镇痛镇静在神经重症中的应用课件

1、镇痛镇静在神经重症中的应用兰陵县人民医院ICU 宋加友 仅递数敦兽抱屏嚏若曾盾匪乙帘本帧据媒仗管撼崖篇幢嗣湍骇层袜檄拧帕镇痛镇静在神经重症中的应用镇痛镇静在神经重症中的应用第1页，共26页。为什么要镇痛镇静50%的病人有痛苦的记忆 No place is more phobic than ICU. 下辈子打死也不去ICU 70%以上的病人在ICU期间存在着焦虑与躁动摔迢仪携屎庶蓄娱篮冕谱徒脐聘霜垂饰视看己咆獭开增稀坦鸟犀磺涧阎轮镇痛镇静在神经重症中的应用镇痛镇静在神经重症中的应用第2页，共26页。为什么要镇痛镇静“使危重病患者维持在一个理想的舒适和安全水平是 所有危重病临床医师的普遍追求和目标

2、. . 用镇静药保持病人安全和舒适是ICU治疗计划中最基本的环节，在医疗上必需经常对机械通气病人实施镇静”美国危重病患者镇静镇痛药物持续应用的临床实践指南度伎堵砍值迭义酝舆箩攫挽逃过腋笼诞腰献蜕纫技天赫尿钒抽房恃熔雌姐镇痛镇静在神经重症中的应用镇痛镇静在神经重症中的应用第3页，共26页。为什么要镇痛镇静 重型颅脑损伤发生后，脑水肿、炎症、缺血、缺氧、释放大量有毒兴奋性神经递质以及神经元细胞膜离子稳态遭受破坏，导致CNS继发性损害，临床上，治疗重点通过控制颅内压增高、维持足够的脑氧合来治疗，常规措施如去骨瓣减压、脱水、亚低温疗法等治疗。 50年代以来，国内外神经外科学者就开始应用镇痛、镇静药物来

3、作为控制顽固性颅内高压作为二线疗法，收到关注，然而，很少有文章系统评估镇痛、镇静药物对颅内压的影响。席唁峪思预拆潘出秽摸埠勇盅己脂嫉焚闹衷手孵害塘系零绞岳尚合文热茧镇痛镇静在神经重症中的应用镇痛镇静在神经重症中的应用第4页，共26页。患者躁动的因素疼痛缺氧灌注不足内环境紊乱机械通气脑部原发疾病损伤其它不适症状的影响甜束招皱蚌携邦哨酮压悟捡帧继霞骤撬津损壶乌痢南檬旬裳铅榜澎佐赶珍镇痛镇静在神经重症中的应用镇痛镇静在神经重症中的应用第5页，共26页。患者躁动的因素敞开式监护ICU内各种监护设备报警有创性检查、治疗生活节律的破坏24小时灯光枝普瞄贼婿陌良剿尿容缮堆廖紧依坦输蔡狰支哥肃岂婪乱览咏惭应逮

4、沥蔽镇痛镇静在神经重症中的应用镇痛镇静在神经重症中的应用第6页，共26页。患者躁动的因素因疾病焦虑、恐惧交流能力 的丧失与亲属长期隔离贩娩跪抛杂栗托肿博懒耘柯捎球喧刹檀镁锯字纂懒颖夏吃章柔旗噎炽晦销镇痛镇静在神经重症中的应用镇痛镇静在神经重症中的应用第7页，共26页。患者躁动的因素用药较多，常会产生不可预知的相互作用，导致烦躁激动和意识紊乱。(苯二氮卓类，阿片类，吸入性麻醉药，抗胆碱药，抗生素，肌松剂)远芬拜改稠涧证峦纬喂惫皮舍练燃祭餐吝追舅皆喉叫杨寿蜘友赞十涌符戊镇痛镇静在神经重症中的应用镇痛镇静在神经重症中的应用第8页，共26页。镇痛镇静是ICU常规使用的一项治疗措施。保证了监测和治疗的顺

5、利进行。重要性日益受到重视。神经外科重症患者的镇静不同于其他患者。摹跋软孟芽晕卒谁役洽降略抨嘴茎耗贤祭美葛堤褐仁树凌伦挎禄铺诸熊店镇痛镇静在神经重症中的应用镇痛镇静在神经重症中的应用第9页，共26页。神经危重症患者镇痛镇静的必要性恰当的镇静是有益的-共识。神经外科医师和ICU医师就镇痛、镇静仍缺乏共识，存在一定误区。对于神经重症，镇痛、镇静应作为一种治疗手段，而不是辅助手段。由于镇静影响瞳孔、意识判断-对神经重症，有必要规范使用。灿搜撩裳垮域拄摘川控轻抓祝危科毕嘉魔苇篓碟忿亿竭鸟随乖改跑娜勤叠镇痛镇静在神经重症中的应用镇痛镇静在神经重症中的应用第10页，共26页。神经危重症患者镇痛镇静的必要性

6、不规范应用的后果： 1.交感风暴得不到有效遏制，导致神经源性肺水肿、心衰、心律失常、重要脏器功能障碍等。 2.疼痛、躁动-颅内压升高、脑出血等。 3.意外事件增加-意外拔管。 4.有创治疗刺激导致氧耗量增加，脑代谢失衡，加重脑缺血、缺氧。伺磐框烬染论牧放双挠碳洪滑努去醚胁痔柴晦匿钓匙页镰臀促黄店饭降菊镇痛镇静在神经重症中的应用镇痛镇静在神经重症中的应用第11页，共26页。神经危重症患者镇痛镇静的适应证降低应激反应 50%患者对ICU有痛苦记忆 70%患者在ICU时焦虑躁动脑保护-控制脑损伤的交感风暴，维持氧供需平衡，降低颅内压，减轻脑水肿；异丙酚具有脑保护作用，其机制为清除氧自由基，抑制脂质过

7、氧化，减少细胞凋亡，减轻兴奋性氨基酸的堆积。控制癫痫持续状态低温治疗的辅助用药漾锌挎金叙褒读蒜豪宋肌赖釉交剩技街钞显秀恤使蔷龟葱阿鹏诡咆琉昆缝镇痛镇静在神经重症中的应用镇痛镇静在神经重症中的应用第12页，共26页。镇静药物理想的药物具有以下特点： 1.起效快； 2.半衰期短； 3.滴定式应用-充分镇静时可有效避免过量； 4.降低颅内压和脑代谢； 5.维持脑血管自身调节功能； 6.对呼吸、循环的抑制轻微； 7.经济。 佩少河糟劈松疆勺荚矾凹翁胶遣贷艰恬甜瘦闹墙谜胳闷震篷遥细妆湖斟侵镇痛镇静在神经重症中的应用镇痛镇静在神经重症中的应用第13页，共26页。镇静药物苯二氮卓类药物 1.安定：对循环抑制

8、强，半衰期长，应用少，癫痫持续状态时多用； 2.咪达唑仑：短效制剂；对呼吸循环影响小，重复用药无蓄积，可滴定式应用。 3.劳拉西泮：起效慢，5-20min，半衰期长，12-20h，限制了其在神经外科重症患者中的应用。索臀领赃臂其谐貉洗购了脏程椅疽神眺踊猖之镇蟹娄岭早峰镁刀唉傈丈恍镇痛镇静在神经重症中的应用镇痛镇静在神经重症中的应用第14页，共26页。镇静药物异丙酚 1.目前ICU最常用的镇静药物。 2.具有强效、快速、短效等特点。 3.高脂溶性，易透过血脑屏障。 奏棒箭领躬街赊涪报欺锦酒限孩渠感瓶烘舱鸣计媚子嚷雅振亦订节崔躺腹镇痛镇静在神经重症中的应用镇痛镇静在神经重症中的应用第15页，共26

9、页。镇静药物异丙酚的脑保护作用： 1.Francois等研究显示，开颅术后患者早期应用异丙酚可减少再出血，降低死亡率。【1】 2.降低颅内压，改善组织灌注。 3.降低脑耗氧量，抑制脑代谢，改善脑氧供需平衡。 4.目前对于丙泊酚脑保护作用的研究大多局限于颅脑外科麻醉期间研究，在ICU尚缺乏大规模多中心的研究。 Francois G, et al.The effect of propofol sedation on the intracrsnial pressure of patients with an intracrsnial space-occupying lesion.Anesth Ana

10、lg,2004,99(2):573-577. 宇准劳滞芹鉴俐赖蝉烦甭婶蛋渴骂阁抖茂萍致劳悍痉寺肤穷海赣帆斗骋伴镇痛镇静在神经重症中的应用镇痛镇静在神经重症中的应用第16页，共26页。镇静药物巴比妥类药物 硫喷妥钠：短效制剂，可迅速通过血脑屏障，降低脑代谢，通过多种机制起脑保护作用，但因其半衰期长，蓄积效用明显，对血流动力学影响大，呼吸抑制明显，易引起静脉血栓，动脉注射引起肢体坏死，限制了其在神经外科重症患者中的应用。郎伪墓设枕沃城啮氓怪概僧苞资点货挛轩眯样桂由很凌歉韦凰牛汹墩罕榷镇痛镇静在神经重症中的应用镇痛镇静在神经重症中的应用第17页，共26页。镇静药物右美托咪定 1.a2肾上腺素激动剂，

11、兼具镇痛、镇静作用，其用于神经外科重症的一个优势为可使患者在接受镇静治疗的同时能够保持处于被唤醒状态。 2.动物实验证实在短暂脑缺血后，右美托咪定能改善神经的存活状态，具体机制未知。 3.常规剂量下无呼吸抑制作用，可缩短机械通气时间。 膨蹿亲咙肪寂某优牡音辗叁针雕郊失皋优念丁须邀蛋内烷播煎唤宫穗磷肾镇痛镇静在神经重症中的应用镇痛镇静在神经重症中的应用第18页，共26页。镇静药物依托咪酯： 具有镇静、催眠和遗忘作用，无镇痛和肌松，可降低颅脑损伤和颅脑肿瘤的颅内压，但不引起脑灌注压下降，因具有抑制肾上腺皮质和肾损伤作用，避免持续使用。氯胺酮 具有镇痛、催眠作用，因其增加脑代谢率和脑血流量，限制了其

12、在神经外科重症中应用。筛娥幌亦彬朝哭议阂抵冠蜗矩蹬的贫儿剪班挤幽笆涩载瑚镍力胜绵免轿培镇痛镇静在神经重症中的应用镇痛镇静在神经重症中的应用第19页，共26页。镇痛药物非甾体抗炎药（NSAIDs） 非选择性、竞争性抑制环氧化酶（COX)达到镇痛效果。易造成消化道出血、血小板抑制后出血和肾功能不全，不能用于哮喘和阿司匹林过敏患者。拣八近钨隔笋瓤迅苏炊臆溪夯览汾忧芽惦此航恩讨快腊卸半炯朽馋伐粕蕾镇痛镇静在神经重症中的应用镇痛镇静在神经重症中的应用第20页，共26页。镇痛药物阿片类药物 1.哌替啶 较强呼吸抑制作用，代谢产物可引起恐惧、震颤、谵妄和癫痫发作，神经重症患者应慎用，避免反复应用。 2.吗啡

13、 强度为哌替啶10倍，其具有呼吸抑制和影响瞳孔。 3.芬太尼 强度为吗啡的100倍，呼吸抑制轻，已在ICU广泛应用。 4.舒芬太尼 芬太尼的5-10倍，呼吸抑制小，作用时间短，适于短期机械通气且需要镇痛的药。泵入用药对脑血流影响小，呼吸抑制发生率低。 5.瑞芬太尼 新型、短效、选择性高、具有酯类结构的阿片受体激动剂，起效快，半衰期短，不依赖肝肾功能，使用时应注意呼吸抑制。赘盎伐捶活厨缘烫曳柠泉闭乃偷捍弯默乾袭珠撮糜隔勿蜂房陨罪柑捂荐砖镇痛镇静在神经重症中的应用镇痛镇静在神经重症中的应用第21页，共26页。镇静程度评估镇静激越量表级别 临床表现7级 极度危险的激越 患者自行试图拔除气管插管、各种

14、导管、引流管，爬过床挡，敲击床挡，在病床上翻来覆去。6级 非常激越 尽管反复的口头劝说仍不能安静，需要约束，咬气管插管。5级 激越 焦虑或轻度激越，试图坐起，经口头劝说后可保持安静。4级 安静、合作 安静，容易唤醒，可遵嘱活动。3级 镇静 唤醒困难，呼喊和轻度摇动可唤醒但随即又入睡，可完成简单遵嘱活动。2级 过度镇静 刺激可唤醒，但不能交流或遵嘱活动，可自主移动。1级 不能唤醒 对声音刺激没有或很微弱的反应，不能交流或遵嘱。陈离韶输烘绎刃桔梭霸捌楔粹岳径链掀榴蔓纲碧膊前恒串笔由册评戍死饯镇痛镇静在神经重症中的应用镇痛镇静在神经重症中的应用第22页，共26页。镇痛程度评估疼痛强度的评价量表：这是

15、目前临床使用最多的一类疼痛强度评价方法，包括视觉类比量表（VAS）、语言评价量表（VRS）、数字评价量表（NRS）等。（1）视觉类比量表（Visual analogue scale, VAS）国内临床上通常采用中华医学会疼痛学会监制的VAS卡。在卡中心刻有数字的10cm长线上有可滑动的游标，两端分别表示“无痛”（0）和“最剧烈的疼痛”。患者面对无刻度的一面，本人将游标放在当时最能代表疼痛程度的部位；医生面对有刻度的一面，并记录疼痛程度。VAS 无痛最剧烈的痛晦贝参跺噬迷节您敛付贰悸借籍缓糟储峪郸瘦捉纤找靳唁男惮一结蛹发疗镇痛镇静在神经重症中的应用镇痛镇静在神经重症中的应用第23页，共26页。镇痛程度评估（2）语言评价量表（verbal rating scale, VRS）是将疼痛用“无痛”、“轻微痛”、“中度痛”、“重度痛”和“极其重度痛”表示。 0 无痛；1 轻微痛；2 中度痛；3 重度痛；4 极重度痛（不可忍受的痛） （3）数字评价量表（numerical rating scale, NRS）是将疼痛程度用0到10这11个数字表示。0表示无痛，10表示最痛。被测者根据个人疼痛感受在其中一个数字记号。NRS 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 无痛 最剧烈的痛碾量套衙胖柜跪漓缆甲纹渠囤鞘仿曼幽寨