第六篇第三章心力衰竭与离子通道

1、 第三章 心力衰竭与离子通道心肌肥厚是心脏对多种诱发因素作出的一种适应性反应，表现为细胞体积增大、蛋 白合成增加等。高血压、心肌梗死、心律失常以及内分泌失调等均能诱发心肌肥厚。心 肌早期肥厚可代偿性增加心输出量， 但长期心肌肥厚将导致扩张性心肌病、 心衰和猝死。 心肌肥厚是心血管疾病发病和病死的最危险因素， 心肌肥厚继续发展的结果即为心力衰 竭。心力衰竭是一种病理生理状态，此时心脏不能或仅在提高充盈压后方能泵出组织代 谢所需要的相应血量。心力衰竭心脏的一个特征是心脏电活动紊乱，有研究报道心衰死 亡人群中 3050是由于突发性室性心动过速。心脏复极异常增加了心衰心脏猝死的 危险性，在心肌肥厚和心

2、衰动物模型中，均发现心肌细胞动作电位时程延长，而动作电 位时程延长本身又易造成复极过程不稳定。因此，人们对肥厚心肌和心衰心脏的离子通 道功能、表达进行了大量研究。已证实在肥厚和衰竭心肌，存在细胞和分子水平的重要 变化。心衰心脏的兴奋 -收缩耦联、收缩蛋白功能和能量学均发现异常，并观察到与正 常心脏结构和功能密切相关的几种蛋白表达异常。 本章将重点介绍心力衰竭与心肌细胞 离子通道和离子转运的关系。第一节 与心肌收缩、舒张有关的离子通道和离子转运（一）钙通道1电压门控钙通道（ voltage-dependent calcium channel）s 心肌细胞膜上表达的电 压依赖性钙通道可分为 L 型

3、和 T 型钙通道。 L 型钙通道属高电压激活（ high voltage activated）的通道，其电导大，自动衰减现象（rundown）明显，是心肌细胞兴奋时外 Ca2+内流的主要途径。T型钙通道属于低电压激活的（low voltage-activated）通道，其 电导小，失活快，不易发生自动衰减现象，正常情况下与心脏起搏活动有关，在心衰和 心肌肥厚动物模型中表达增强。2钙释放通道（ Ca2+ release channels） 这类通道位于细胞器膜上（如线粒体、肌 质网），细胞器内储存的Ca2+经此通道进入胞浆，参与细胞活动，对兴奋-收缩耦联尤为 重要。目前，已发现两种不同的 Ca2

4、+释放通道，即分别由Ryanodine受体（RyR）和三 磷酸肌醇受体（inositol triphosphate receptor, IP3R）调节的 Ca2+释放通道。（二）钾通道钾通道（potassium channelS的种类及亚型众多，仅电压依赖性钾通道就已克隆出几十种亚型。钾通道的活性状态会影响心肌细胞膜电位的变化过程及Ca2+的跨膜转运，并间接参与收缩 -舒张过程的调节。（三）钠通道动作电位 0 期去极化反应起始于钠通道的开放， 钠通道的激活阈值约为 -70mV-60mV （threshold of activation）。在去极化的最初几毫秒，钠离子迅速内流。在 失活闸门缓慢关

5、闭过程中有两个时间常数，第一时间常数小于1ms，在此期间钠电流被迅速阻断；第二时间常数较慢，约为 4ms，与动作电位晚期钠电流的持续减小有关。钠 通道可处于静止态、激活态、失活态中的任何一期。静止态的钠通道受到一定强度的刺 激后可进入激活态， 而失活态的钠通道必须恢复到静息态后才可在一定强度的刺激下进 入激活态。（四）钠 -钙交换体细胞内钙离子外流约 80%是通过钠 -钙交换体完成的，其驱动力来自细胞膜两侧的 钠离子梯度，此梯度由Na+-K+-ATP酶维持。钠-钙交换体在转运1个钙离子的同时反方 向转运 3 个钠离子，因此钠 -钙交换是生电的，电流方向与钙离子流动方向相反。钠 -钙 交换产生的

6、电流很小，只有几毫伏，因此对心肌膜电位影响不大。钠-钙交换会影响膜电位，反过来膜电位也影响两种离子的交换。例如，静息电位状态下的电位梯度会“拉 动”钠离子进细胞，因此在舒张期此交换引起钙离子外流；但在心肌细胞动作电位的平 台期，胞内带正电荷，此时钠 -钙交换引起钙离子内流。可见，当细胞处于收缩或舒张 状态时，钙流动的方向有助于维持其状态。（五）钠泵钠泵即Na+-K+-ATP酶，它利用ATP水解产生的能量建立细胞膜两侧的钠离子梯度。 由钠离子梯度形成的势能储备对维持细胞的组成， 间接参与调节心肌收缩力起着重要作 用。钠离子梯度对心脏电活动也是必不可少的，它为心脏工作细胞和快传导细胞的主要 除极化

7、电流（钠电流）提供动力。钠泵的直接作用是清除每次动作电位过程中进入胞内 的少量钠离子，同时还原复极过程中胞内丢失的少量钾离子，尽管只有少量的钠离子和 钾离子进行交换，但均逆浓度梯度进行，因此，需要一个主动转运过程恢复细胞膜两侧 的离子成分。第二节 心肌肥厚和心衰时离子通道和离子转运的变化一、动作电位时程的变化心肌代偿并最终导致心衰的机制还不清楚，但在心衰病人和动物模型中均发现动作 电位时程（action potential duration, APD）延长，APD延长是一种早期的代偿机制。动作电位（action potential, AP）依赖于除极化和复极化电流的精确平衡。通常情况 下L型钙

8、电流不变或者减小，因此对 APD的延长不起作用。在肥厚心肌 Na+-Ca2+交换 电流可能增加，而且压力过负荷使 Na+-Ca2+交换表达增加，因此，这种交换产生的电流 与APD的延长有关。背景复极电流的改变也会影响肥厚和衰竭心脏的APD，但程度还不清楚。在心肌肥厚动物模型中 Na+-K+-ATP酶的活性降低，而且该酶的异构表达也发 生改变。钾电流是主要的复极电流，在动作电位的平台期激活，它的变化与APD的延长有关，在许多心脏肥大的动物模型和心衰病人都观察到钾电流的减弱。无论物种、疾病阶 段如何，其肥厚心肌中都发现瞬间外向钾电流（Ito）密度减小，Ito的减小是心肌肥厚 和心衰时APD延长的主

9、要因素。其他复极钾电流的作用还不清楚。APD是调节胞内钙储库释放钙的重要因素，APD延长会增加心肌细胞钙瞬变的幅度。APD影响心肌兴奋时释放钙量的机制涉及两个膜蛋白即L型钙通道和Na+-Ca2换体，因为它们的功能直接受膜电位的影响。APD平台期延长使通过L型钙通道内流 的钙增多，而通过Na+-Ca2+交换途径外排的钙减少，因此细胞内钙增多。钙瞬变幅度增加、钾通道表达减少、APD延长以及心脏负荷增加都可以增加心肌收 缩力，使心脏的代偿成为可能。二、钙通道的变化Ca2+在心肌的收缩和舒张过程中起关键作用。晚期心衰患者移植前的患病心脏动作 电位时程及收缩期明显延长，同时心脏舒张功能受损。对心衰心脏的

10、器官水平研究表明， 心衰心脏的电生理特性和收缩特性的改变与心肌舒张过程中心肌细胞内。&2+延迟升高有关。细胞水平的研究表明，心衰心肌细胞除极过程中。&2+内流迟缓，因此Ca2+较慢地释放至收缩结构，导致收缩期延长；在复极过程中。&2+浓度下降缓慢，导致舒张期延长。细胞内Ca2+浓度受肌膜、肌浆网上的钙离子通道及多种酶和线粒体的调节。许多研 究证明肥厚和衰竭心肌中多种蛋白的表达和 /或功能发生改变（表6-3-1）。表6-3-1衰竭人类心肌细胞内的Ca2+平衡细胞内Ca2+水平基础（舒张期）峰值（收缩期）舒张期下降速率控Ca2+蛋白和/或mRNA水平肌浆网Ca2+赖ATP酶受磷蛋白(phospho

11、lamban, PLN)Ca2+释放通道电压依赖性Ca2+通道Na+/ Ca2+交换系统肌集钙蛋白（一）L型钙通道在所有的心肌细胞中都发现了 L型钙通道，它能触发肌浆网释放钙和再摄取钙， 并 在兴奋-收缩耦联中起重要作用。有关心衰心肌细胞L型钙通道的改变，许多研究从不同的动物模型得到的结果不尽相同，除了物种不同，还有很多原因导致不同的结果，如 模型不同、心肌肥厚的程度不同、血流动力学状态不同、心衰的阶段不同等。实验过程， 尤其是用酶分离细胞的过程是选择性的， 会引入误差。另外，同一心脏组织不同的细胞， 其肥厚和衰竭的程度也不同。然而，一般的趋势是代偿性心肌肥厚时 L型钙电流（ICa-L） 的密

12、度不变或明显增加，心力衰竭时Ica-L不变或明显减少，Ica-L的电生理性质无明显变 化。在代偿性心肌肥厚和心衰时L型钙通道蛋白的活性是否发生变化现在还不确定。尽 管如此，心衰时L型钙通道与APD延长无关，因为Ica-L降低或不变对心衰可能没有影 响或影响较小。心衰时，钙通道在兴奋-收缩耦联中的功能以及与正性肌力有关的生理 调节受损，但钙通道密度和生物物理学性质的具体变化还不确定。今后应从分子水平研 究钙通道蛋白是否发生改变，亚型的组成和 a 1异构体的性质是否有变化，这可能与时 间依赖性、电压依赖性和对磷酸化的敏感性改变有关。（二）T型钙通道心肌细胞只表达L型和T型钙通道，30多年前就已证实

13、L型钙通道的存在，至到 1985年Nilius等才首次在豚鼠心肌细胞中发现 T型钙通道。1995年Lemaire等首次在 人的心房肌中发现了一种低电压激活钙通道。T型钙通道激活、失活及到达峰值电流所需的膜电位较L型低。当钳制电压在-90mV时，两种钙通道均能被激活，而钳制电位在 -50mV时，仅L型钙通道能被激活。在电压钳制除极化过程中，Ica-L快速衰减，缓慢失 活，而ICa-T持续时间短，快速失活。T型钙通道可被选择性T型钙通道阻滞剂米贝地尔 阻滞，也可被Ni2+阻滞，而对能阻滞L型钙通道的有机和无机化合物则相对不敏感。T型钙电流在胚胎期心肌细胞中密度很高， 其a 1H亚单位mRNA随发育

14、下降，而编 码L型钙通道a 1C亚单位的mRNA随发育上升。T型钙通道可以被一种由磷脂酶 C释 放的细胞内信号分子一甘油二酯（DAG ）所激活。Wang等以HEK-293细胞为模型首次 证明过量表达T型钙通道a 1H亚单位基因能直接促进细胞增殖，并认为可能是通过细胞周期的 Gi/S 期的某种机制发挥作用研究发现 T 型钙电流在新生大鼠心室肌细胞中有表达， 但在成年大鼠心室肌细胞中 不存在。除豚鼠外， T 型钙电流在成熟哺乳动物心肌细胞中罕见，当压力超负荷引起心 肌肥厚或心肌损伤后心肌细胞发生重构时，可导致这种Ca2+电流的重新出现，这些发现支持 T 型钙通道具有调控心肌细胞生长过程的作用。三、

15、与钙平衡相关的蛋白变化 在心衰的病理生理过程中，兴奋 -收缩耦联的变化起了主要作用，包括收缩蛋白被 钙激活，随后钙被转移，易化舒张。心衰时兴奋 -收缩耦联出现障碍是由于与钙平衡相 关的蛋白密度和功能发生了改变。1肌浆网Ca2+-ATP酶 肌浆网对Ca2+的再摄取主要由依赖ATP的Ca2+-ATP酶调 节，与该酶相关的受磷蛋白对其活力有抑制作用，受cAMP调节的受磷蛋白的磷酸化能 够解除这种抑制作用。抑制作用解除后，肌浆网对 Ca2+的再摄取能力增强，因此加速心 肌舒张过程。肌浆网再摄取Ca2+对正常心肌的收缩功能非常重要，因为收缩期触发心肌 收缩需要肌浆网释放大量可利用的 Ca2+。对这些观点

16、尽管还有争议，但已发现晚期心力衰竭患者心肌肌浆网Ca2+-ATP 酶活力，受磷蛋白 mRNA 及肌浆网 Ca2+-ATP 酶蛋白含量均下降。也有研究表明肌浆网 Ca2+-ATP 酶 mRNA 水平下降与心房肽 mRNA 水平呈负相关， 提示这种成人肌肉特异蛋 白的低表达与胎儿基因程序的再表达有关。与之结果一致的研究发现，心力衰竭动物及 某些心力衰竭患者肌浆网再摄取 Ca2+减少。在鼠类，由于目的基因缺失引起受磷蛋白缺 少，使基础心肌收缩力增强及由B肾上腺素能神经兴奋引起的收缩和舒张效应丧失。因 此推测受磷蛋白活力减弱可能是肌浆网 Ca2+-ATP 酶活力下降的适应性反应。 。&2+释放通道 C

17、+释放通道位于肌浆网，心肌收缩时，调节肌浆网内的Ca2+ 进入肌浆。目前对人类衰竭心肌Ca2+释放通道的变化存在争议。某些研究发现缺血性心 肌病患者心肌细胞中Ca2+释放通道mRNA水平降低，而扩张性心肌病患者心肌细胞中 。&2+释放通道mRNA水平正常。另外一些研究结论与之不完全相同， 认为两种病因所致 的心力衰竭心肌中。&2+释放通道mRNA水平均降低。对此有待进一步深入系统研究。Na+/Ca2+交换系统 Na+/Ca2+交换系统是降低心肌细胞内Ca2+的主要途径，舒张 时约有20%的胞浆Ca2+通过Na+/Ca2+交换系统移出心肌细胞。缺血性心肌病和扩张性心 肌病所致心力衰竭心肌中 Na

18、+/Ca2+交换系统蛋白和 mRNA水平均升高，并与肌浆网 Ca2+-ATP酶mRNA水平降低呈负相关。Na+/Ca2+交换活力增强可能是由于 Ca2+-ATP酶 活力下降导致Ca2+再摄取减少的代偿反应。尽管这有助于舒张期Ca2+#出胞浆，但却容 易导致心律失常。因为 Ca2%b流的同时伴有Na+内流，Na+内流将延长去极化过程并可 能引起后除极。四、钾通道的变化心衰心脏的一个特征是电不稳定性，尽管对心衰的治疗有所进展，但每年的病死率 仍高达50%，其中35%50%死于突发的室性心律失常。心衰心脏电不稳定性的确切机 制还不清楚，但已有证据表明复极化异常会增加心衰时猝死的几率。在心肌肥厚和心衰

19、 的实验模型以及在人心衰末期均发现瞬时外向钾电流(Ito)密度下调，Ito下调又将延长 动作电位时程造成复极过程不稳定，诱发心律失常。对内向整流电流(咕)和延迟整流钾电流(Ik)的研究较少，它们在心衰时的变化及病理意义尚无定论。第三节心衰治疗的药理学概要随着心血管系统疾病发病率的增高及人口趋于老龄化，CHF的发病逐渐增多，致残率和病死率都较高。目前，药物治疗是 CHF主要的治疗手段。根据药物的作用机制， 治疗CHF的药物可分为以下几类：1 强心苷类药地高辛等。2肾素-血管紧张素-醛固酮系统抑制药。血管紧张素I转化酶抑制药：卡托普利等。血管紧张素U受体(ATi)拮抗药：氯沙坦等。醛固酮拮抗药：螺

20、内酯。3利尿药氢氯噻嗪、呋塞米等。B受体阻滞药 美托洛尔、卡维地洛等。5其他治疗CHF的药物。扩血管药：硝普钠、硝酸异山梨酯、肼屈嗪、哌唑嗪等。钙通道阻滞药：氨氯地平等。非苷类正性肌力药：米力农、维司力农等。一、强心苷类强心苷(cardiac glycosides是一类具有强心作用的苷类化合物。常用的有地高辛， 其他尚有洋地黄毒苷、毛花苷丙和毒毛花苷 K。临床上用于治疗心力衰竭及某些心律失 常。二、肾素 -血管紧张素 -醛固酮系统抑制药（一）血管紧张素I转化酶（ACE）抑制药 血管紧张素I转化酶（ACE）抑制药 用于心功能不全的治疗是抗心衰药物治疗的最重要的进展之一。基础研究表明， ACE 抑

21、制药不仅能缓解心衰症状、提高生活质量、降低心衰患者的病死率、改善预后，而且 ACE抑制药能逆转左室肥厚，防止心室重构（ven tricular remodel in g）,提高心脏及血管 的顺应性等。故这类药物在心衰治疗中占有重要地位，现已广泛用于临床。临床用于治疗 CHF 的 ACE 抑制药有卡托普利、依那普利、西拉普利、贝那普利、培哚普利、雷米 普利、福辛普利等。（二）血管紧张素U受体（ATi）拮抗药 本类药物可直接阻断 AngU与其受体的 结合，发挥拮抗作用。它们对ACE途径产生的Ang U及对非ACE途径，如糜酶（chymaseS 途径产生的AngU都有拮抗作用；因拮抗 Ang U的促

22、生长作用，故能预防及逆转心血管 的重构。此类药物常用的有氯沙坦、缬沙坦及厄贝沙坦。（三）抗醛固酮药 最近的研究结果表明，醛固酮拮抗药螺内酯可降低 CHF 的发 病率与死亡率，显示了良好的应用前景。三、利尿药利尿药在心衰的治疗中起着重要的作用，它促进 Na+、H2O 的排泄，减少血容量，降低心脏前、后负荷，消除或缓解静脉淤血及其所引发的肺水肿和外周水肿。对CHF伴有水肿或有明显淤血者尤为适用。此类药物常用的有噻嗪类利尿药、袢利尿药和留钾 利尿药。四、B受体阻滞药传统的观念一直认为，心衰时B受体阻滞药当属禁忌。但自20世纪70年代中期应 用B受体阻滞药治疗CHF有效后，经大量的临床试验证明，B受体

23、阻滞药可以改善CHF 的症状，提高射血分数，改善患者的生活质量，降低死亡率且不良反应少，目前已被推 荐作为治疗慢性心力衰竭的常规用药。在各种 B受体阻滞药中卡维地洛（carvedilol）治 疗效果较为显著，美国FDA已批准将卡维地洛作为正式的治疗 CHF的药物。B受体阻 滞药与 ACE 抑制药合用尚能进一步增加疗效。五、其它治疗 CHF 的药物（一）扩血管药 近年来应用扩血管药物治疗 CHF 已取得一些进展，某些扩血管 药不仅能改善心衰症状，而且能降低病死率，提高病人的生命质量。常用的扩血管药物 有硝酸酯类、肼屈嗪、硝普钠、哌唑嗪。(二)钙通道阻滞药 钙通道阻滞药虽可扩张血管，降低心脏前、后负荷，但因其 激活交感神经系统和负性肌力作用，在 CHF 治疗中的地位仍有争议。非苷类正性肌力药非苷类正性肌力药包括B受体激动药及磷酸二酯酶抑制 药等。由于这类药物可能增加心衰患者的病死率，故不宜作常规治疗用药。参考文献Wang YQ, Brooks G, Zhu CB, et al. Funcitional analysis of the human T- type calcium cha nnel a 1 H sub unit gene in