遗尿+五迟五软(中医课件)

1、遗尿1问题某日门诊来了以下3个就诊儿童，主诉如下：A.2岁的幼儿，发育行为正常，每晚都要换纸尿片1次。B.7岁的小明，近一周白天总是频繁上厕所，有时甚至来不及就尿湿在裤子上。C.5岁的小花，近半年来偶尔（约每周1次左右）夜间睡着睡着就把被单尿湿了。请问以上就诊的儿童哪个考虑是遗尿？2Time To Take Action 2015？3了解遗尿的概念掌握遗尿的辨证论治教学目的与要求 熟悉病因、病机和诊断要点 4指3岁以上小儿睡中小便频繁自遗，醒后方觉的一种病症。遗尿的中西医定义中医指5岁以上的儿童，在睡眠中出现不自主的漏尿现象，至少每周2次并持续3个月1。西医 1 参考：儿童夜间遗尿症诊治指南（

2、2015版）5膀胱内尿量膀胱内压力膀胱壁牵张感受器兴奋骶髓初级排尿中枢觉醒判断有无合适的排尿环境脑桥、中脑和皮层排尿神经信号下传膀胱内尿量膀胱内压力膀胱壁牵张感受器兴奋骶髓初级排尿中枢睡眠觉醒障碍西医：遗尿以5岁为界5岁以后基本发育完善6中医：遗尿以3岁为界实际生活的需求：上学，集体生活7指3岁以上小儿睡中小便频繁自遗，醒后方觉的一种病症。（更贴近实际生活）遗尿的中西医定义中医指5岁以上的儿童，在睡眠中出现不自主的漏尿现象，至少每周2次并持续3个月1。（以人体排尿系统发育完善来界定）西医 1 参考：儿童夜间遗尿症诊治指南（2015版）8问题请问以下三个来就诊的儿童，哪位儿童的表现符合遗尿症的定

3、义：A.2岁的幼儿，发育行为正常，每晚都要换纸尿片1次。B.7岁的小明，近一周白天总是频繁上厕所，有时甚至来不及就尿湿在裤子上。C.5岁的小花，近半年来偶尔（约每周1次左右）夜间睡着睡着就把被单尿湿了。9 遗尿的发病情况遗尿症的发生率高，在我国儿童的发生率接近10%年龄越小发生率越高男孩多于女孩10原发性遗尿症5岁以上每年自然痊愈率接近15% 。 预后有0.5%-2%延续到青春期或成年，治疗可提高痊愈率，缓解家长和儿童的压力。11中医 病因病机12中医对遗尿病机的认识素问：“膀胱者，州都之官，津液藏焉，气化则能出矣。” 津液之官 气化则能出矣 汗液 尿液13中医对遗尿病机的认识14遗尿的中医病

4、机三焦气化失司，膀胱约束不利。（肺、脾、肾、膀胱）15诸病源候论.小儿杂病诸候.遗尿候“遗尿者，此由膀胱有冷，不能约于水故也。”古代医家对遗尿症病因的认识16明清时期（拓展）：肝经郁热。“遗尿又有挟热者，因膀胱火邪妄动，水不得宁，故不禁而频来。”肝经郁热，疏泄失司，或湿热下注，移热于膀胱，以致遗尿。此类遗尿多与尿路感染有关。证治汇补遗尿古代医家对遗尿症病因的认识17 遗尿的中医病因肾气不足下元虚寒，气化功能失调肺脾气虚上虚不能制下心肾不交水火不济，心志不能下达于肾肝经郁热疏泄失利不良习惯：景岳全书遗溺：“其有小儿从幼不加检束而纵肆常遗者，此惯无殚，意志之病也，当责其神，非药所及。”不约而遗18

5、现代医学对遗尿的认识19 人体正常的排尿过程正常人的排尿活动是自主的、随意的。排尿涉及两方面：膀胱渐进性地充盈尿液，直到压力升高到临界值。进行排尿反射，使膀胱中尿液排空。当膀胱充盈到一定程度时，约400500ml尿液时（儿童随年龄变化），膀胱壁牵张感受器受到刺激。引发了排尿反射。2021膀胱内尿量膀胱内压力膀胱壁牵张感受器兴奋骶髓初级排尿中枢尿意判断有无合适的排尿环境脑桥、中脑和皮层排尿神经信号下传膀胱内尿量膀胱内压力膀胱壁牵张感受器兴奋骶髓初级排尿中枢5岁以后基本发育完善 尿液的排放2201夜尿量增多外源性（喝水多了）内源性（AVP夜间减少）03睡眠觉醒障碍尿床的先决条件神经发育系统欠成熟0

6、5家庭环境、心理因素童年阴影（父母、兄弟间争吵），父母责备，羞愧感02膀胱功能失调功能性膀胱容量减少、膀胱过激04家族遗传双亲有一人或双方皆有遗尿史06继发性原因（器质性）隐性脊柱裂、尿感感染、包皮过长、便秘、糖尿病、癫痫、脊髓损伤、蛲虫刺激现代医学对遗尿症的病因认识AVP夜间减少：精氨酸抗利尿激素的夜间分泌减少导致相对较多的夜间尿量。23膀胱内尿量膀胱内压力膀胱壁牵张感受器兴奋骶髓初级排尿中枢觉醒判断有无合适的排尿环境脑桥、中脑和皮层排尿神经信号下传膀胱内尿量膀胱内压力膀胱壁牵张感受器兴奋骶髓初级排尿中枢睡眠觉醒障碍5岁以后基本发育完善睡眠觉醒障碍遗尿的先决条件2401夜尿量增多外源性（喝水

7、多了）内源性（AVP夜间减少）03睡眠觉醒障碍尿床的先决条件神经发育系统欠成熟05家庭环境、心理因素童年阴影（父母、兄弟间争吵），父母责备，羞愧感02膀胱功能失调功能性膀胱容量减少、膀胱过激04家族遗传双亲有一人或双方皆有遗尿史06继发性原因（器质性）隐性脊柱裂、尿感感染、包皮过长、便秘、糖尿病、癫痫、脊髓损伤、蛲虫刺激现代医学对遗尿症的病因认识AVP夜间减少：精氨酸抗利尿激素的夜间分泌减少导致相对较多的夜间尿量。2526 隐性脊柱裂2701夜尿量增多外源性（喝水多了）内源性（AVP夜间减少）03睡眠觉醒障碍尿床的先决条件神经发育系统欠成熟05家庭环境、心理因素童年阴影（父母、兄弟间争吵），父

8、母责备，羞愧感02膀胱功能失调功能性膀胱容量减少、膀胱过激04家族遗传双亲有一人或双方皆有遗尿史06继发性原因（器质性）隐性脊柱裂、尿感感染、包皮过长、便秘、糖尿病、癫痫、脊髓损伤、蛲虫刺激现代医学对遗尿症的病因认识隐性脊柱裂：1岁以后有一个或多个椎骨的椎板未完全闭合，椎管内容物没有膨出即符合隐性脊柱裂的诊断。28 遗尿的诊断及鉴别诊断 诊断要点：发病年龄：3岁以上（现代医学5岁以上）。症状：遗尿，睡眠较深，不易唤醒，睡眠状态下不自主排尿2次/周，持续3个月以上；辅助检查：尿常规、尿培养无异常，部分患儿腰骶部X线摄片显示隐性脊柱裂。 29遗尿的诊断思维程序首先区分尿失禁还是遗尿？尿失禁：在清醒

9、状态下，尿液不自主排出。遗尿：多为夜间熟睡后不自觉地排尿。其次区分遗尿是继发性还是原发性？病史采集：发病年龄、遗尿时间点及持续时间、坐便习惯、近期疾病史、家族史、用药史、家庭教育、家庭变故情况。体格检查：泌尿系、神经系统检查。辅助检查：尿常规、中段尿细菌培养、生化、膀胱B超、腰椎正侧位片、脑电图、粪便找虫卵。30 遗尿的诊断及鉴别诊断遗尿的常规检查尿常规：排除尿路感染、尿崩症、糖尿病、慢性肾功能衰竭等 。脊柱拍片：排除脊柱疾病(隐性脊柱裂、脊膜膨出等) 。膀胱B超：排除膀胱容量过小。脑电图：排除癫痫 。31中医治疗32 辨 证 要 点辨寒热寒多热少辨虚实辨脏腑虚多实少脾肺肾肝心33 辨证论治-

10、治则治法 以温补下元，固摄膀胱为主法兼以健脾益气、清心滋肾、清利湿热遗尿34 分 证 论 治下元虚寒证候特点：夜间遗尿、尿多次频、面白形寒、腰膝酸软治法：温补肾阳，培元固脬方药：菟丝子散加减体会：临床常见，病程长、症状重，日间尿频而量多，多见于先天不足，体质虚寒，或有隐性脊柱裂，或智力及其它发育落后的患儿。 35 分 证 论 治 肺脾气虚证候特点：主证肺脾虚证相应舌脉象治法：补肺健脾，益气升清方药：补中益气汤合缩泉丸加减 体会： 除夜间遗尿外，感冒多，哮喘频发或喂养不当，身体瘦弱。36 分 证 论 治心肾失交证候特点：主证心火旺、肾阴虚相应舌脉象治法：清心滋肾，安神固脬方药：交泰丸合导赤散加减

11、（黄连、肉桂） 体会：白天多动，夜间睡眠较深难以唤醒，梦多。37 分 证 论 治肝经郁热证候：睡中遗尿，小便黄少，尿味腥臊，性情急躁，梦语，面赤唇红，舌红苔黄，脉弦数。治法：清热利湿，泻肝止遗方药：龙胆泻肝汤加减体会：夜卧不宁、磨牙、梦呓、脾气躁，宜清胆和胃，理气化痰，用黄连温胆汤 38 证型小结联系小儿“三不足、两有余” 记忆遗尿的证型。肺常不足、脾常不足，肾常虚 肺脾气虚型，肾气不足型；心常有余，肝常有余 心肾失交型，肝经湿热型；39西医治疗40行为疗法+药物治疗书写遗尿日记 饮食控制心理干预 膀胱功能训练建立排尿生物钟药物治疗41行为疗法 书写遗尿日记 详细了解患儿遗尿的具体细节，定位具

12、体原因 从治疗开始要求家长为患儿填写遗尿日记，每天进行记录。 记录如下内容：每天遗尿次数、遗尿发生的时间、尿印的范围、每天的平均每次排尿量及每次最大排尿量、尿床的可能原因 。42 行为疗法 饮食控制 心理干预 下午5点后不进流质饮食，晚饭菜中减少盐量及蛋白质摄入量，睡前3小时禁饮汤水，以减少膀胱储尿量。家长应正确面对儿童遗尿，多给予患儿关怀及安慰，切忌责备、讥笑，更不要对外宣扬。 43 行为疗法 膀胱功能训练白天多鼓励患儿多饮水，并有意识的使膀胱多储尿液，但每次尿液达350ml以上时，患儿的膀胱便具备一定的储尿功能，然后再训练患儿排尿中途停止再排尿，以训练膀胱括约肌的功能。44 行为疗法 建立

13、排尿生物钟 遗尿报警器 闹钟唤醒要求家长每天在既往经常发生尿床的时间,提前半小时唤醒患儿。要求患儿在清醒的状态下，起床把尿液排尽，较大儿童（8岁以上）可设闹钟唤醒。国外用报警器，与闹钟的作用类似。 45遗尿报警器46 药物疗法 药物疗法精氨酸加压素 适用于夜间AVP分泌减少的遗尿患者，通过浓缩尿液和减少尿液产生达到治疗目的。奥昔布宁（抗胆碱药物） 适用于功能性膀胱容量减少、膀胱过激的遗尿患者。47小结 48课后思考关于遗尿的病机，关键是“气化失司”，指的是气的推动力不够，导致膀胱约束不利所致遗尿，但遗尿指的是夜间睡眠时不应该排尿的时候排尿，涉及功能失调的问题，仅仅用气的推动力不够可以解释吗？是

14、不是还有别的中医理论可供参考？关于肾，中医还有什么理解？49五迟五软 第二临床医学院 儿科教研室 刘卓勋 alexlzx21 2016年11月30日50素问灵兰秘典论“膀胱者，州都之官，津液藏焉。”素问灵兰秘典论“肾者，作强之官，伎巧出焉。” 遗尿51“肾者，作强之官，伎巧出焉。”唐代医家王冰注释： “在女则当其伎巧，在男则正曰作强。”清代医家唐容川医经精义 “盖髓者，肾精所生，髓作则骨强，精以生神，精足神强，自多伎巧。”清代医家张志聪黄帝内经素问集注 “肾藏志，志立则强于作用，能作用于内，则技巧施于外矣。”52“肾者，作强之官，伎巧出焉。”作强：强劲有力；伎巧：聪敏灵巧。肾藏精，主骨生髓，肾

15、气充盛，则精力旺盛，智力聪慧，言语流利，肌肉健硕，生殖能力正常。五迟五软的患儿，因为先天或后天肾精不足，肾无法“作强”，故不能发挥“伎巧”的作用。53 五迟五软素问灵兰秘典论“肾者，作强之官，伎巧出焉。”54教学要求：目的1.了解五迟、五软的概念、范围。2.熟悉五迟、五软的病因病机和诊断要点。3.掌握本病的临床特征和证治方药。55一、概 述（一）定义：五迟五软是小儿生长发育障碍的病证。（二）临床特征五迟：立迟、行迟、语迟、齿迟、发迟，以发育迟缓为特征。五软：头项软、口软、手软、足软、肌肉软，以痿软无力为主证。联系：病因、病性、发病。56 （二）范围：泛指西医学所称的脑性瘫痪、智力低下、脑发育不

16、全等。 （三）发病情况 （四） 预后：若症状较轻，治疗及时，由后天引起者，常可康复;若证候复杂，病程较长，属先天禀赋不足引起者，往往成为痼疾。 57（五） 源流诸病源候论小儿杂病诸侯“齿不生候”、“数岁不能行候”、“四五岁不能语候”。小儿药证直诀杂病证“长大不行，行则脚细，齿久不生，生则不固”以及“发久不生，生则不黑”。58（五） 源流明代幼科发挥卷之一胎疾描述“五迟”“五软”皆由胎禀不足而来，“骨软项软，头倾，手足痿弱，齿生不齐，发生不黑，行走坐立，要人扶掖，皆胎禀不足也”。59（五） 源流明代婴童百问卷之四：“禀受肾气不足者髓不足，故不能充于齿血不充、则髓不满骨，故软弱而不能行胎气不强，骨

17、气软弱，筋脉无力髓不满，骨故软弱”。体现“先天肾精不足”思想。60二、病因病机病因：先天不足：父母精血虚损，或孕期调摄失宜。后天失养：难产、产伤、窒息、药害因素、温热病后或喂养不当等。病位：肾、脾、心、肝61病机及示意图 髓不充骨 立、行、齿迟 肝肾亏损禀赋不足 精血不足 筋脉失养 颈项痿软 脾肾亏虚后天失养 气血虚弱 心失所养 语迟、弱智 心脾两亏 神明失慧 肌肉失荣 口、手、足软 肌肉软 血不濡润 发迟稀少 外感六淫 药物损伤 耗伤气血 元气、阴血不充 五迟五软 窒息产伤 气血瘀阻 脏腑、经脉失养62三、诊 断(一)先天和（或）后天因素。 有遗传代谢性疾病家族史，药物损害、产伤、窒息、早产

18、史或喂养不当史。(二)小儿23岁不能站立、行走为立迟、行迟；初生无发或少发，随年龄增长而头发稀疏难长为发迟；牙齿届时未出或甚少为齿迟；12岁还不会说话为语迟。63（三）小儿周岁前后 头项软弱下垂为头项软；咀嚼无力，时流清涎为口软；手臂不能抓握为手软；23岁不能站立、行走（肌肉无力、肌萎缩）为足软；皮宽肌肉松软无力为肌肉软。（四）五迟五软不一定悉具，但见一二症者可分别作出诊断。64四、鉴别诊断智力低下脑性瘫痪脑白质营养不良 异染性脑白质营养不良 球形细胞脑白质营养不良 肾上腺脑白质营养不良婴儿型髓性肌萎缩症进行性肌营养不良65鉴别诊断智力低下大脑受到器质性的损害或是由于脑发育不完全从而造成认识活

19、动的持续障碍乃至心理活动的障碍智商低于同龄儿童出现在发育年龄阶段，即18岁以下轻度者智商5070，中度者3549， 重度者2034，极重度者20以下正常人平均智商是10066韦氏儿童智力量表韦氏儿童智力量表是美国心理学家韦克斯勒编制的一组采用个别施测的方法，评估6岁至16岁儿童智力水平的智力测验工具。67韦氏儿童智力量表6个言语分测验，即常识、类同、算术、词汇、理解、背数。6个操作分测验，即图画补缺、图片排列、积木图案、物体拼配、译码、迷津。68697071唐氏综合征唐氏综合征即21-三体综合征，又称先天愚型或Down综合征，是最早被确定的常染色体病。21三体综合征在新生儿中的发病率为1/60

20、01/800。存活者有明显的智能落后、特殊面容，生长发育障碍和多发畸形。出生后患者平均寿命16.2岁，50%在5岁以前死亡，8%可超过40岁，2.6%超过50岁。727374鉴别诊断脑白质营养不良由于遗传因素导致髓鞘形成缺陷，不能完成正常发育的疾病，多见于儿童，婴幼儿期发病的患儿预后差，存活时间短。其中异染性脑白质营养不良为最常见的类型，临床表现为共济失调、智力低下、四肢瘫痪、癫痫及精神症状，呈进展性发病。国外发病率为1/4万0.6/10万之间。75鉴别诊断婴儿型脊髓型肌萎缩症一种少见的遗传性疾病，发病率约为万分之一，病变主要累及脊髓颈、腰膨大的运动神经元。致死性遗传病。本病发病早，患儿大多在

21、出生后6个月以内发病，表现为严重的全身肌无力、肌张力不全、不能独坐，病情呈进展性，大多在2岁以内死于呼吸肌瘫痪。76鉴别诊断进行性肌营养不良症遗传性肌肉变性疾病，临床特征主要为缓慢进行性加重的对称性肌肉无力和萎缩，无感觉障碍。其中假肥大型肌营养不良症为我国儿童最常见的进行性肌营养不良症疾病，发病率为30/10万男婴，女性为致病基因携带者。多于20岁后因心肺功能衰竭而死亡。77鉴别诊断假肥大型肌营养不良症假肥大型肌营养不良是主要发生在学龄前和学龄期的进行性肌营养不良症。无种族或地区差异。由于髋带肌肉早期无力，一般3岁后患儿即不能从仰卧位直接站起，逐渐出现Gowers征。但腓肠肌因脂肪和胶原足球增

22、生而假性肥大，与其他部位肌萎缩对比鲜明。78Gowers征79腓肠肌假性肥大80本病是由于性染色体上编码抗肌萎缩蛋白的基因突变所致，属X-连锁隐性遗传病，一般是男性患病，女性携带突变基因。81鉴别诊断-脑 性 瘫 痪脑性瘫痪是出生前到出生后1个月内发育期的非进行性脑损伤所致的综合症。主要表现为中枢性运动障碍及姿势异常，同时常伴有不同程度的智力障碍、癫痫及视听觉、言语等障碍，导致多重性的残疾。脑瘫是儿童时期常见的一种神经系统伤残综合征。可发生在任何国家、任何民族，没有家庭贫富、城市和乡村之分。发达国家发病率约2，我国的患病率平均为1.84。82脑瘫常见危险因素妊娠期宫内感染、流感、风疹、妊期用药

23、不当、吸烟、妊娠中毒症、高血压、患有代谢性疾病等、与胎儿血型不合、宫内缺氧分娩期难产、早产、新生儿窒息 、出生后核黄疸、颅内感染等。83脑瘫基本表现运动发育落后，患儿的粗大运动（翻身、坐、爬、直立、行走）以及手指精细动作落后同龄人。肌张力异常，为脑瘫患儿的特征之一，肌张力升高、低下及变异性肌张力不全。姿势异常反射异常84临 床 类 型 痉挛型:脑瘫中最常见和最典型的类型，约占6070%，以肌张力增高为主要表现，有双侧瘫、四肢瘫、偏瘫、单肢瘫等。多数为大脑皮质运动区和锥体束受损所致。剪刀步态、尖足、足部屈曲内收、大关节屈曲挛缩。手足徐动型：不随意运动型，紧张时加重，安静时减少，入睡后消失，约占2

24、0%。 85临 床 类 型 共济失调型：以小脑功能障碍为特点，步态不稳，眼球震颤，约占5%。迟缓型：肌张力低下型。强直型：身体异常僵硬，智力严重低下，很少见。混合型：以上几型症状兼有。 86临 床 类 型 伴随症状 智力低下：是运动障碍以外最常见的症状，约占5075%。合并癫痫，约1040%。眼部疾患，视野缺损、屈光不正、斜视，约2050%。听力障碍、言语障碍等。87脑瘫患儿，痉挛型88五硬“ 小儿生后，有五软五硬之证，乃胎元怯弱，禀受先天阳气不足，不耐寒暑，少为六淫所犯。”“五硬者，手硬，脚硬、腰硬、肉硬、颈硬也。仰头取气，难以动摇，气壅疼痛，连于胸膈，手心脚心，冰冷而硬，此阳气不荣四末也，为独阴无阳，难治。” 清代陈复正幼幼集成89 脑瘫患儿，痉挛型90诗人余秀华9192五、辨证论治（一）辨证要点：辨病因、辨脏腑、辨轻重立迟、行迟、齿迟、发迟、头项软、手软、足软，属肝脾肾不足；语迟、肌肉软、口软，属心脾不足。 （二）治疗原则：补肾养肝、健脾养心、涤痰化瘀、通络开窍931肝肾亏虚症状：颈项萎软，齿、立、行迟为主，舌淡，苔少，脉沉细无力，指纹淡。治法：补肾填髓，养肝强筋方药：加味六味地黄丸加减常用药物：熟地、山茱萸、鹿茸、五加皮、淮山、茯苓、泽泻、