王丹华课件-特别能恩病案讨论会讲者串场PPT

1、早产儿营养支持策略及最佳实践(shjin)病例讨论会全程营养管理提升生存(shngcn)质量共四十九页主要(zhyo)内容早产儿营养管理(gunl)面临新挑战早产儿营养管理应重“质”保“量”早产儿全程营养管理共四十九页早产一个(y )真正的全球性问题早产是新生儿死亡的首要原因据估计，每年有1500万例早产婴儿，且这一数字仍在上升每年有超过100万例婴儿死于早产并发症低收入国家(guji)，平均12%的婴儿出生过早；较高收入国家为9%WHO. 早产实况报道 第363号. 2013年11月 /mediacentre/factsheets/fs363/zh/共四十九页中国(zhn u)早产儿大国印度

2、：3,519,100中国(zhn u)：1,172,300尼日利亚：773,600巴基斯坦：748,100印度尼西亚：675,700WHO. 早产实况报道 第363号. 2013年11月 /mediacentre/factsheets/fs363/zh/6. 美国：517,4007. 孟加拉国：424,1008. 菲律宾：348,9009. 刚果民主共和国：341,40010. 巴西：279,300早产数量最高的10个国家：共四十九页中国早产儿面临(minlng)的最大挑战-高EUGR率Clarck RH, et al. Extrauterine Growth Restriction Rema

3、ins a Serious Problem in Prematurely Born Neonates. Pediatrics 2003; 111: 986-90.早产儿营养调查协作组.新生儿重症监护病房中早产儿营养相关状况多中心调查974例报告(bogo).中华儿科杂志.2009;47(1):12-17.12EUGR: - 影响生长发育 - 对神经系统发育影响是不可逆的中国EUGR率高于美国共四十九页早产儿EUGR发生(fshng)与营养状况密切相关营养状况是影响(yngxing)早产儿生长发育的最重要因素钟庆华等. 新生儿重症监护室中早产儿营养状况及宫外生长发育迟缓的危险因素. 中国当代儿科

4、杂志. 2012;14(1):20-23.2007-2008NICU中早产儿早期营养状况和发生EUGR的危险因素回顾性研究(N=110)EUGR非EUGR共四十九页早产儿生长速率与神经发育(fy)和生长结局密切相关Ehrenkranz RA, et al. Growth in the neonatal intensive care unit influences neurodevelopmental and growth outcomes of extremely low birth weight infants. Pediatrics. 2006 Apr;117(4):1253-61.随体重

5、增加，18-22个月期间的脑瘫、MDI70、PDI70、神经发育障碍、神经系统检查异常(ychng)、再住院显著降低美国NICU超低出生体重儿多中心队列研究(N=600)将婴儿按住院期间生长速率分为由低至高的4个等级共四十九页营养(yngyng)管理的重要性营养(yngyng)摄入不足生长迟缓神经认知发育障碍共四十九页早产儿营养管理(gunl)面临新挑战在关注提高早产/低出生体重儿存活率的同时，要考虑如何为他们提供充足而安全的营养以帮助其在快速(kui s)生长的同时，提升生存质量并获得良好的远期预后共四十九页早产儿理想(lxing)的生长目标优“质”足“量”AAP, 2009ESPGHAN，

6、2010 量：体重增长速率 质：体质结构和功能欧洲儿科胃肠、肝病与营养学会：为早产儿提供营养素的质和量要满足类似于胎儿在宫内的生长和与之相符的满意的功能状态(zhungti)。美国儿科学会：应给予充足和均衡的营养素使早产儿的生长速率和体重增长的成分接近相同胎龄的正常胎儿。共四十九页营养(yngyng)摄入要保“质”保“量”蛋白质的重要性适宜的能量/蛋白质比值与摄入充足能量同等重要在摄入足量蛋白质前提(qint)下，适宜能量摄入为110135 kcal/kgday出现生长迟缓时，单纯增加能量摄入不能解决问题容易被忽略的是摄入蛋白的“质”也会影响蛋白的吸收脂肪摄入脂肪的“量”和“质”也会影响早产儿

7、的生长和身体组成添加中链脂肪酸ESPGHAN Committee on Nutrition. Enteral nutrient supply for preterm infants: commentary from the European Society of Paediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition Committee on Nutrition. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2010 Jan;50(1):85-91.共四十九页Kashyap,S. and Heird, W.C., In: Ra

8、iha, N.C.R. (ed.), Protein MetabolismDuring Infancy, Raven Press, New York, 1994,蛋白摄入与体重增长(zngzhng)的变化蛋白摄入早产儿蛋白摄入与体重增长成正相关共四十九页早产儿蛋白(dnbi)和能量需求(肠内营养) 体重 (g)蛋白 (g/kg/d)能量(kcal/kg/d) 蛋白/能量(g/100 kcal)500-7004.01053.8700-9004.01083.7900-12004.01193.41200-15003.91253.11500-18003.61282.81800-22003.41312.

9、6Ziegler EE, Nutrient requirements of premature infants 2007 Nestle Nutr Workshop Ser Pediatr Program, Vol 59, pp 161-176共四十九页早产儿全程(qunchng)营养管理第一阶段：- 肠外营养 - 肠道启动第二(d r)阶段：喂养过渡: 增加肠内营养，减少肠外营养 第三阶段：肠内营养 (后期)第四阶段：出院后共四十九页早产儿肠外营养(yngyng)Q: 为什么需要(xyo)肠外营养? A: 因为未成熟的肠道不能吸收足量肠内营养Q: 哪些早产儿需要肠外营养?A: 所有出生体重 1

10、800 g的选择性应用) 共四十九页VLBW的肠外营养(yngyng)生后2小时(xiosh)内开始输注氨基酸从3 g/kg/d开始 (最少1.5 g/kg/d) ，增加至3.5 g/kg/d生后24小时内开始使用脂肪乳剂，从1.0 g/kg/d 开始，增加到2.0 g/kg/d葡萄糖输注速率从4 mg/kg/min开始，血糖维持正常下每日增加 1-2 mg/kg/min 肠内营养未达到全量的90%时不要停止TPN共四十九页VLBW的喂养(wiyng)策略生后第一天或第二天开始喂养(wiyng)从少量开始, e.g., 2 cc/8hrs监测胃潴留胃潴留减少后缓慢增加奶量（喂养频率或量）不要因

11、为偶尔出现的较多潴留而随意停止喂养注意胎粪的排出 目标： 肠外 肠内 管饲 经口共四十九页肠道启动(qdng)目的：促进(cjn)肠道成熟未成熟肠道：细胞少, 酶活力不足肠道通透性增加肠道动力不足和失调易罹患NEC缺乏正常菌群共四十九页肠道启动(qdng)的时机Q: 何时开始?A: 生后当天或第二天Q: 为何(wih)要早开奶？? A: 延迟喂养只会延缓肠道的成熟并导致萎缩Q: 早开奶会增加NEC风险吗?A: 不会，反而降低NEC和败血症风险共四十九页肠道启动(qdng)的方式Q: 用什么？A: 母乳Q: 为什么? A: 母乳能安全有效(yuxio)的启动肠道Q: 何时加量?A: 当胃潴留开始

12、减少共四十九页Meinzen-Derr J, et al. Role of human milk in extremely low birth weight infants risk of necrotizing enterocolitis or death. J Perinatol 2009;29:57-62.天 （年龄）无NEC的存活婴儿比例母乳喂养量与婴儿(yng r)存活率呈正相关人乳喂养(wiyng)量与极低出生体重儿出生后2周内NEC或死亡风险的降低呈剂量相关共四十九页喂养(wiyng)过渡问题1、加奶速度？2、何时开始强化(qinghu)母乳？3、何时停止TPN？共四十九页喂养(

13、wiyng)的进度Morgan J 2013 系统评价7 项RCT，964名早产儿渐进式肠内喂养：5-7天内超过最小肠内喂养量(24 ml/kgd)，每天增加15-20 ml/kg Meta分析结果：延迟肠内喂养（出生5-7天后）与尽早肠内喂养（4天内）对NEC及全因死亡风险(fngxin)的影响并无显著差异Morgan J, et al. Delayed introduction of progressive enteral feeds to prevent necrotising enterocolitis in very low birth weight infants. Cochran

14、e Database Syst Rev. 2013 May 31;5:CD001970.共四十九页早产儿母乳喂养的优越性近期益处：促进胃肠功能成熟、降低院内感染、NEC 和 ROP 患病率。远期益处：促进神经运动发育和减少(jinsho)代谢综合征的风险。共四十九页母乳为何需要(xyo)强化?对于胎龄34周、出生体重2000克或有营养不良高危因素的早产儿来说，纯母乳喂养不能满足其蛋白质及多种营养素的需求，生长速度较慢母乳仅能提供早产儿所需要蛋白量的1/3和一部分营养素。母乳内钙磷含量较低，这些矿物质的不足会刺激(cj)破骨细胞释放骨钙以维持正常血清钙浓度，造成早产儿骨发育不良和代谢性骨病的危险

15、。王丹华. 早产儿营养管理面临的挑战. 中华儿科杂志. 2012,50(5):321-325.共四十九页指南(zhnn)推荐强化母乳ESPGHAN肠内营养支持共识2010：“在强化添加必须营养素以满足需求的前提下，建议以母乳作为早产儿的标准营养支持方法。”AAP和ESPGHAN均推荐母乳喂养的低出生体重早产儿使用(shyng)含蛋白质、矿物质和维生素的母乳强化剂以满足其快速生长的营养需求。中国早产/低出生体重儿喂养建议建议添加时间： 早产儿耐受100ml/(kgd)的母乳喂养后。共四十九页补充强化剂后的母乳更适合(shh)早产儿营养需求营养成分未强化的早产母乳强化早产母乳(FM85)能量(kc

16、al)7088蛋白质(g)1.82.6脂肪(g)4.04.0碳水化合物(g)7.010.6钙(mg)2273磷(mg)1448母乳+强化剂与未强化早产母乳的主要成分(chng fn)（单位/100ml）Taeusch HW, et al. Avery Diseases of the Newborn. 8st Ed. 2004.共四十九页使用(shyng)母乳强化剂有利于早产儿体重增长 Kuschel CA, Harding JE. Multicomponent fortified human milk for promoting growth in preterm infants. Cochr

17、ane Database Syst Rev. 2004;(1):CD000343.8项临床研究(ynji)结果的荟萃分析结果证实：母乳强化剂使用组较不使用强化剂的对照组更有利于早产儿体重增长共四十九页早期积极(jj)强化母乳令早产儿获益更多母乳强化剂应用(yngyng)研究协作组. 早产儿母乳喂养强化方法的探讨. 中国新生儿科杂志. 2014;29(1):9-13.2009-2011年中国4家三甲医院NICU回顾性队列研究(N=67)P=0.013P=0.012晚强化组SGA比例在出院时较出生时明显较早强化组多慢强化组SGA比例在出院时较出生时明显较快强化组多共四十九页母乳+强化剂喂养(wiy

18、ng)的早产儿院内感染率低母乳强化剂应用(yngyng)研究协作组. 母乳强化剂在早产儿母乳喂养中应用的多中心研究. 中华儿科杂志2012年5月第50卷第5期强化母乳喂养组院内感染发生率明显低于对照组共四十九页指南推荐：早产儿配方奶补充母乳对早产儿营养需要(xyo)的不足保留(boli)了母乳的许多优点使蛋白质、糖、脂肪等营养素易于消化和吸收适当提高热量强化了多种维生素与矿物质早产/低出生体重儿喂养建议. 中华儿科杂志. 2009;47(7):508-510.共四十九页早产儿配方(pi fng)奶的优点蛋白质含量高约2.73.0 g/100 kcal乳清蛋白与酪蛋白比例为6:4或7:3足量、易

19、吸收的脂肪必需脂肪酸含量和比例适宜中链脂肪酸占40有些配方强化了长链多不饱和脂肪酸，使其达到(d do)母乳含量，利于早产儿神经系统的发育王丹华. 早产/低出生体重儿喂养建议解读. 中华儿科杂志. 2009;47(7):513-516.碳水化合物4050乳糖5060多聚葡萄糖供给所需热量，而不增加血渗透压强化维生素和矿物质VitA、VitD、VitE、VitK等钙、磷、铁、钠、铜、硒等满足快速生长和骨骼矿化的需要共四十九页早产儿配方乳符合(fh)早产儿营养需求营养成分早产过渡母乳(产后6-10天)早产成熟母乳(产后22-30天)早产儿配方乳能量(kcal)60-7264-7480-81蛋白质(

20、g)1.85-19.51.4-1.62.2-2.4脂肪(g)2.8-4.02.9-4.34.1-4.3碳水化合物(g)5.8-6.86.3-7.18.6-9.0钙(mg)24.8-39.223.6-34.0134-146磷(mg)10.8-19.56.82-11.7867-73不同乳类的主要成分(chng fn)（单位/100ml）Tsang RC, et al. Nutrition of the preterm infant, scientific basis and pratical guidelines. 2nd Ed. Cincinnati: Digital Educational,

21、2005: 311-382共四十九页 身长早期积极营养(yngyng)治疗降低早产儿EUGR，给早产儿更多获益王学敏,朱艳萍,王莉. 积极营养支持策略(cl)对早产儿宫外发育迟缓的影响. 中国当代儿科杂志. 2013;15(12):1054-1058.既往营养方案组：出生24 h 后开始肠内营养，喂养不耐受时禁食早期积极营养治疗组：出生24 h 内即开始肠内营养，微量喂养代替禁食早产儿生后早期积极营养支持措施的实施，有效改善了早产儿住院期间的营养状况，降低EUGR 的发生率共四十九页强化(qinghu)营养令早产儿神经发育更佳队列研究(ynji)(n=95)，采用WISC-R简化表格测量Isa

22、acs EB, Morley R, Lucas A. Early diet and general cognitive outcome at adolescence in children born at or below 30 weeks gestation. J Pediatr. 2009 Aug;155(2):229-34.早产儿随访至8岁时强化营养组各项IQ均较标准营养组高共四十九页为什么出院后仍需强化(qinghu)营养？大多数小胎龄早产儿出院时还未达到预产期，他们生后早期在能量和蛋白质方面已有较大的累积缺失1早产儿出院后的早期追赶性生长对于身高、体重(tzhng)和神经发育起到至关

23、重要的作用2头围的早期追赶关键窗口期在0-1岁，身高则是0-3岁对于生长滞后的婴儿，追赶性生长的机会并不多，如果错过早期追赶性生长，之后将难以弥补王丹华. 早产儿营养管理面临的挑战. 中华儿科杂志. 2012,50(5):321-325.ESPGHAN Committee on Nutrition. Feeding preterm infants after hospital discharge: a commentary by the ESPGHAN Committee on Nutrition. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2006 May;42(5):59

24、6-603.共四十九页为什么出院后仍需强化(qinghu)营养？早产儿出院后的营养需求早产儿需要比普通(ptng)配方奶粉含量更高的能量、蛋白质、长链多不饱和脂肪酸、矿物质和微量营养素早产儿体重增长过多过快反而对远期健康产生不利影响，例如增加成人期高血压、心血管疾病、2型糖尿病等患病风险ESPGHAN Committee on Nutrition. Feeding preterm infants after hospital discharge: a commentary by the ESPGHAN Committee on Nutrition. J Pediatr Gastroentero

25、l Nutr. 2006 May;42(5):596-603.共四十九页既往(j wn)的营养支持策略并不适用于早产儿出院后营养管理既往的营养支持(zhch)策略： 重视早产/低出生体重儿住院期间营养，而当其达出院标准时即转为未经强化的母乳或足月配方奶喂养。不适用的原因： 这种营养方案不能填补早产/低出生体重儿生后早期在能量和蛋白质方面的累计缺失，不能满足追赶性生长的需求。早产/低出生体重儿喂养建议. 中华儿科杂志. 2009;47(7):508-510.共四十九页如何帮助(bngzh)早产儿完成追赶性生长？给予出院(ch yun)后早产儿强化营养配方至校正年龄9-12个月欧洲儿科胃肠病肝病与

26、营养学会美国儿科学会给予较大/出院后早产儿 强化营养配方喂养至少至 出生后40周，甚至52周共四十九页早产儿出院(ch yun)后配方奶满足早产儿出院后营养需求营养成分早产成熟母乳(产后22-30天)足月成熟母乳(产后30天)早产儿出院后配方奶婴儿配方奶能量(kcal)64-7456-7272-7467.2-68.0蛋白质(g)1.4-1.61.05-1.351.85-1.901.45-1.69脂肪(g)2.9-4.33.0-3.83.4-4.13.5-3.6碳水化合物(g)6.3-7.16.2-7.27.7-8.07.3-7.6钙(mg)23.6-34.020-2877-9051-53磷(m

27、g)6.82-11.7812.40-17.3646-4928-36不同乳类的主要(zhyo)成分（单位/100ml）Tsang RC, et al. Nutrition of the preterm infant, scientific basis and pratical guidelines. 2nd Ed. Cincinnati: Digital Educational, 2005: 311-382共四十九页出院后强化营养帮助早产儿实现追赶(zhugn)性生长出院后早产儿应用(yngyng)强化营养配方较足月儿配方喂养效果更好研究结果研究者和发表时间体重增长更快Lucas, et al.

28、, 2001Carver, et al., 2001身长增长更快Lucas, et al., 2001Carver, et al., 2001头围增长更快Carver, et al., 2001共四十九页出院后早产儿喂养营养强化(qinghu)配方可获得良好生长发育Lucas A, et al. Randomized trial of nutrient-enriched formula versus standard formula for postdischarge preterm infants. Pediatrics. 2001 Sep;108(3):703-11.喂养9个月后，出院后早产儿配方(pi fng)喂养组较普通配方(pi fng)组体重明显更重P=0.012喂养9个月后，出院后早产儿配方喂养组较普通配方组身高明显更高P=0.005共四十九页出院后体重增长与神经系统(shnjngxtng)发育成正相关Belfort MB, et al. Infant Growth Before and After Term: Effects on Neurodevelopment in Preterm Infants. Pediatrics 2011; 128: e899-06.校正后相关性Bayley分值足月至4月龄期间(qjin)体重增