叫正确认识呢？说的很具体可能三句话两句话说不明白，我在这儿跟大家说一个原则性的问题.就是像这些脉诊也好、舌诊也好、望诊也好、腹诊也好，我们从哪儿来的这些经验呢？你要是凭着自己临床当中去摸索，这不是一个捷径。如果从其他的书上看，经方里面对这个论述相对来说是比较少的。我们能看到的大多数都是一些时方里面的一些相关的书和相关的一些论述。这里边呢，不是说这方面离开经方就没有

47、好东西了，我们恰恰是能从其他的医者那儿找一些好的经验过来。但是还有一个问题要去客观的去看，那么这个脉象问题，我记得那个那个问诊表，我讲的时候跟大家曾经说过，大家去看看胡老的对脉诊的论述，跟其他人的，特别是最明显的，你们去看看王叔和对脉诊的论述就是那个宋本伤寒论里面那个平脉辨脉两篇，你去看看，再去看看王叔和的专业的脉诊书，那胡老的对脉诊的总结，那是差距非常大。就像那王叔和的书里边好多脉象，恐怕你一辈子也摸不到一个那种脉象。（82:12分）那种理论，有些都是不太靠谱的。那么胡老对脉象论述的就比较精辟，而且也比较客观，这里边儿还有一个因素，说到脉象这个事，最容易被人神秘化。但是实际上啊，如果从另一个

48、角度想这个问题的话，他也没有那么难掌握。一个是不像有些人说的，通过脉就能给你把出来具体的哪个地方病了，甚至做过什么样的手术等，我们不去否认他能摸出来，但是你摸出来又能怎么样？要是你以那个为辩证的目标的话，那你去做CT,做核磁共振，做B超就行了，是不是啊？没有这个（必要）。再说呢，其实本身也不是可靠的。你看那个从临床统计数据看，我为了就是跟那些专门搞脉诊的人去讨论这个事儿，是很早期的时候，后来我不参与这个讨论了。我曾经去查资料，就那个大承气汤统计出来的脉象，28种脉，几乎是所有的脉象都有可能在大承气汤证表现出来。所以，你说你怎么给大承气汤定义一个比较明确的脉象的指征呢？而且中医里面还有一个比较客

49、观的说法，就是舍脉从证，舍证从脉，这都是有可能的，是不是啊？所以说呢，要去客观的看。你看这个舌诊，我就说一个比较具体的吧，有人说那个草莓舌，唉，大家去想想啊，这个草莓舌说的非常的形象，就是他那个舌质，是比较偏红色，然后呢舌苔是白色的，而且舌苔上面一个一个的小红点，这种舌象确实有个在临床当中，但是有人就把它说成这是半夏泻心汤证的舌象，像这种说法，我觉得咱们做经方，你用经方理论去审视别人的经验，所有的经验都是好的。为什么呢？经不起经方理论推敲的，你不用他，他不好的，你也就把他踢出去了。你能接受的，你有经方理论的指导下，你觉得能接受的，符合这个临床实践呢，你拿过来你再用经方理论指导着去用，它都非常好

50、用。就像刚才说的这个草莓舌，可能是临床当中半夏泻心汤证表现为这种舌象的机会比较多。那么你看到这个舌象，你就给他半夏泻心汤吗？我们刚才讨论的就是这类问题。你是不是还要看看他有没有食欲方面的问题啊？有没有半表半里的热啊？有没有里寒呢？有没有肠鸣啊？是不是？比较重要的大便方面的问题，是不是都要问一问？所以说，当你能这么去想问题的时候，这个草莓舌对你来说就是一个很重要的资料，你拿过来就可以用。可是你要没有这种意识的时候，见了草莓舌你就给他半夏泻心汤，这个食欲，这个大便，这个没有肠鸣，都很正常，那就是说没有这个症状，你给他半夏泻心汤，他也是没有道理的，而且他也不可能起作用，是不是？所以说，你象脉诊、舌诊

51、、望诊、腹诊这样的经验，还要去学，还要去积累，更重要的是要分析，要辨别。你辨别不了，分析不了，你就再到临床当中，你用经方的这种理论去到临床当中去验证。你比如说这个腹诊，有人说呢，这个腹诊，实证的特点是什么？就是这个左右肋骨之间的这个角度大于90度的多半是实证，小于90度的，多半是虚证。但是，这个准确性没有你下手去摁胃部这个地方，它有抗手感，有没有抗手感没有这么准确。有的肋骨的那个角度非常小，但是你摁胃部特别抗手，也没有把他断成虚证的那种可能性。所以说大家在这方面，理论放在这个地方，你只要是理解了，去积累经验，去增长知识，你就进步的很快。要如果说你老是去找，哪个人给了我一个现成的什么经验，就老想

52、去套，到最后你就看病老出问题，你不知道这个问题出在哪。这是一个辨证当中的一个问题的一个方面。下面呢，我们再来看看经方医学的治疗原则，这也是很重要的。在临床当中，这些经方的治疗原则，你要烂熟于心。离开了这些治疗原则，你一定乱了方寸。89:10首先说一个病理要素方面的一个治疗原则，这个都是大的方向性的。表证的治疗原则，就是汗解。那么半表半里证呢，以前呢，在咱们中医界，很多人没有半表半里这个概念。有的就是有这个概念，或者说是对柴胡剂有所认识的一些医家，发现这个柴胡剂，他既不是去实，也不是补虚，去实的那不是柴胡治的范畴，象大柴胡汤，他去实但是那是里实，那是里边的大黄枳实之类的起的作用。后来就给这一类的

53、方剂呢，命名的一个治疗方法，就叫“和”。后来这个“半表半里”常常用。现在看啊，这个“和”定义也是比较准确，但是不全面。我们应该再给它加上一个“清”。这个清就包括了像黄连黄芩剂、栀子剂，这些都属于半表半里的范畴。那么里证的治疗原则呢？他里证是阴、阳、寒、热、虚、实俱全。所以说，里证的治疗原则就是有寒就得温，有热呢就得清，有虚就得补，有实就得泻。那么水证，虚了就得补，那么这种补呢，叫补呢，有点儿不太确切，我们可以叫做增加。所谓实了就是停饮啊，91:55他偏于实了，那么我们就应该是去水。你像这个水证的这个虚的相对来说比较少，但是这种方剂也是有的。你比如说白虎加人参汤证，竹叶石膏汤证，麦门冬汤证，都基

54、本上涉及津液虚这一方面。这个津液实这个方子太多了，去水的方子基本上都是这种范畴。那么血证呢，是虚的就得补之，实的就得去之。那么，血虚的方像当归芍药散啊，胶艾汤啊，等等，可以补血虚。治疗瘀血的方子就很多了，那就不一一说了。这个气证，多数的都是偏于实证。那个气在这呢，是一个行气的问题，就是治疗你这个气逆也好，气滞也好啊，都是，我们在治疗上，把它叫做行气。有一些呢也可以算作气虚。比如原文里边儿论述的一些像少气的或者什么的，也可以把它视为气虚。这种气虚的，补虚的药可以治疗，像甘草之类的。这是六大类疾病类型的要素。那么六大类的疾病性质，这里边的寒热虚实，我们刚才实际上都已经认识了，就剩下一个阴阳的问题。

55、这个阳性证，本质上，治疗方剂都有某种程度的抑制；阴性证，治疗方剂都有振兴机能的这个作用。这是一个大的治疗原则。他出了哪个方向的病变，我们就用相反方向的药物把他修正过来，这是一个大的方向性的原则。具体的实际应用当中，问题还要复杂一些。我们下面再看看一些比较具体的问题。因为刚才的这些病理要素，有好多都可能会同时出现，这里边又出现一些治疗原则的这个分原则，它可以出来一些象目录树出来一些分支。比如说当这个表证和里虚寒证同时发作的时候，那么里虚寒就是治疗的主要矛盾。但是这里面有一个问题，先提前给大家说一下，总体上说有是证用是方。比如说这个人有表虚证，同时又有柴胡证，同时又有里虚寒。假设说，这个人，我们看

56、完了以后，他需要用理中丸合小柴胡汤合桂枝汤，或者就干脆就是理中丸合上柴胡桂枝汤，这么一个方剂。那么有是证用是方的原则指的是什么呢？就是指你把这个小柴胡汤和桂枝汤，或者说是柴胡桂枝汤，你要把它弄成两个方子，这就是三个方子，你应该同时用。如果说你把这个小柴胡汤和桂枝汤合成一个方子，那么也就是柴胡桂枝汤合理中丸这么两个方子，那么这两个方子也应该同时用。那么下面我们讨论的这些分原则，有什么意义？也是很重要的。是表证与里虚寒同时发病的时候，那么后者也就是里虚寒是主要矛盾。什么意思呢？这在经方原著里面都有详细论述。他怎么论述的？他没有用单独的文字来论述，他都隐含在那个方剂里边，比如桂枝人参汤证，这个方子其

57、实就是里虚寒，同时又有表虚证。那么这个方子，我们为什么又要把他当做一个原则来看呢？通过这个方子，你也能看出来，这个时候治疗的主要矛盾是人参汤证，桂枝汤证不是主要的，但是呢他有这个方证，她就加了一味桂枝。假设我们不按照这个治疗原则有是证用是方来用方的话，这时候你给她人参汤，也就是理中丸了，你给他理中丸，是就没有问题的,但是你要单独给他桂枝汤是绝对不行的，这就是原则。那个情况（服药后）好的，是没有多大副作用，情况不好的，他可能会出现变证。那么说，你一开始就给大家交代分治的原则，说是有是证用是方，那么为什么还要详细的去讨论这些，根治的原则？这些原则的基础是什么？咱们不是给人看病的基础是人体。他的基础

58、是人体患病以后的自然规律，当里虚寒和表证同时出现的时候，里虚寒是主要矛盾，这很重要。当表证和半表半里证同时发病的时候，那么半表半里证就是一个主要矛盾。比如柴胡桂枝汤证这样的，这个方子就是小柴胡汤和桂枝汤的一个合方。大家看，实际上桂枝汤的比重相对的说，就其实就是，我们也可以把想象成把桂枝汤中的甘草和生姜和大枣给去掉了，其实这么一种情况。但是你不要去想，这是把小柴胡汤的这三个药去掉了啊，你要这么去想，但作者的原意不是这个意思。然后就是表证和水证同时发病的时候，后者（水证）是主要矛盾。你像很多方子都说明这个问题。像小青龙汤证，麻黄附子细辛汤证，苓桂术甘汤证，这类的方子都是这类情况。最典型的是五苓散证

59、，五苓散在原文里面就有拿它治表证的条文，但是大家看看，（五苓散中）桂枝只有那么一点。所以说，在伤寒论的条文里面，有好多就是表证治疗以后，比如（书中说）他说，发汗以后如何如何。发汗后，又出现什么情况了，那么他的意思就是你这个发汗，发的就不太对。是误治以后，引起了其他的病了。这个里面，就有一些就是因为误治了，误用解表药治疗了那种，既有水证又有表证的患者，出现的那种情况，他就会出现一些变证。所以说，书中的这个条文，你发汗后，你（身体症状）如何如何。你会觉得这个发汗就是一个原因，不是啊，他是另有用意的啊，往往，它指的你这个发汗是不太合适，或者是发汗发的太过了，或者说发汗发的不当，又出现了变证。再一个就

60、是当三阳合病的时候，就是阳性的表证，阳性的里证，阳性的半表半里证同时出现的时候，这个时候，你的治疗的主要矛盾应该少阳病，也就是半表半里的热证。那么这一点，指的是什么呀？指的是，在原文里面指的是太阳病，少阳病，阳明病同时发病的时候，这个阳明病这里面不包括里虚寒，是指的里证里边的实证或者热证，这是什么概念呢是？有里实热，又有半表半里的热，同时又有表证的时候，这个时候半表半里的热的治疗在前，如果你去治疗两头，把半表半里的热给忽视了，那是一个很危险的事。我说一个临床很实际的一个问题啊。假设，你看了一个病人，他是一个麻杏石甘汤证，麻杏石甘汤从病理上看是表证和里热证，是不是啊？这个时候，如果说他舌苔黄，牙