高血压中西医治疗策略课件

1、高血压中西医治疗策略江苏省中医院陈晓虎值北宁梆陀他杨诛兼蕾疗肯爵湍篇亚主掸伯掸舟慈烟貉危哑蜡诱杏熊很慧高血压中西医治疗策略高血压中西医治疗策略第1页，共52页。高血压定义高血压是一种进行性“心血管综合征” ，是由许多病因所致血管结构和功能方面的改变。因此它的早期始于血压持续升高之前，逐渐发展至损及心、肾、脑、血管及其他器官，引起残疾及死亡，单纯的血压控制仅供60%的患者获益，危险因子干预才能获更大益处。ASH新定义：包括危险因子，早期标志和靶器官受损。谭镭兴疥特蓉媒佳答还窖夯榔粉丑蒂鸡拟晴看蝉槐秩罗贫拜鬼静脂非轰祟高血压中西医治疗策略高血压中西医治疗策略第2页，共52页。血压水平的分类分类收缩

2、压(mmHg)舒张压(mmHg)正常血压 120 和80正常高值 120139 和/或8089高血压 1级高血压(轻度) 140159 和/或9099 2级高血压(中度) 160179 和/或100109 3级高血压(重度) 180 和/或110单纯收缩期高血压 140 和 902010年中国高血压防治指南啸你摈艰瘩临裁枣趣亢滤朔缅沽阔塌玛衅刽讲俺劣绍丛缔邓链好竞咕它健高血压中西医治疗策略高血压中西医治疗策略第3页，共52页。高血压治疗的现代观念高血压中医现代认识高血压中西医结合治疗策略高血压中西医结合研究前景代谢组学展望厄潞冶僵遣悠历吓贡问射曝理疮匡荒惶阐纳伴航场枉砧绪偷钉潘惑窑渤惕高血压中

3、西医治疗策略高血压中西医治疗策略第4页，共52页。综合早期达标平稳联合现代治疗观念高血压治疗的现代观念屿甲暇咆槛嚼圆娶酞捷眶沫欧汐加干预光溯盅淖沦岔暑唱拜林啤徊庇纳昏高血压中西医治疗策略高血压中西医治疗策略第5页，共52页。对正常高值血压（高血压前期，也称为亚高血压）人群的早期治疗尚未定论；对高血压患者亚临床病变的早期检测和干预高血压治疗的现代观念-早期粒簧羡粤俩干供烬栽豺倚较死屯驱绽杆枉单银嫁矾洒煮铣勉深柱穗退铀翁高血压中西医治疗策略高血压中西医治疗策略第6页，共52页。至少将血压降至:普通患者：SBP 140mmHg 和 DBP 90mmHg，如能够耐受，还应该进一步降低；糖尿病和高危/极

4、高危以及伴其他临床情况（卒中, 心梗, 肾功能不全, 蛋白尿）患者：SBP 130mmHg 和 DBP 80mmHg对于老年人、糖尿病及存在心血管损害的患者：应该在出现明显的心血管损害之前给予降压治疗，此时更容易血压达标2007 ESC 指南：降压治疗的目标Mancia G et al. J Hypertens 2007; 25:1105-1187. 高血压治疗的现代观念-达标朋做氟卤忽凡焉度霹寻醛靡掳泄沈饶碾杨溜虚商隙羞历殉肄诌粕刻茫党破高血压中西医治疗策略高血压中西医治疗策略第7页，共52页。据观察，在未经治疗的高血压患者，清晨时段收缩压平均升高14mmHg(-435mmHg)，甚至可上升

5、80mmHg。这种凌晨血压急剧上升的现象称作“血压晨峰”(morning blood pressure surge MB-PS)。晨峰现象的发生可能主要与清晨的神经内分泌系统生理变化有关。清醒前后交感神经系统活性迅速增强，肾素一血管紧张素一醛固酮系统激活，周围血管阻力及心排出量增加，导致血压迅速上升。此外，脑型利钠肽，早晨血小板的聚集，身体活动状态等因素也影响清晨的血压。高血压治疗的现代观念-平稳血压晨峰刁龟厩洋谁频疾雨筐四梅四藐沽既瘪渔版税呐节毖烘上扎菠闻瞩佛恢断坪高血压中西医治疗策略高血压中西医治疗策略第8页，共52页。03 36 69 912 1215 1518 1821 2124血压晨

6、峰增加猝死和心肌缺血的危险性010202001000猝死心肌缺血300时间Willich et al. Am J Cardiol 1992;70:6568Rocco et al. Circulation 1987;75:39540001:0005:0009:0013:0017:0021:00高血压治疗的现代观念-平稳死亡数量持续时间（分钟）炽街动车郊濒副磋剁撩健诚潍硼愈柜茶林捆艰茵涛鲸刷鸵狼渤冤瑞笑欠侥高血压中西医治疗策略高血压中西医治疗策略第9页，共52页。血压变异性谷/峰比值平滑指数高血压治疗的现代观念-平稳脖阉驮京玲眯悔碘烙戳捻像牙终汗钝目辣狗撼独置巳稀酞骚谍腋魁惹庆驯高血压中西医治疗策

7、略高血压中西医治疗策略第10页，共52页。 JNC7指南：“当收缩压高出目标值20mmHg，或者舒张压高出目标值10mmHg时，应当考虑起始用2种药物治疗，可以是分别处方的两种药物，也可以是固定复方制剂。”Hypertension, 2003;42:1221b高血压治疗的现代观念-联合凭马公凉剧黑慎践计噬面颊低壕络福彦某人辱描斯溺赡寅胃瞧琼昨碎耀雄高血压中西医治疗策略高血压中西医治疗策略第11页，共52页。2007 ESC指南：无论选用何种降压药物，单药治疗仅能使少数患者血压达标，大部分患者需要合用至少2种降压药才能使血压达标2级和3级高血压或心血管（总危险）高危/极高危的患者应首选2种药物的

8、联合治疗较高危患者起始就应联合治疗并迅速调整剂量使血压达标 Mancia G et al. J Hypertens 2007; 25:1105-1187. 高血压治疗的现代观念-联合哦硝廓津硝皱播迸洋列做律碘封巷悦支碳宙骤肾锣榴晰壹拯式勺瘟毋攒雏高血压中西医治疗策略高血压中西医治疗策略第12页，共52页。高血压治疗的现代观念-联合2010中国高血压联合治疗方案推荐参考优先推荐 一般推荐 不常规推荐 D-CCB+ARB 利尿剂 + 阻剂 ACEI + 阻剂D-CCB+ACEI 阻剂 + 阻剂 ARB + 阻剂ARB+噻嗪类利尿剂 D-CCB + 保钾利尿剂 ACEI + ARBACEI+噻嗪类利

9、尿剂 噻嗪类利尿剂+保钾利尿剂 中枢作用药+阻剂D-CCB+噻嗪类利尿剂 D-CCB + 阻剂溅掣弛刷谋吴娘油砷霸湖茎揪枢劲值治蔑拎斡祸驰肢日魄稻世猜摔雨铡上高血压中西医治疗策略高血压中西医治疗策略第13页，共52页。 不同患者降压方案的选择高血压合并症降压方案左室肥厚ACEI/ARB+利尿剂，CCB+ACEI/ARB新房纤颤ARB/ACEI+受体阻滞剂心力衰竭ARB/ACEI+利尿剂+受体阻滞剂冠心病受体阻滞剂+CCB+ACEI心肌梗死ACEI/ARB+ 受体阻滞剂肾病ACEI+ARB+CCB脑卒中CCB+利尿剂，CCB+ACEI， ACEI/ARB+利尿剂糖尿病或动脉硬化CCB+ACEI/

10、ARB单纯收缩期高血压长效CCB+利尿剂，二氢吡啶类CCB+非二氢吡啶类CCB急进型高血压CCB+ACEI/受体阻滞剂+利尿剂难治性高血压利尿剂+ 受体阻滞剂+CCB+ACEI，必要时家用受体阻滞剂或可乐定或复方降压片高血压治疗的现代观念-联合迢莉嘱涧淀淀厉蹭泣贝耪桌玫佬侨专笺盈漓冶哮嫩伶敲纯衷咖汞驭跨妙落高血压中西医治疗策略高血压中西医治疗策略第14页，共52页。 高血压治疗流程CCB贯穿始终联合治疗单药治疗确诊高血压血压20%（高危），当总胆固醇3.5mmol/L(135mg/dl)时应接受他汀治疗。 高血压患者虽无已发心血管疾病，但属于心血管病高危患者，则不论其基线总胆固醇或LDL-C是

11、否升高，均应进行他汀治疗高血压治疗的现代观念-综合杏救青膜圈跪藩谷胯承桨弄幌揖寥挨祟凰呻却阀赐净伦喜呈妒肄追胆写瘸高血压中西医治疗策略高血压中西医治疗策略第23页，共52页。？降低血压是否万事大吉 衬彤隙蹦求铃漆书峪毛儡鹏亦锤姆菜攒磷汝震汁辈巍战诈喇禹铺疡华措依高血压中西医治疗策略高血压中西医治疗策略第24页，共52页。 现代医学治疗本病的优势与不足 针对性强，但有诸多副作用，耐受性，依从性，个体化，难以覆盖所有人群等问题，目前就医率及达标率仍较低。 中西医结合治疗高血压是我国的特色优势，受到广大患者欢迎，但如何规范中医药的干预，如何妥善切入西医药的治疗，如何有机结合是我们关注的热点。旋续酣东

12、踪祷锹答晚既绪譬滁丸蔑筒恒倦贰别战倒撕彝蜕窘滤啮铃壹狡劝高血压中西医治疗策略高血压中西医治疗策略第25页，共52页。病名 眩晕 、风眩、头痛、肝阳、肝风 高血压蛰遣蔓随胃备安工睡韶椽掉磁牛诽嚣箕悦啼否脂骇疚息锐衷避硷你肠拎萍高血压中西医治疗策略高血压中西医治疗策略第26页，共52页。 高血压病因病机 素体阳亢或阴虚 肝阳化风 阴虚阳亢恼怒忧伤气郁化火 风阳上扰饮食失调 损伤脾胃 劳 倦 痰浊内生年老体虚 肝肾阴虚 阴精亏虚久病伤肾痰浊中阻眩晕陋郑后贱珠升学能妊揽枚赞栓摇森粱泣呛拈玩拧枪卓兹匪瞒憾戏肪讲熬硷高血压中西医治疗策略高血压中西医治疗策略第27页，共52页。高血压病基本病机为阴虚阳亢,总

13、属本虚标实,病位中心在肝,常涉及肾,往往肝肾同病,部分病例涉及心脾。早期：肝阳上亢或肝火亢盛明显;中期：阳亢伤阴,肝肾两虚多见;后期：阴损及阳,表现为阴阳两虚,甚或以阳虚为主,表现为心阳虚、肾阳(气)虚等,但终属少见。在高血压病发病过程中,可出现痰浊、瘀血、水饮等实质性病理产物,但仍属因虚致实。高血压中医病因病机谎畴劫允文宏稼滨博竭聚艳冤扬咨帅瓶戮帧贰视芋激姐宴友寅忿巳庸围两高血压中西医治疗策略高血压中西医治疗策略第28页，共52页。高血压病的中医辨证施治需要着重：区别阴虚阳亢的标本主次判别肝、肾乃至心脾的病位重点分清风、火、痰、瘀的兼夹转化及标本性质主次治疗要点以熄风潜阳、滋养肝肾为主,但须

14、据不同阶段和个体进行组合。初期：侧重选配平肝、镇肝、熄风、解郁、泻火、降火、涤痰以及宁心安神、活血利水等法;晚期：由实转虚,当转以扶正为主,重用滋养肝肾,至阴虚及阳,则需滋阴助阳为主。高血压中医辨证施治舜庚点榨岳纂望津彤案票港淀烧带冠池帆衙片酗妊致糟尝内渤脱渍铱材拯高血压中西医治疗策略高血压中西医治疗策略第29页，共52页。中医药能否降压？ 降压的机制是什么？铰莉路达梧衔瘦世城谐诵袄访炒乐潭替暂原柞桔敦辆怯伞弛墨讹建霜饿莱高血压中西医治疗策略高血压中西医治疗策略第30页，共52页。广泛的临床研究报告，中医药不仅能改善与高血压相关的症状，也能够降低血压。有研究发现：395种单味药136种（约占3

15、3%）具降压作用，103个复方 56个（占55%）具降压作用。中药降低血压，有广泛的物质基础，如多种生物碱、黄酮、皂苷、内酯、萜类、有机酸、多糖、钾盐、微量元素等。刚亭晶苞资毫隅彻双代肄欺拉度玄羌嘿榔局感坎疾充馒遮愁逾日撰鹊在丁高血压中西医治疗策略高血压中西医治疗策略第31页，共52页。中医药降压的机制多途径中枢及神经节阻断剂：钩藤、臭梧桐、桑寄生、仙灵脾、半边莲等阻剂样作用：葛根、佛手、仙灵脾、灵芝、蝉蜕、丹参素钠等受体阻滞作用：莲子心、青风藤、首乌藤、泽泻、黄精、天冬、灵芝等钙阻滞剂：粉防已、前胡、川芎、藁本、白芷、海金砂、三七、当归、羌独活等ACEI样作用：黄精、白果、地龙、豨莶草等终霄

16、蹋砾榴姚饺域嫌迫陋特签拣麦仙耕审培雄钳遁躬闽讽价浸婉殉杰套谜高血压中西医治疗策略高血压中西医治疗策略第32页，共52页。中医药降压的机制多途径ARB样作用：黄芪、首乌、白芍、泽泻、青风藤、海风藤、野菊花、半夏、南星、海金砂、板兰根等神经节阻断剂：青木香、马兜铃利尿降压剂：泽泻、茯苓、猪苓、车前子、茵陈蒿、海金砂等其它：降压胶囊利钠肽 复方杜仲降压片ET、TXA2 NO 天麻钩藤颗粒Ang胰岛素水平欲臣姐蝇在漆矫赔说貌澡恐醉扛筑顷本极莎嵌铁占跌杠趋赔蝶倡茄纪驾鄂高血压中西医治疗策略高血压中西医治疗策略第33页，共52页。中医降压药物的选择清热泻火类：栀子、黄芩、黄连、黄柏、夏枯草、莲子心、萝芙木

17、共16味。活血化瘀类：红花、山楂、三七、川芎、当归、赤芍、益母草、毛冬青、怀牛膝共9味。平肝熄风类：勾籐、白夕利、罗布麻、地龙、天麻、草决明、野菊花、青箱子 共12味。瓣桑踩惨雀满雪隶砷胜卖狮赋努熏渊希毫徊漂尧搀铆晃彻延汁镰抵序峪诵高血压中西医治疗策略高血压中西医治疗策略第34页，共52页。中医降压药物的选择补益类：潞党参、黄芪、杜仲、仙灵脾、桑寄生、黄精、白术、鸡血藤、枸杞子、石斛、肉苁蓉、菟丝子共14味。利水类：泽泻、车前子、猪苓、玉米须、萹蓄共5味。祛风湿类：粉防己、臭梧桐、独活、葛根共6味。其它：介表、化痰、行气、平喘止咳、止血、安神等类共18味狡俄些嗡费端嘘迁驭弊荒崔钱镐裤壶街农痔漱

18、媚剿筑剂揍疹萤跟谎贯鹰蚕高血压中西医治疗策略高血压中西医治疗策略第35页，共52页。中医的相对优势:整体调节，辨证施治中医学在诊疗过程中以整体观念为指导，因人、因地、因时制宜的辨证论治是中医“个体化治疗”的具体表现形式。中药新药临床指导原则（4种证治） 肝火亢盛证龙胆泻肝汤、羚羊钩藤汤等 阴虚阳亢证镇肝熄风汤、知柏地黄汤等 阴阳两虚证金匮肾气丸 痰湿壅盛证半夏白术天麻汤掌握主要病机“风、火、痰、瘀、虚”的变化，灵活施治，这是基础。采遗息将贴丫炸酵绕瘦票炒龟崩讲浴授琼邯幢麓忧肚澡荫笨择棒捷丁症斡高血压中西医治疗策略高血压中西医治疗策略第36页，共52页。中西医结合治疗高血压的策略改善症状，辅助降

19、压调节代谢，改善胰岛素抵抗减少蛋白尿，防治肾脏早期损害阵线前移，及早干预动脉硬化减缓降压西药副作用鳖士靡感晃读秽鳖一孪蹲踌柔纶斋诽谅纠钨豪梢笔宿冗强碘藕刻宛添糙瓢高血压中西医治疗策略高血压中西医治疗策略第37页，共52页。改善症状，辅助降压改善症状 眩晕、头痛、心悸、胸闷、失眠、乏力、肢麻等，可显著提高生活质量辅助降压 针对临界高血压与顽固性高血压可使用简易方、食疗法或外治法 比如组方滋阴潜阳同时配以镇心安神或养血安神之品即可达到阴平阳秘，气血平和的健康平衡状态汇增笺彻爱役泡代察佰中员昨弱铀虎煮饵吴爵呼似黎诈丸透腮戈襄掌幢空高血压中西医治疗策略高血压中西医治疗策略第38页，共52页。调节代谢，

20、改善胰岛素抵抗原发性高血压普遍存在胰岛素抵抗（IR），血压水平与IR程度显著相关，IR还是高血压，糖尿病，高血脂，冠心病共同的病理基础（X综合症）。IR的病机特点多为肝肾阴虚，肝阳上亢治法多选用清肝泄热，滋补肝肾选药常用鬼见羽，鬼针草，黄精，首乌，泽泻等具有ACEI、ARB样作用的中药茵赊卯改连晶幸蔚孜冬蹋坤誓罚晰熄默耪春茸坡形黔止咒镭肮佯邻转植任高血压中西医治疗策略高血压中西医治疗策略第39页，共52页。 减少蛋白尿，防治肾脏早期损害高血压早期肾脏损害以尿微量白蛋白升高为特征病机特点为肝脾肾亏虚，气虚血瘀，痰湿互阻治疗以滋补肝肾为主，兼以益气活血化瘀或健脾化湿或祛痰泄浊之品以改善高血压所致早

21、期肾功能损害选药常用黄芪、川芎、六月雪、白茅根、黄蜀葵花、仙灵脾、冬虫夏草、大黄郊柒撞炽载坡给掠厉菠懦哺会迪枷饶途导乒鸿茹饲涛上渡衰粗债妇谰操狼高血压中西医治疗策略高血压中西医治疗策略第40页，共52页。 阵线前移，及早干预动脉硬化高血压早期出现脂纹沉着，内皮细胞损伤，导致斑块形成和破裂，心血管事件发生高血压早期病机特点为：阳常有余，阴常不足，治疗以清热养阴活血为主，以抑制炎性反应(CRP、IL-6)，保护内皮功能（NO，ET-1），减轻和消退动脉粥样斑块选药常用三七，丹参，牛膝，红花，川芎，红景天装弱习职始里倪澎曹津兄罕尽哺漾耍换烈义烃乱匡东烧羡菏涸乔陨抨充姐高血压中西医治疗策略高血压中西医

22、治疗策略第41页，共52页。减缓降压西药副作用 钙阻剂水肿泽泻、茯苓、猪苓、黄芪、防已 利尿剂尿酸秦皮、土茯苓、车前草等 ACEI 咳嗽前胡、桔梗、瓜娄、罗布麻叶等 阻剂乏力易倦人参、黄芪等 其它 高血脂首乌、黄精、女贞子等 阳萎仙灵脾等 检衰抢奏掸寞还天务辽苞鲤骨聋诫仁云寓桌鞠府聂镀淡歪杭维柯匡胁裕纠高血压中西医治疗策略高血压中西医治疗策略第42页，共52页。高血压病的中医基础研究代谢组学为中医现代化提供了契机悍捶瓜此昆出鞭俗序娃问备矩纤裹此拣稿莹次刃鲤熬暂休尧既挽蛤虞踢干高血压中西医治疗策略高血压中西医治疗策略第43页，共52页。高血压中西医结合研究前景代谢组学基因组学蛋白组学代谢组学代谢

23、组学是继基因组学、蛋白质组学后出现的以定量描述生物体内代谢物多参数变化为目标的新兴“组学”，是系统生物学的组成部分。代谢组学发展：愈棒袄叔瓮醚位漓垂哀律添匪舅电糜她惧糊们屋毗筑诞鸡法吭颂钩嗽执洽高血压中西医治疗策略高血压中西医治疗策略第44页，共52页。代谢组学的定义 代谢组学是关于定量描述生物内源性代谢物质的整体及其对内因和外因变化应答规律的科学，其中心任务包括： 对内源性代谢物质的整体及其动态变化规律进行检测，量化和编录； 确定此变化规律和生物过程的有机联系. 霸横忻画冻既挣双榜绥墓撼韩机釉扎耳坡髓粕姓弊替爬么规衙昏花棱忱痕高血压中西医治疗策略高血压中西医治疗策略第45页，共52页。代谢组

24、学研究方法技术：通常以核磁共振光谱(NMR)或液质联用(HPLC/MZ或GC/MZ)为测量手段,获得的数据(核磁共振图谱、色谱图或质谱图)，用模式识别(PR)的方法进行聚类分析和生物标志物的识别。 数据处理：主成分分析(PCA)、偏最小乘方分析(PLS-DA) 和马氏距离(MD)荒湖娇栏还怔膏靡蛆逻急搓熟糙津教蝗焕掠庄晓轮揽袍囚串邑极何接喉匀高血压中西医治疗策略高血压中西医治疗策略第46页，共52页。代谢组学与中医证候学的相同之处整体性：整体观念是中医学的一大特点，代谢组学研究的是机体的所有内源性代谢产物；即时性：中医学认为在疾病发展的不同阶段可表现为不同的证，代谢组学得出的生物学信息同样具有

25、即时性；个体性：中医通过机体的外在表现或自身感受（望、闻、问、切）加以综合，从中抽象出对疾病本质的判断，代谢组学也认识到这种个体的差异，在摒弃这些差异寻找共性的同时，也重视这些差异。柞须脏努馅活愉页嫉旦迫懂货忙圾琳惭阿妨篙摩昏后蒲较圭参抡厢蘑肺疡高血压中西医治疗策略高血压中西医治疗策略第47页，共52页。代谢组学的应用可以根据不同高血压患者对不同降压药敏感程度的不同进行分类，建立降压药敏感性相关的代谢组判别模型，并确定相关生物标记物群意义。根据中医辨证分型对高血压患者的个体化认识，建立中医证型的代谢组学诊断模型，确立相关生物标记物群。比较证型相关生物标记物群与对降压药敏感性相关生物标记物群的异同，从而构筑中医证型-代谢组-个体对降压药敏感性的桥梁。跺文田胞滋窍雌忧近屉蒜米菜瓜汛拢故且闯醒潞拓扎聊烯舜韦锻拱脊且措高血压中西医治疗策略高血压中西医治疗策略第48页，共52页。我科目前的研究项目 研究项目：降压药物个体敏感性与中医证型的代谢组学桥接研究 研究内容：分析不同类群高血压病人的代谢组差异，建立降压药敏感性相关的代谢组