预防医学肾结核课件

1、泌尿生殖系结核结核古老的疾病公元前4000年的人类骨骼就有骨结核的特征公元前1000年成为古埃及常见病公元前375年，希波克拉底将其描述为痨病(phthisis) 特征是症状迁延，冬天加重，引起消瘦，晚期腹泻 的疾病。公元180年，Galen针对其消耗性进行治疗，制定的 防止体力消耗的方法沿用了1500年。1700年的欧洲结核病成流行性趋势，英格兰死亡病人中四分之一死于结核。1865年1868年Villemin首次通过实验发现结核的传染特征1882年Robert Koch发现结核病中存在一种病原菌，是发生 结核的病因。1882年 Ehrlich发现该细菌有抗酸染色特征。1889年Theobal

2、d Smith发现牛结核杆菌。1908年Ekehorn提出结核杆菌血行感染理论，结核杆菌呈栓 子样停留在肾毛细血管内并形成结核病灶，下行传染至整个泌尿系。1.结核病是由结核菌引起的慢性、进行性、破坏性病变。2. 泌尿男生殖系统结核是全身结核病的一部分，以肾结核(renal tuberculosis)为最常见。 结核菌(1)自原发灶经血行播散引起肾结核， (2)也可通过尿液引起泌尿系其它器官及生殖系统结核。 概论泌尿系统结核 病理 临床表现与诊断 治疗 早期结核病主要在双侧肾皮质内，由于该处血运丰富，修复力较强，病人免疫状况良好，可自愈。此时临床上无症状，也没有影像学改变，称为-病理肾结核 若结

3、核病灶逐渐扩大至髓质则称为肾髓质结核；病变在肾髓质继续发展穿破肾乳头达肾盂、肾盏，肾盂发生结核性肾盂肾炎出现临床症状及影像学改变便称为-临床肾结核 病理发病原理（Pathogenesis）肺结核（原发病灶）血行感染双侧肾皮质结核（90）（病理肾结核）抵抗力较强，敏感性较低双侧皮质病灶完全愈合不发展到肾髓质无临床肾结核抵抗力较弱，敏感性较强一侧发展到肾髓质（一侧临床肾结核）双侧肾皮质病灶完全愈合一侧临床肾结核（90）双侧发展到肾髓质（双侧临床肾结核）对侧肾皮质病灶未完全愈合治疗较早双侧临床肾结核病性严重引起对侧继发感染，血行或经膀胱肾结核-常见的病理改变包括结核性肉芽组织、干酪样脓肿及广泛的钙化

4、纤维化。输尿管结核-表现为粘膜、粘膜下层结核结节、溃疡、肉芽肿和纤维化。 肾自截：当输尿管完全闭塞，含结核杆菌的尿液不能进入膀胱，膀胱继发性结核病变逐渐好转和愈合，膀胱刺激症状逐渐缓解甚至消失，尿检趋于正常，这种情况称之为“肾自截”。但病灶内仍存有活的结核杆菌,不能因症状不明显而予以忽视。 肾结核膀胱挛缩：广泛纤维化和瘢痕收缩，造成膀胱容量显著减少 （不足50ml）膀胱结核病变致健侧输尿管口狭窄在或关闭不全，导致尿液梗阻或返流，引起对侧肾积水。 2040岁的青壮年,男性较女性多见。儿童和老人发病较少,儿童发病多在10岁以上,婴幼儿罕见。约90%为单侧性。 肾结核症状取决于肾病变范围及输尿管、膀

5、胱继发结核病变的严重程度。 肾结核早期常无症状及影像学改变。 临床表现与诊断主要症状：1.尿频 是肾结核的典型症状之一，是多数患者出现最早，持续时间最长的症状。晚期有尿失禁2.血尿 常为终末血尿 3.脓尿 为肾结核的常见症状，严重者尿如洗米水样 4.腰痛和肿块。 腰部钝痛或绞痛。腰部有时可触及肿块 5.结核全身症状。 晚期肾结核或合并其他器官活动结核时,可以有发热、盗汗、消瘦、贫血、虚弱,食欲不振和血沉快等典型症状 严重双肾结核或肾结核对侧肾积水时,可出现贫血、浮肿、恶心、呕吐、少尿等慢性肾功能不全的症状,甚至突然发生无尿 尿检查 尿呈酸性,尿蛋白阳性,有较多红细胞和白细胞。 尿沉淀涂片抗酸染

6、色：50%-70% 包皮垢杆菌、枯草杆菌也是抗酸杆菌,易和结核杆菌混淆。 尿结核杆菌培养：阳性率可达90%, 这对肾结核的诊断有决定性意义。 2.影像学检查 B超 简单易行,对于中晚期病例可初步确定病变部位, 也较容易发现对侧肾积水及膀胱有无挛缩。X线检查 泌尿系统平片(KUB)可能见到病肾局灶或斑点状钙化影或全肾广泛钙化。局限的钙化灶应与肾结石鉴别 静脉尿路造影(IVU)：肾盏边缘不光滑如虫蛀状,随着病变进展,肾盏失去杯形,不规则扩大或模糊变形。若肾盏颈纤维化狭窄或完全闭塞时,可见空洞充盈不全或完全不显影。肾结核广泛破坏肾功能丧失时,病肾表现为“无功能”,不能显示出典型的结核 逆行尿路造影可

7、以显示病肾空洞性破坏,输尿管僵硬,管腔节段性狭窄且边缘不整 CT和MRI ：CT对中晚期肾结核能清楚地显示扩大的肾盏肾盂、皮质空洞及钙化灶。 MRI水成像对诊断肾结核对侧肾积水有独到之处。在双肾结核或肾结核对侧肾积水,静脉尿路造影显影不良时,CT、MRI可能有助于确定诊断 3、膀胱镜检查 膀胱粘膜充血、水肿、浅黄色结核结节、结核性溃疡、肉芽肿及瘢痕等病变以膀胱三角区和病侧输尿管口周围较为明显。结核性肉芽肿易误诊为肿瘤,必要时取活组织检查明确诊断。病侧输尿管口可呈“高尔夫洞”状,有时可见混浊尿液喷出。膀胱挛缩容量小于50rnl或有急性膀胱炎时,不宜作膀胱镜检查。 鉴别诊断 非特异性膀胱炎主要系大

8、肠杆菌感染,多见于女性,发病突然,开始即有显的尿频、尿急、尿痛,经抗感染治疗后症状很快缓解或消失,病程短促,但易反复发作。 泌尿系肿瘤引起的血尿：全程无痛性肉眼血尿。肾输尿管结石血尿：肾绞痛相伴随;膀胱结石引起的血尿,排尿有时尿线突然中断,尿道内剧烈疼痛。 治疗 肾结核是全身结核病的一部分。 1.药物治疗 适应证： 主用于早期肾结核,如尿中有结核杆菌而影像学上肾盏、肾盂无明显改变,或仅见一、两个肾盏呈不规则虫蛀状。 首选药物杀菌药物有吡嗪酰胺、异烟肼、利福平和链霉素等二线药物为抑菌药如乙胺丁醇、环丝氨酸、乙硫异烟胺等 药物治疗应早期、联合、足量、规律、全程。早期病例用药69个月 药物治疗失败的

9、主要原因是治疗不彻底。 连续半年尿中无结核杆菌为稳定阴转。5年不复发即可认为治愈 2.手术治疗 凡药物治疗69个月无效,肾结核破坏严重者,应在药物治疗的配合下行手术治疗。肾切除术前抗结核治疗不应少于2周。手术包括：(1)肾切除术 (2)保留肾组织的肾结核手术 (3)解除输尿管狭窄的手术 (4)挛缩膀胱的手术治疗 男性生殖系统结核 病理 临床表现与诊断 治疗 Tuberculosis of epididymis输精管结核常致管腔堵塞,输精管变粗变硬,呈“串珠”状改变。附睾结核病变常从附睾尾开始,呈干酪样变、脓肿及纤维化,可延及整个附睾。少数血行感染引起的附睾结核,病变多从附睾头部开始。附睾结核常

10、侵及鞘膜和阴囊壁,脓肿破溃后可形成经久不愈的窦道。睾丸结核常是附睾结核直接扩展蔓延所致 前列腺、精囊结核临床症状多不明显, 偶感直肠内和会阴部不适,严重者可出现血精、精液减少、性功能障碍和不育等。直肠指诊可扪及前列腺、精囊硬结,一般无压痛。 前列腺癌：发病多为老年人，影像学检查及前列腺特异性抗原（PSA）测定有助于诊断，必要时需作前列腺穿刺活组织检查。附睾结核需与非特异性附睾炎鉴别，附睾结核：硬块常不规则，病程缓慢，常可触及串珠样、粗硬的输精管，如附睾病变与皮肤粘连或形成阴囊皮肤窦道 。 非特异性慢性附睾炎：很少形成局限性硬结，一般于阴囊皮肤无粘连，常有急性炎症发作史或伴有慢性前列腺炎病史。附睾结核有