高龄患者麻醉课件

1、高龄患者的麻醉Sheila Ryan Barnett第1页，共24页。高龄患者的麻醉简介治疗老年患者的一般准则 手术量发病率和死亡率衰弱定义及影响可预测老年患者预后不良的年龄相关改变老年患者的不良后果和可能的预防策略 总结老年患者麻醉管理面临的挑战第2页，共24页。简介人口老龄化是众所周知的事实。据估计，到2030 年，年龄超过65 岁的人口比例将上升至20%。85 岁的高龄老人实际上是一个人口增长最快的群体第3页，共24页。治疗老年患者的一般准则老年患者的实际年龄不是手术的禁忌症疾病的临床表现可能是不典型，从而导致诊断的延误和错误(心梗)意识到个体差异，应尽可能根据生理反应滴定给药正确预计复

2、杂性：即多种药物和疾病，65 岁的老人平均罹患有3.5 种疾病第4页，共24页。治疗老年患者的一般准则术前准备不充分可能会显著增加围手术期的风险，例如急诊手术严密的关注细节可以帮助规避轻微并发症，后者在老年患者中可以迅速升级为严重不良事件难以量化外在因素的影响，如吸烟、环境、社会经济的影响第5页，共24页。发病率和死亡率 与年轻患者相比，老年患者并发症的发生率以及发病率和死亡率均增高，对于85 岁以上的高龄患者尤其如是。急诊手术的死亡率最高；此外，死亡率增高的综合风险因素包括低白蛋白、高ASA 分级、术前功能状态障碍和肾功能损害第6页，共24页。发病率和死亡率 研究发现，80 岁以上患者年龄每

3、增加1 岁，死亡率增加5%。一项关于非髋部骨折的急诊手术的研究显示，围手术期发病率为62%，且最常见的原因分别为意识混乱、肾功能衰竭和腹部问题。综上所述，高龄患者接受手术时，尤其是出现并发症时，死亡率较高。第7页，共24页。衰弱定义及影响 从传统观点上来讲，术前风险主要通过对患者可能导致麻醉中风险的原有疾病进行评估来确定。大多数术前检查仅关注于特定疾病，同时可用来评估老年患者的生理储备功能的方法较少。衰弱一个重要的生存和预后预测因素包括 行走速度缓慢、肌肉萎缩、骨质疏松、营养不良、免疫缺陷和贫血。衰弱导致不良事件的严重后果增加，如失能、住院和死亡第8页，共24页。 第9页，共24页。老年患者预

4、后不良的年龄相关改变心血管系统血管和心肌进行性硬化及顺应性降低，左心室在舒张期舒张不足，导致舒张早期充盈减少，这些患者在围手术期易发生容量超负荷第10页，共24页。心血管系统迷走神经张力降低，交感神经兴奋性升高； 受体活性基本保持原态，而 受体对于刺激的反应性下降，导致老年患者血压更为不稳定，使其通过增加心率以满足心输出量反应能力下降，因此他们对于血管紧张度和前负荷更为依赖老年患者缺血性心脏病的发病率高。表现不典型（气短而非胸痛），导致在术前被忽视第11页，共24页。呼吸系统已确定的肺部并发症风险因子包括吸烟史（目前或超过40 包-年），ASA-PS2，年龄70 岁，COPD，颈、胸、上腹部、

5、主动脉以及神经外科手术，手术时程2hr，有计划的全身麻醉（特别是有气管插管），白蛋白30。上述清单里没有哮喘、动脉血气或PFT（肺功能检测）结果第12页，共24页。呼吸系统年龄是术后肺部并发症独立显著的危险因素。肺的变化与肺气肿类似，另外中枢对呼吸的兴奋作用降低，导致老年患者易于发生低氧血症和高碳酸血症第13页，共24页。新陈代谢和肾功能老年患者全身体液下降，体脂比例增加，同时蛋白质含量和肌肉质量减少。这可改变水溶性药物和脂溶性药物的分布规律。血浆容量和细胞内水含量的下降可导致丙泊酚等药物的初始分布容积显著增加，如果初始剂量不降低则可导致其血浆浓度增加；脂溶性药物，可能会贮存于大量的脂肪组织中

6、，从而导致未预计的苏醒延迟。老年患者的肾小球滤过率和肌酐清除率逐渐下降第14页，共24页。中枢神经系统老年患者大脑逐步萎缩、灰质细胞减少和脑室扩大，神经受体和神经递质的数量减少，这些改变可导致对某些药物的敏感性和药效发生变化。胆碱能受体的活性下降,一些老年患者使用了抗胆碱药物（如东莨菪碱）时表现出较高抗副交感神经能作用第15页，共24页。体温调节老年患者特别容易出现低体温，老年患者的周围血管收缩和寒战能力降低，使其难以保持体温。而围手术期低温可导致显著的副作用，包括药物代谢的降低、与寒战相关的需氧量增加从而引起潜在的心肌缺血以及凝血功能障碍等第16页，共24页。老年患者的不良后果和预防策略1术

7、后认知功能障碍 谵妄通常在手术后13 天出现，可能会持续影响患者数周到数月。病因包括急性疾病，如败血症、低氧血症、尿路感染和酒精戒断；某些药物，包括度冷丁和抗胆碱能药物如东莨菪碱；术后疼痛 第17页，共24页。老年患者的不良后果和预防策略1术后认知功能障碍 预防：避免使用已知可诱发谵妄的药物，如抗胆碱能药物和哌替啶；术后镇痛；低剂量的氟哌啶醇（1.5mg/d） 治疗谵妄应首先针对任何可治疗的情况；咪达唑仑和长效苯二氮卓类药物一般不推荐使用于老年患者；髋部骨折 ：椎管内麻醉联合较低水平的镇静第18页，共24页。老年患者的不良后果和预防策略2避免肺部并发症避免在老年患者中使用长效神经肌肉阻滞剂 术

8、后镇痛（主动脉、血管和胸腔手术）第19页，共24页。老年患者的不良后果和预防策略3老年患者的心脏风险使用 受体阻滞剂和他汀类药物、控制围手术期血压和术前行心电图检查。ACC/AHA指出，高危患者在接受中危或高危手术时， 受体阻滞剂应在手术期间及围手术期持续使用。不推荐不加选择和广泛的使用 受体阻滞剂；他汀类药物不应在围手术期突然停药。第20页，共24页。老年患者的不良后果和预防策略4麻醉药物使用低始剂量，缓慢给药精确滴定给药避免使用已知副作用的药物第21页，共24页。老年患者的不良后果和预防策略5 老年患者的用药剂量1）阿片类药物初始剂量应降低50%2）延长两次给药之间的间隔3）用药剂量最小化4）监测重要生命体征5）考虑辅助给氧6）考虑重大合并症/复杂性7）预计到可能出现的苏醒延迟第22页，共24页。总结老年患者麻醉管理面临的挑战1）这一人群体质各异2）生理年龄和实际年龄之间差异巨大3）