疼痛护理知识及新进展课件

1、疼痛护理知识及新进展 内容提要护士在疼痛管理中重要性疼痛的评估疼痛的治疗疼痛的基础知识疼痛护理的观念疼痛患者及家属的教育一、疼痛护理的观念疼痛治疗及护理的误区1、疼痛难以忍耐才会实施镇痛，连续使用可成瘾2、术后创伤、疾病造成疼痛是必然的，镇痛剂只能缓解，完全镇痛几乎无可能3、连续使用镇痛剂会影响伤口愈合4、要求患者忍耐疼痛，这样比较安全5、不知道疼痛是患者的主观体验，仅以自己的经验来判断疼痛的存在及程度疼痛护理的正确观念1、疼痛是一种疾病2、病人说“有多疼”，实际就有多疼！3、疼痛永远是需要治疗的4、规范的疼痛治疗对躯体感觉功能并没有影响5、疼痛是所有麻醉镇痛药副反应的最好拮抗剂6、全面进行疼

2、痛治疗将有助于患者的生存7、没有生活质量的尊严毫无意义二、疼痛的基础知识国际疼痛学会疼痛定义：疼痛是一种令人不快的感觉和情绪上的主观感受,伴有现存的和潜在的组织损伤每年10月第3周为“世界镇痛周” 消除疼痛是患者的基本人权疼痛是第5大生命体征疼痛的原因疼痛的原因躯体因素恐惧，焦虑，抑郁，愤怒，孤独手术治疗、创伤性检查操作后：手术切 口疤痕，神经损伤、 幻肢痛化 疗 后：栓塞性静脉炎，中毒性周 围神经病变放 疗 后：局部损害，周围神经损伤 纤维化，放射性脊髓病骨关节炎、动脉瘤、糖尿病性末梢神经痛等因疾病直接侵犯压迫局部组织，累及骨、神经、内脏、皮肤和软组织等所致与治疗、检查有关8.2%由疾病本身

3、引起78.2%其它并发症、合并症13.2%衰弱、不动、便秘、褥疮、肌痉挛等社会心理因素7/28/2022疼痛的机制痛觉感受器为游离的神经末梢A-神经纤维有髓，传导速度快(35M/sec)定位明确C纤维无髓，传导速度慢(0.5M/sec)，定位模糊机械损伤温度变化化学因素A-纤维释放降低痛阈物质PG、K+、5-HT缓激肽、组织胺等皮肤内脏肌肉骨关节C纤维脊髓丘脑大脑有害刺激局部组织损伤痛觉感受器疼痛中枢新发的、尖刺样局限性疼痛继发的、烧灼样酸痛疼痛对患者影响影响生活质量：疼痛对患者及其家属是一种折磨躯体功能：表现为疲乏、厌食、睡眠障碍、恶心、呕吐等心理和精神状态：表现为焦虑、抑郁、恐惧、无用感、

4、注意力不集中、不愉悦等，导致患者自杀的重要原因之一社会人际关系：它可使家庭成员感到痛苦，影响了患者与家庭成员之间的感情交流，社会活动减少影响医疗质量：疼痛使人免疫能力降低，影响疾病恢复三、护士在疼痛管理中重要性护士在疼痛管理中重要性欧美一些发达国家,疼痛管理专业人员正从以麻醉师为主体转向以护士为主体,护士在控制疼痛中发挥重要作用护士是患者主要照顾者，与患者及家属接触最多护理工作连续性、24h不间断护士能准确、及时收集患者动态相关信息疼痛专科护士护士在疼痛管理中重要性随着整体护理的逐步实施和完善疼痛管理是护士的一项基本职责疼痛管理的质量是护理质量的一项重要内容疼痛管理的教程应纳入护理教育护士具备

5、处理疼痛多方面知识,掌握正确的评估、治疗护理技能,才能准确地评估疼痛, 及时为患者止痛护士在管理疼痛中作用正确评估准确及时给药疗效评价不良反应护理非药物治疗护理心理护理健康教育护理科研四、疼痛的评估准确评估疼痛重要性是疼痛控制的基础、首要环节、有效治疗疼痛第一步疼痛本身是主观的, 至今尚无一种可靠的仪器能客观地反映出疼痛的程度只有主动、客观、持续地评估疼痛,才能协助医生制定适宜治疗方案，采取正确措施,达到控制疼痛目的镇痛不满意调查： 不能透彻和系统地评估疼痛18何时评估？1、入院时2、疼痛爆发时3、疼痛治疗后（注射治疗后半小时， 口服给药一小时）相信患者主诉以患者的主诉为依据，并如实记录不能依

6、赖我们医护人员自己的主观判断认真听取患者对疼痛的描述,相信并充分考虑患者的个体差异对不能或不会表述疼痛的患者,要尽量采用客观的工具和方法进行测试7/28/2022疼痛的评估疼痛评估的原则: 常规、量化、全面、动态7/28/2022疼痛的评估（一）常规评估原则：主动询问患者有无疼痛，进行相应的病历记录应当在患者入院后2小时内完成有疼痛者将疼痛评估列入护理常规监测和记录的内容 疼痛的评估（二）量化评估原则量化评估是指使用疼痛程度评估量表等量化标准来评估患者疼痛主观感受程度，需要患者密切配合。量化评估疼痛时，应当重点评估最近24小时内患者最严重和最轻的疼痛程度，以及通常情况的疼痛程度疼痛量化评估通常

7、使用三种方法 ： 1. 数字分级法(NRS) 2. 面部表情评估量表法 3. 主诉疼痛程度分级法(VRS)疼痛量化评估：数字分级法(NRS) 使用疼痛程度数字评估量表对患者疼痛程度进行评估。将疼痛程度用0-10个数字依次表示，0表示无疼痛，10表示最剧烈的疼痛。交由患者自己选择一个最能代表自身疼痛程度的数字，或由医护人员询问患者：你的疼痛有多严重？由医护人员根据患者对疼痛的描述选择相应的数字。按照疼痛对应的数字将疼痛程度分为： 轻度疼痛（1-3） 中度疼痛（4-6） 重度疼痛（7-10） 疼痛程度数字评估量表 疼痛量化评估：面部表情评分法/脸谱法（Faces） 由 医护人员根据患者疼痛时的面部

8、表情状态，对照面部表情疼痛评分量表进行疼痛评估。 适用于表达困难的患者，如儿童、老年人，以及存在语言或文化差异或其他交流障碍的患者 。 面部表情疼痛评分量表 疼痛量化评估：主诉疼痛程度分级法(VRS) 根据患者对疼痛的主诉，将疼痛程度分为轻度、中度、重度三类：（1）轻度疼痛(13) ：有疼痛但可忍受，生活正常，睡眠无干扰（2）中度疼痛(46) ：疼痛明显，不能忍受，要求服用镇痛药物，睡眠受干扰（3）重度疼痛(710) ：疼痛剧烈，不能忍受，需用镇痛药物，睡眠受严重干扰，可伴自主神经紊乱或被动体位疼痛量化评估： 行为疼痛评估量表适用语言表达障碍，意识障碍患者重症监护疼痛观察工具法（CPOT）指标

9、描述评分面部表情未观察到肌肉紧张表现出皱眉、眉毛放低、眼眶绷紧和提肌收缩以上所有的面部变化加上眼睑轻度闭合自然，放松 0紧张 1扮鬼相 2体动不动（并不表示不存在疼痛）缓慢、谨慎的运动，触碰或抚摸疼痛部位，通过运动寻求关注拉拽管道，试图坐起来，运动肢体/猛烈摆动，不遵从指令，攻击工作人员，试图从床上爬起来无体动 0保护性体动 1烦乱不安 2肌肉紧张（通过被动弯曲伸展上肢来评估） 对被动的运动不做抵抗 对被动的运动做抵抗 对被动的运动剧烈抵抗，无法将其完成 放松 0紧张和肌肉僵硬 1非常紧张或僵硬 2对呼吸机的顺应性（气管插管患者）或发声（拔管后的患者）无警报发生，舒适地接受机械通气 警报自动停

10、止不同步；机械通气阻断，频繁报警耐受呼吸机或机械通气 0 咳嗽但是耐受 1对抗呼吸机 2用正常腔调讲话或不发声叹息，呻吟喊叫，啜泣正常腔调讲话或不发声 0叹息，呻吟 1喊叫，啜泣 2选择评估工具要点基于个体需要患者：容易理解及擅长医护：容易解释、评分和记录方便疼痛评估宣教有统一标准固定，降低错误率7/28/2022疼痛的评估（三）全面评估原则疼痛病因及类型（躯体性、内脏性或神经病理性）疼痛发作情况（疼痛的部位、性质、强度评分、加重或减轻的因素）止痛治疗情况心理精神情况家庭及社会支持情况既往史(如精神病史，药物滥用史)等 7/28/2022（四）动态评估原则持续、动态评估疼痛患者的疼痛症状变化情

11、况，疼痛减轻及加重因素，以及止痛治疗的不良反应等动态评估对于药物止痛治疗尤为重要在止痛治疗期间，应当记录用药种类及剂量疼痛程度及病情变化疼痛的评估观察止痛效果WHO提出的疼痛控制标准无痛睡眠无痛休息无痛活动观察止痛效果 癌痛控制标准（333原则）：疼痛强度3或达到0每日爆发痛和药物解救次数3次3天完成剂量滴定五、疼痛的治疗7/28/2022疼痛的治疗原则：综合治疗，持续、有效止痛，提高患者生活质量治疗方法：1.病因治疗 手术、放、化疗等2.药物止痛治疗、自控式镇痛泵的使用等3.非药物治疗：（1）心理治疗：认知疗法、暗示疗法、放松疗法（2）物理治疗：按摩、冷敷、热敷、针灸（3）神经阻滞疗法及神经

12、外科治疗7/28/2022药物止痛治疗五项基本原则（1）口服给药（2）按阶梯用药（3）按时用药（4）个体化给药（5）注意具体细节口服给药的优势是主要的给药途径简单、经济、方便、易于接受稳定的血药浓度与静脉注射同样有效更易于调整剂量、更有自主性不易成瘾、不易耐药药物吸收规律，医生易于控制剂量疗效确切，安全性高患者依从性高，利于长期服药三阶梯镇痛方案轻度中度重度按时给药血药浓度示意图疼痛时给药方案按时给药预防疼痛疗法疼痛发作，需要服止痛药按时用药：指按规定时间间隔规律性给予止痛药。按时给药有助于维持稳定、有效的血药浓度。目前强调以控缓释阿片药物作为基础用药的止痛方法，在滴定和出现爆发痛时，可给予速

13、释阿片类药物对症处理个体化给药 对麻醉药品的敏感度个体间差异很大，所以阿片类药物并没有标准用量凡能使疼痛得到缓解并且副反应最低的剂量就是最佳剂量无天花板效应还应鉴别是否有神经病理性疼痛的性质，考虑联合用药可能注意具体细节对用止痛药的患者要注意监护，密切观察其反应目的：患者获得最佳疗效而发生的副作 用最小，提高患者的生活质量止痛药物分类非阿片类：阿斯匹林、扑热息痛、布洛芬、消炎痛 塞来昔布（西乐葆）弱阿片类：可待因、双氢可待因、强痛定、曲马多强阿片类：吗啡控释片、 芬太尼透皮贴剂、盐酸吗啡、 盐酸羟考酮控释片辅助镇痛：抗忧郁药：赛乐特、百忧解 抗惊厥药：卡马西平 皮质醇类：地塞米松非甾体类消炎镇

14、痛药特点：1.疼痛治疗基本用药2.非处方药 使用方便3.天花板效应 疗效有限4.副反应 胃肠道反应、神经系统损害 肝肾功能损害、过敏反应 造血系统受抑制 非阿片类药物：阿斯匹林、扑热息痛、布洛芬、塞来昔布（西乐葆）、散利痛第一阶梯药物用于轻、中度疼痛的病人阿片类药物（1）特点：1.中、重度疼痛首选2.处方药 需使用麻醉处方3.无天花板效应 剂量范围大4.价格低，疗效肯定 癌痛的长期治疗 弱阿片类药物：可待因、强痛定、曲马多（奇曼丁缓释片）等 第二阶梯药物（弱化） 强阿片类药物： 吗啡、硫酸吗啡控释片（美施康定） 、 芬太尼透皮贴剂（多瑞吉）适应于不能口服患者、 盐酸哌替啶（度冷丁）第三阶梯药物

15、用于治疗中、重度疼痛47 芬太尼透明贴使用注意事项48护士指导患者正确用药健康教育教会患者和家属认识疼痛教会患者和家属如何评估疼痛指导患者和家属选择适合的止痛方法指导患者和家属常见药物不良反应的预防及应对措施止痛治疗常见误区健康教育7/28/2022阿片类药物常见不良反应阿片药物不良反应的特点阿片类止痛药的恶心呕吐等不良反应大多出现于用药的初期（如呕吐、嗜睡、头晕等），除便秘以外的副作用，患者都会逐渐耐受应进行积极的预防性治疗，减轻或避免不良反应的发生癌症三阶梯止痛 指导原则 第二版 2002阿片类药物副反应便秘便秘发生的机理 中枢性排便 反射减弱 延长粪便 通过时间减慢胃肠道动力阿片类药物副

16、反应便秘老人长期卧床进食进水较少腹盆腔手术史腹腔转移瘤抗胆碱能药物5-HT3RA阿片类药物副反应便秘预防为主1饮食调理（蔬菜、水果、蜂蜜等）2适当增加运动量给胃肠动力药（莫沙比利）34缓泻剂（乳果糖、麻仁丸、中药）5预防无效的患者，需及时干预阿片类药物副反应呕吐其他恶心、呕吐原因排除便秘放化疗颅内转移高钙血症轻度吗丁啉、莫沙比利等胃肠动力药异丙嗪类镇静药重度5-HT3 受体拮抗剂阿片类药物副反应呕吐高危人群预防性用药阿片类药物副反应过度镇静调整止痛药1减低用药总量减低分次药量而增加给药次数换用其他止痛药2加用中枢兴奋药3 导致昏迷呼吸抑制等警惕吗啡中毒咖啡因苯丙胺阿片类药物副反应呼吸抑制呼吸8

17、次/分，和/或潮气量减少，潮式呼吸，紫绀针尖样瞳孔, 嗜睡至昏迷，骨胳肌松驰，皮肤湿冷， 有时出现心动过缓和低血压呼吸暂停，深昏迷，循环衰竭，心脏停搏 呼吸系统症状 全身症状极度过量时阿片类药物副反应呼吸抑制停止阿片药物及所有镇静剂监测生命体征呼吸复苏洗胃、纳络酮解救治疗 芬太尼贴剂：持续24h 阿片类控释片：持续12h 解救治疗 维持时间阿片类药物副反应尿潴留阿片类药物副反应尿潴留流水诱导疗、下腹部热敷、膀胱区按摩 导尿 停用或换用其他阿片类药避免同时使用镇静剂六、疼痛患者及家属的教育工休座谈会疼痛患者教育手册 病区宣传栏疼痛护理常规【观察要点】1、年龄、性别、婚否，既往史2、发病诱因，与饮食、劳动的关系。3、姿势、体位，疼痛的范围、程度和性质。4、是否伴有呕吐及大便异常。5、生命体征、意识和尿量。【护理要点】加强心理护理，对