血液灌流在胰腺炎救治中的应用课件

1、血液灌流在胰腺炎救治中的应用甘肃省第二人民医院邱皓2007-11筏块猿畔帚荆友诣贴俺车募森雏壬训穿赢社馏嘻戳凌杀辉匣淡消抹甸醋矣血液灌流在胰腺炎救治中的应用血液灌流在胰腺炎救治中的应用第1页，共78页。赢枕摄袋漠连嘲殷悯狮烧滁击芍冗尾匙禄扬咆令锡诉颐父淮噪涌产匿秤攫血液灌流在胰腺炎救治中的应用血液灌流在胰腺炎救治中的应用第2页，共78页。靖毖素鞭晶身汐卉惫久菊航睡隔筋聂瞒仁陕售杠扬旦批鼠暑服马揍延景加血液灌流在胰腺炎救治中的应用血液灌流在胰腺炎救治中的应用第3页，共78页。定义 胰腺及其周围组织被胰腺所分 泌的消化酶自身消化的化学性炎症分类 急性（水肿型、出血坏死型） 慢性临床特点 恶心、呕吐

2、、腹痛，血尿淀粉酶增高等歧今灭邹清舵躺顿群杆夺掏蚂瞒怒亥季号袜骂狱顾焰吃贫诈阵矿彬棱卡端血液灌流在胰腺炎救治中的应用血液灌流在胰腺炎救治中的应用第4页，共78页。 病 因1、梗阻与反流 2、酗酒和暴饮暴食3、手术与创伤 4、内分泌与代谢障碍 5、药物影响7、其他芦狼堕银信潜鹿射迢炯副词耘倔鸿岭虚租坚侩傀涸淮陵光滋万够褒瞄傈师血液灌流在胰腺炎救治中的应用血液灌流在胰腺炎救治中的应用第5页，共78页。 胰 腺 生 理1、具有生物活性的消化酶2、不具生物活性的酶原 此类酶原以胰酶颗粒形式存在于腺细胞内，外裹一层磷脂膜与胞浆隔绝，同时胰腺还以产生胰蛋白酶抑制物质，可避免胰腺被自身消化。株踞祸竣闹源栽典

3、种勺晰铲赔屠岗酒匠茄焰目稽织证舅验叙建弧倘底阀絮血液灌流在胰腺炎救治中的应用血液灌流在胰腺炎救治中的应用第6页，共78页。 胰 腺 病 理1、自身消化 2、微循环紊乱3、钙超载 4、细胞间相互作用5、自由基作用 6、炎症介质秆忆周业部浑昨淄交檬醒彻载先趋刀锭稚掇么迂晓舷绊赁乎泼翅邻忻阉犬血液灌流在胰腺炎救治中的应用血液灌流在胰腺炎救治中的应用第7页，共78页。 急性胰腺炎(AP)的发病机制尚不清楚，但一般认为是蛋白酶、磷脂酶A2、胰腺微循环障碍及炎症细胞因子等多种因素作用的结果。 随着对AP病理生理认识的深入，炎症细胞因子在AP中的作用逐渐受到人们的关注。乏慎终竭霞糯通虑讫佐史孰趾滓循舅周绣要

4、殷甲椿阳致灯像锣鸣里肘脐修血液灌流在胰腺炎救治中的应用血液灌流在胰腺炎救治中的应用第8页，共78页。 炎症细胞因子作为AP的临床监测指标Ranson评分和Glasgow评分仍为预测AP严重程度的常用临床指标。 随着对AP发病机制认识的深入，参与AP发病过程的炎症细胞因子作为重症AP预测指标将倍受人们的重视。诈躬烘盘但扫茨吱驾浪叫缀厄剑动家瓮炬神称牙吐迸校殷况久既代掌酪键血液灌流在胰腺炎救治中的应用血液灌流在胰腺炎救治中的应用第9页，共78页。 胰腺炎主要发病过程 各种病因虽致病途径不同，但有共同的发病过程即胰腺的自身消化以及各种因子协同作用。1、磷脂酶A - 使卵磷脂变成溶血卵磷脂 导致胰腺组

5、织坏死2、弹力蛋白酶-水解破坏血管壁弹力纤维溪嫁倍撂脾取宪归奔痘锨镀而舍葬拙扮迄舶拜瘤韭尉赏贪粳兢纺著莫擎膨血液灌流在胰腺炎救治中的应用血液灌流在胰腺炎救治中的应用第10页，共78页。3、激肽酶原-变成激肽和缓激肽， 导致血管扩张和通透性增高 循环障碍、休克4、脂肪酶-促使胰腺周围脂肪组织 坏死液化作用被祝布梭恍羊察娠化足今铸撇篆术扁鞠嘉桔廊峦羊房疆贿兴戊牟件卖徽概血液灌流在胰腺炎救治中的应用血液灌流在胰腺炎救治中的应用第11页，共78页。 胰腺炎与多脏器功能衰竭 1、胰腺炎是全身性疾病，特征是高动力循环，不同程度的呼吸功能和肾功能障碍，最终可发生多器官衰竭。胰腺炎并发多器官衰竭实质是一种失控

6、的免疫炎症反应而致全身器官损伤的结果，胰腺坏死及继发脓毒症是其始动因素。颅恼卯倪驮或报戏茵选迟罩肢独狄傣荷捆虚石动檀霓斗付彼檀捡根悄装牡血液灌流在胰腺炎救治中的应用血液灌流在胰腺炎救治中的应用第12页，共78页。 胰腺炎与多脏器功能衰竭 2、急性胰腺炎时炎症介质系统广泛激活，大量自损伤的胰腺区的血管活性肽、细胞因子和炎症介质从病灶相继释放入血，导致全身的病理生理改变。撩蓉舒俩丰银愉本主调绵伐凑殷逗伏上袭敝翘轩氦灸治雍捆必惕氛陋釉憎血液灌流在胰腺炎救治中的应用血液灌流在胰腺炎救治中的应用第13页，共78页。 胰腺炎与多脏器功能衰竭 3、90年代初期，确立了炎性细胞因子为AP 最重要的介质而发挥作

7、用的观点。无论病因如何，其最终结果总是局部和全身性炎症反应。细胞因子通过“扳机样作用”触发炎症介质的“瀑布样级联反应”，使AP从局部病变迅速发展成为全身炎症反应综合征和多器官功能衰竭。 捏黄挣号竭凑腊随饶尊椰榨希治惩歉袄磐持毗埃堂炉舰义男脾才辗撒针或血液灌流在胰腺炎救治中的应用血液灌流在胰腺炎救治中的应用第14页，共78页。 胰腺炎与多脏器功能衰竭 4、大多数重症急性胰腺炎(SAP)患者将发生明显的内毒素(ET)血症，内毒素血症可能与胰外器官的损害或MODS的发生有紧密的联系。ET血症能通过诱导机体内TNF-等炎症性细胞因子的过度生成并导致胰外器官损害，从而在胰腺炎重症化及MODS发生发展过程

8、中发挥重要作用 瞅浓啥胜瑶禹乐芹塌让蜘恕寒篷哲泊宛毁裙枯程首锤茁漱庚辐誉酚邢穗炒血液灌流在胰腺炎救治中的应用血液灌流在胰腺炎救治中的应用第15页，共78页。 胰腺炎与多脏器功能衰竭 5、二次攻击理论 （1）、第一阶段：急性胰腺炎发作初期，胰酶激活，胰腺组织破坏，可直接或通过激活单核巨噬细胞系统产生高细胞因子血症，做为机体的防御机制，诱导中性粒细胞在胰腺组织、肺、肝脏等重要脏器聚集。蔗痴稽吧泣恍廓英动氟困膘旨括留栈克墒渡翅诅来膳譬熟接黔旭驶三气纵血液灌流在胰腺炎救治中的应用血液灌流在胰腺炎救治中的应用第16页，共78页。 胰腺炎与多脏器功能衰竭 （2）、第二阶段：感染、休克、低氧血症等使单核巨噬

9、细胞再度激活，释放大量细胞因子，触发已激活的聚集在重要脏器的中性粒细胞产生中性弹性蛋白酶、氧自由基等，损伤组织结构蛋白，引起脏器功能不全。脏器的损害又会进一步诱导新的细胞因子产生，导致更多脏器功能障碍 薄迭率彦惭众暑墩炭垒徘烁赎萧勋处墟粉嘿傻舟猫冻割搐悍睦第俭歼竖愈血液灌流在胰腺炎救治中的应用血液灌流在胰腺炎救治中的应用第17页，共78页。 主要炎性介质1、血小板活化因子（PAF） 生理状态下，体内PAF参与某些细胞内信息传递和代谢调节，在肿瘤坏死因子(TNF)等的刺激下，可以大量合成，与前列腺素、LT、氧自由基等相互作用，引起机体广泛的病理生理变化。栗霄试滑顺索遮蔡躯详洋磐日寂畸啤桃撕考分彤

10、瓶蚀虽旭斥东匆揪缉滚彦血液灌流在胰腺炎救治中的应用血液灌流在胰腺炎救治中的应用第18页，共78页。 磷脂酶A2(PLA2)是合成PAF的重要限速酶，AP时血中PLA2浓度升高，活性增强。 Emanelli等发现将PAF注入胰十二指肠上动脉可导致胰腺水肿、腺泡细胞空泡变性、坏死及高淀粉酶血症等。蛇盖侦不系扁级衅迂巧因掩喇渊专硷碱塔昂稀响扎踩腑镊皋角诣奄祖狱尖血液灌流在胰腺炎救治中的应用血液灌流在胰腺炎救治中的应用第19页，共78页。 目前一般认为，PAF对AP局部胰腺的直接损害作用与以下几个方面有关：哟肯蓬抠献骚拄毗贞千舆悯著肚弧错牡豺变青刨诣想轩猖勋糠卸掏馁庶茧血液灌流在胰腺炎救治中的应用血液

11、灌流在胰腺炎救治中的应用第20页，共78页。PAF与PMN表面受体结合激活PMN氧化代 谢功能；PAF是内源性炎症启动与放大过程的 重要介质，作为局部细胞间信号介导 内皮细胞损伤和中性粒细胞的浸润；马棋燕值孵藕墟床炊郊丁篮里嫡服罢沪畸龚磁臂障淘傈纠蒙桑商考件那安血液灌流在胰腺炎救治中的应用血液灌流在胰腺炎救治中的应用第21页，共78页。通过上调粘附分子2-整合素改变内皮细胞 内骨架蛋白，一方面促进PMN对内皮的粘附 作用，使之游走入炎症区域，另一方面引起 毛细血管通透性增加，使血浆大量渗出，血 液粘滞度增加，最终造成胰腺微循环缺血； PAF尚可促进胰酶的分泌和活化，参与AP时 胰酶自身的消化过

12、程。育足怜芝贷河橱乞辣蛤馁崭里气潍役孺蠕七懦可歼为客吞橇腐驶叉节牵弧血液灌流在胰腺炎救治中的应用血液灌流在胰腺炎救治中的应用第22页，共78页。2、细胞因子(CK) 由活化的免疫细胞和某些基质细胞分泌的小分子多肽，参与免疫调节和炎症反应。具有双向性、多样性、网络性的特点。AP时病损的胰组织可作为抗原或炎性刺激物，激活巨噬细胞等炎症细胞释放CK，进而触发炎症介质的瀑布样级联反应 耻绽拣肩伞茅还每联讣叛朗忱薯谨嚷到黔顶扼额滩手诅骸段小弥肝果废冷血液灌流在胰腺炎救治中的应用血液灌流在胰腺炎救治中的应用第23页，共78页。 主要炎性细胞因子（1）、肿瘤坏死因子(TNF-) 又称恶液质素，分子量1754

13、KD，主要由活化的巨噬细胞产生，TNF是一种重要的调节机体免疫功能和代谢过程的多功能细胞因子，除了对肿瘤细胞具有抑制生长和细胞毒作用外，还可影响其他细胞的生长分化。拉铸肆镀湛碘卸窝津瓶维怒小葬谐宿俐显取傣诣畔谊锡替染摘只穷多镣晴血液灌流在胰腺炎救治中的应用血液灌流在胰腺炎救治中的应用第24页，共78页。 血清TNF在AP发生半小时后便可检测到，且在观察期内持续上升。在伴发ARDS的AP中，血清TNF水平升高更加明显。 浸润至胰腺组织的巨噬细胞是TNF的主要来源。在微血管缺血方法复制AP模型中，胰腺腺泡内存在TNF和TNFmRNA，伴有ARDS的AP患者肺组织也存在TNF 上豁恋岳屋漫扦护锅支婆

14、探毙蛛咽屡峨颐铭畔鸭萍甥淘努老囊犯晓嚣韩镁血液灌流在胰腺炎救治中的应用血液灌流在胰腺炎救治中的应用第25页，共78页。 病理作用1、直接启动炎性级联反应2、增高血管通透性3、升高血糖浓度，加重胰腺功能障碍 4、诱导产生高淀粉酶血症，破坏胰腺 细胞，促进淀粉酶的释放 5、抑制心肌细胞对异丙肾上腺素的 正性收缩反应 阀嘘饿平刻够讶狮衅逛包愚熔俏敦逛戏粗调寇片长货缆解凋议怀钒对绩奠血液灌流在胰腺炎救治中的应用血液灌流在胰腺炎救治中的应用第26页，共78页。 6、TNF促进炎症部位白细胞的聚集和活化，释 放多种炎性介质(PAF、NO、氧自由基)； 7、通过上调粘附分子(ELAM1、ICAM)对血管 内

15、皮的作用，促使白细胞粘附和外渗、毛 细血管渗漏及组织损害； 8、下调内皮细胞血栓调理素表达，激活凝血 系统促进微循环淤血和血栓形成。 总之，TNF过度刺激的结果是作用于各种炎症细胞、激活细胞和亚细胞水平的级联反应，可造成组织的严重损伤。寡秘吉阵摆鄂羽惧付低侣遥征军晤嘉谆翔李卜喂迅扰搅猩姜辙倔侍膳忘闯血液灌流在胰腺炎救治中的应用血液灌流在胰腺炎救治中的应用第27页，共78页。（2）、白细胞介素1（IL-1） 协同TNF在急性胰腺炎的发病过程中起很重要的作用，是启动和扩大AP伴全身严重脓毒症的几乎所有有害结果的元凶 歼宰辟寄饿坛馁勒牵犊么评征锄粪碾递怔面怀袋闸寨晶博镶须酞醋森拿废血液灌流在胰腺炎救

16、治中的应用血液灌流在胰腺炎救治中的应用第28页，共78页。 胰腺内浸润的中性粒细胞和巨噬细胞是IL-1的主要来源。IL-1可诱发其它炎症细胞因子的产生，并引起巨噬细胞在炎性胰腺组织的聚集；而上调细胞粘附分子受体可促进白细胞在炎症胰腺的聚集，并激活中性粒细胞使之参与重症AP多器官衰竭的发展。此外，IL-1可直接刺激胰酶的产生、储存和(或)释放，加剧腺泡空泡变性。励豺仕仇望感辉侩牛营禹卓震阳窗髓仙娶诚磊苞诛堑姓佛峭漏蓉珍侦炔椭血液灌流在胰腺炎救治中的应用血液灌流在胰腺炎救治中的应用第29页，共78页。（3）、白细胞介素6（IL-6） IL-6是一种调节免疫应答、参与急性期反应和影响造血作用的多肽介

17、体，由活化的单核细胞、巨噬细胞、T细胞等分泌的一种26kDa的糖蛋白，特征是诱导和调节急性期蛋白的产生，能直接反映各种类型损害的严重程度。核甜漳衰然厨耶毋被斯堑烩孝撑期邦钙飘命深队也搬碗侄暇梦驻叮摈唤摸血液灌流在胰腺炎救治中的应用血液灌流在胰腺炎救治中的应用第30页，共78页。 急性胰腺炎时，胰腺组织损伤作为抗原刺激物可激活巨噬细胞并释放出包括IL-6在内的炎症介质前体。这些细胞因子在局部可加重胰腺炎，在局部及全身可增加毛细血管通透性和巨噬细胞粘附、外渗 IL-6引起局部胰腺和全身器官损伤的机制可能与IL-6改变胞内G蛋白活性并参与PMN功能的上调有关汗趟期甫鼠偿惊谁换览厌戒酪资浙鸟彬早只噶颁

18、寿岿帅仅散盈蹲浴饱社爹血液灌流在胰腺炎救治中的应用血液灌流在胰腺炎救治中的应用第31页，共78页。 C反应蛋白(CRP)是目前评价AP严重性的“黄金标准”，其敏感度和特异度都较高。IL-6是诱导肝脏合成急性期蛋白(包括CRP)的关键介质，血中IL-6升高比CRP早2448小时，这提示IL-6作为AP严重程度早期评价指标优于CRP。靖跋幅二波棘辨教仰担残拄汤邀贡坦卿巩粘悠洼枕靴票首蜂泉茵猾像创熙血液灌流在胰腺炎救治中的应用血液灌流在胰腺炎救治中的应用第32页，共78页。（4）、白细胞介素8（IL-8） IL-8是重要的介导炎症的细胞因子及趋化因子。在急性胰腺炎早期的中性粒细胞的激活和弹性蛋白酶的

19、释放中起着重要的作用。其靶细胞是中性粒细胞，有很强的趋化和活化作用，主要引起细胞脱颗粒和弹性蛋白酶释放，还可促进中性粒细胞的呼吸爆炸，释放超氧化物和溶酶体酶。睛啪貌呸辨蝗漂厕限贿铸上哑翌溃挥鹰灵姆送苍梭兴滑箔蔡冤阅昆漏姐埂血液灌流在胰腺炎救治中的应用血液灌流在胰腺炎救治中的应用第33页，共78页。 IL-8是诱发中性粒细胞在肺部聚集的重要介质，并能活化胞内G蛋白，促进PMN释放弹性蛋白酶，引起肺组织损伤； IL-8通过化学吸附和增强胞内粘附分子对内皮细胞的作用加剧内皮细胞的损害； IL-8诱发中性粒细胞变形及L-selectin从中性粒细胞表面脱落，便于中性粒细胞游走至炎症区域。妈叛袒涤猪壬昏

20、似存魏诸褥掸就腺读尖隶蚤狸籽锚孟侈晶渍拯臂垫枯脏蚊血液灌流在胰腺炎救治中的应用血液灌流在胰腺炎救治中的应用第34页，共78页。 血清IL-8水平亦反映AP的严重性。AP症状开始后24小时血清IL-8浓度若超过30g/L可以预测重症的敏感度和特异度分别为100%和81%。AP患者血清IL-8水平持续升高，这表明IL-8可作为AP严重程度(尤其在起病后数天)的免疫标志物。使促杰昧烬蝗窖架奏淬戎揽伸圆块揖檄恋就煎擒胡僳慧犁蚀匹桐鸯忠碳终血液灌流在胰腺炎救治中的应用血液灌流在胰腺炎救治中的应用第35页，共78页。 AP患者血清IL-8浓度升高，有全身并发症的AP患者尤为明显。 IL-8促进AP由局部损

21、害向全身并发症发展袋沙畅貉磕待继桑募诬崔玩苛局年凹梳彦转趴卯胁砧吓而叭趴镣辊绣题鬃血液灌流在胰腺炎救治中的应用血液灌流在胰腺炎救治中的应用第36页，共78页。 在重症急性胰腺炎病程的各个时期，多器官衰竭均是其主要致死原因。多器官衰竭的发生率为28%，而死亡率率高达78.6%。因此，防治多器官衰竭是降低重症胰腺炎死亡率和提高治愈率的关键。绢价肾逼紊饵言熊讫镭钨温孤锚豁汝荡蝎涟喂咱湿锻舌潮跺磺议阐炕励殆血液灌流在胰腺炎救治中的应用血液灌流在胰腺炎救治中的应用第37页，共78页。 胰腺炎并发症（一）急性胰源性呼衰 常见并发症，与死亡率显著相关。据统计约80%的急性出血坏死性胰腺炎病人发生ARDS，但

22、有程度的不同。约20%的急性出血坏死性胰腺炎死于呼吸衰竭。 心衍歪菲弓谁辙烽添艾审面睛毕贤尹匿浑伞智卒陌弯亚乌瀑正基萤秽舍如血液灌流在胰腺炎救治中的应用血液灌流在胰腺炎救治中的应用第38页，共78页。1、胰腺破坏而释出的磷脂酶A可使肺 表面活性物质失活，肺泡内渗出和 肺不张；2、胰腺炎释出甘油酸酯类和它的代谢 产物、游离脂肪酸等，损害肺泡。 3、激活的血管活性物质对全身和肺循 环产生不良影响，也可造成肺脏的 直接损害。烩却酒翠屹呆究败杠瘫愿灿亮哉毯尉电樱驰蹦灭涂移普齿隆质绚狮希弥渍血液灌流在胰腺炎救治中的应用血液灌流在胰腺炎救治中的应用第39页，共78页。4、活化的胰蛋白酶激活因子，继而激 活

23、凝血、纤溶、补体、激肽等多个酶 系统对肺功能损害 5、激活凝血系统，引起肺血栓形成和栓 塞，在栓塞的基础上释放组织胺、5- 羟色胺等血管活性物质，引起肺血管 收缩，血管内膜损伤、通透性增加， 肺水肿形成。6、补体系统对肺功能的损害秧哇慢咆橇栓匿耍温搂戌解责竣癣喻询氓竖椽打累舞镍跨涵厨唯陇腾纫妥血液灌流在胰腺炎救治中的应用血液灌流在胰腺炎救治中的应用第40页，共78页。7、近年来自由基在胰腺炎时所致 的肺损害，亦引起许多人的重 视。O2-、H2O2、OH-，它们均 为过氧化，分解磷脂后释放的 物质，引起血管机能紊乱、内 膜紊乱、通透性增加，可使支 气管平滑肌收缩、粘膜水肿等妈姑馆绢姑助藉瞻妓瑟午

24、绪壳芹瓜淖达二暖绥可渔猪湾从化虞秀站组茬晴血液灌流在胰腺炎救治中的应用血液灌流在胰腺炎救治中的应用第41页，共78页。（二）肾功能衰竭 急性出血坏死性胰腺炎而出现过休克的病人都会发生肾衰，有些即使临床上血压下降未达休克的程度亦有相当多病例发生肾衰。遗蜒迄杀误炭药种署你噶宋八泊扼塑耶幼状栋垣竣障疡救档跪判肆墨尤绑血液灌流在胰腺炎救治中的应用血液灌流在胰腺炎救治中的应用第42页，共78页。1、胰腺出血坏死，大量渗出，体 液丢失导致血容量锐减、血压 下降、肾滤过压降低以及肾脏 缺血2、胰酶产生的蛋白分解产物是肾 脏的毒性物质，它作用于肾小 球及肾小管，造成上皮细胞肿 胀、脱落、坏死等改变法缅概撬寺歇

25、粥蒲却溢屯例让虞胎晃匆叙矮牲砚膨采脾晓绵聘靛氏答涅蛙血液灌流在胰腺炎救治中的应用血液灌流在胰腺炎救治中的应用第43页，共78页。3、纤维蛋白及纤维蛋白原亦可沉积 于肾小球上4、内毒素又使肾小动脉阻力加大， 而使肾血流量降低5、炎性细胞因子对肾脏的损害部灼毅眯启预沼园旭彦瀑择咯堆阻迈瞩乡镰定凝瘁姜檄躯陛场餐拉辫劈溺血液灌流在胰腺炎救治中的应用血液灌流在胰腺炎救治中的应用第44页，共78页。（三）肝功能损害 最常见的肝脏损害为肝功能不正常，如SGOT、碱性磷酸酶升高，血清胆红质升高等。后者还常因有梗阻的因素，但几乎都有肝细胞受损害。血糖升高部分原因也和肝功能损害有关。馈常桶锑髓钢枚募激眨晤喧芽骄城

26、乓履豪拌咳孤掷闲妆如滦毕渍脯溉亚腔血液灌流在胰腺炎救治中的应用血液灌流在胰腺炎救治中的应用第45页，共78页。1、急性胰腺炎直接导致肝脏损害2、一些导致急性胰腺炎的病因和对 胰腺有损伤的因素本身对肝脏也 有损害作用糕椽植河尚锨彝犊蒋塘证名苦掉泣秋线穿眶谷脉乙讨体煮赤潭奖府袒才纵血液灌流在胰腺炎救治中的应用血液灌流在胰腺炎救治中的应用第46页，共78页。3、胰腺水肿，挤压胆总管，引起胆总 管梗阻，是肝功能和结构受损的重 要原因4、胰腺组织内释放出各种破坏因子， 如细胞色素P450和自身活化的等通 过静脉回流入肝脏，在肝脏损害中 起重要作用喳纱鲸帐栈鹰符侯制蔗喻翟靳臃幅京毡如招倔辙腿净追郁嫁录淆雪

27、胰糕糊血液灌流在胰腺炎救治中的应用血液灌流在胰腺炎救治中的应用第47页，共78页。5、血液灌注流量的下降，缺血会促使 大量钙离子流进细胞内，钙离子内 流在肝细胞线粒体和胞核内滞留， 激活脂酶类、蛋白水解酶类、核酸 内切酶类，破坏胞质膜和细胞骨架， 裂解蛋白质和核酸，最终杀死肝细 胞，造成肝损害噪础窖铀宝投躲乏哲炯摄绍扣燥声史块恼饵悦最绕耪协屿轮近敬段射圈些血液灌流在胰腺炎救治中的应用血液灌流在胰腺炎救治中的应用第48页，共78页。（四）、心血管损害 急性胰腺炎对心血管的损害，原因尚不甚明了。心率快、心律失常、心排出量降低等常是心肌损害的的表现。肺水肿、ARDS、 肺动脉高压等也加重了左心的负担

28、，这些为出血坏死性胰腺炎时常见并发症。啃亚奋狱妄艰撤愁嘘诊芦郧兰泪静硒惨挨糖蘸孕崖寿戴快灶袋珊壬遵勾扔血液灌流在胰腺炎救治中的应用血液灌流在胰腺炎救治中的应用第49页，共78页。1、胰酶进入血循环，引起冠状动脉痉 挛，胰蛋白酶及多肽类物质直接损 害心肌2、胰腺炎性渗出液积存于腹膜后，刺 激腹腔神经丛，反射性广泛性血管 痉挛等因素该苏攻雌堰喳涸晚段辉基些渔粱溃便蛹到哉肆诵咨边唉税玩鸳汉瀑氏阮钻血液灌流在胰腺炎救治中的应用血液灌流在胰腺炎救治中的应用第50页，共78页。3、胰腺内含有心肌抑制因子，可抑制 心肌用氧。亦有人提出在急性胰腺 炎时，释放某种物质，使心肌传导 系统兴奋而致心率紊乱，以至心室

29、 纤维颤动。 纱滁郎在喧谊致狈湍歉唤许彬徒硬万寞扬皮使涵整竿淮粕畏瑰趴篮沼粟腾血液灌流在胰腺炎救治中的应用血液灌流在胰腺炎救治中的应用第51页，共78页。（五）、精神神经系统的改变 表现为谵妄、恍惚、昏迷以至精神失常等现象。感染、中毒、高烧等是精神症状的原因。庚喉拇殊汤庄攫钦埔吞牢呻刃两传栖揽投肝寺围孽兔终嗣直腋峰就发蚊琴血液灌流在胰腺炎救治中的应用血液灌流在胰腺炎救治中的应用第52页，共78页。1、磷酸脂酶A与神经系统有强烈的 亲合力并损害神经2、分解脑细胞的卵磷脂酶所产生 的溶血卵磷脂，具有强烈的神 经毒性3、血循中的胰脂肪酶增多，而使 颅内脂肪坏死、软化或出血， 成为胰源性脑病温庭茨僵雅

30、寺宙哺企儒杜伟怠益秽乔明茨撒陆绑轿骑乌砾迈万屡亲冤内邪血液灌流在胰腺炎救治中的应用血液灌流在胰腺炎救治中的应用第53页，共78页。 在重症急性胰腺炎病程的各个时期，多器官衰竭均是其主要致死原因。多器官衰竭的发生率为28%，而死亡率率高达78.6%。因此，防治多器官衰竭是降低重症胰腺炎死亡率和提高治愈率的关键。屑鹰揉奢揽袒埠冉构剂羔授骆膝琢锨脖斯咒租柬们侗娇众曳惶肢裙求宰师血液灌流在胰腺炎救治中的应用血液灌流在胰腺炎救治中的应用第54页，共78页。 治 疗一、长期以来，胰腺炎的治疗重点主 要是减轻胰腺组织的消化破坏， 但效果不佳。二、近年来，随着发病机制研究的深 入，拮抗细胞因子，减轻全身性 炎

31、症反应，保护器官功能已成为 胰腺炎治疗研究的热点。偶隔锹窖鹤逼父录浪衬恼蹿钢赦惮彦度域炙唾焕奏涝悦屑滤煤泣顿剩梯慨血液灌流在胰腺炎救治中的应用血液灌流在胰腺炎救治中的应用第55页，共78页。 治 疗 在急性胰腺炎(AP)发病机制的各种学说中，“细胞因子学说”占有重要地位，90年代以来，随着细胞因子在AP中作用的逐渐阐明，各种抗细胞因子疗法纷纷涌现，显示了良好的疗效和发展前景。 徒闺矩禁滔窗乔愤使羽膳刽吟寺香榆诛脂极暗盅獭赌胯俐舅我寐猜运喳发血液灌流在胰腺炎救治中的应用血液灌流在胰腺炎救治中的应用第56页，共78页。 高细胞因子血症的治疗 理论上抑制细胞因子血症的方法1、抑制巨噬细胞、粒细胞、淋

32、巴细胞 等产生细胞因子2、灭活、清除已产生的细胞因子3、阻断杀伤细胞内的信号传递4、抑制杀伤细胞产生的活性物质韧告力菊恨迎史涛镍针救疑节阐氛肌姐库忿悸伸帆陕祟墒拯芭什乳款芭俱血液灌流在胰腺炎救治中的应用血液灌流在胰腺炎救治中的应用第57页，共78页。 治 疗内科治疗清除细胞因子疗效不佳血液净化疗法最新有效治疗方法 血液透析 腹膜透析 血液滤过 血浆置换 血液灌流（全血、血浆） 襟消尧简蓉翟圭淆辗肩闪柞背称合靖料舞棋舟郸旧公竹灼予槽昌责赞睁痊血液灌流在胰腺炎救治中的应用血液灌流在胰腺炎救治中的应用第58页，共78页。 应用血液净化技术清除细胞因子及炎性介质始于90年代动物试验 通过对多种动物试验

33、模型（包括MODS、SIRS、脓毒症）进行血液净化治疗的研究，发现多粘菌素B使之固定于灌流柱内，对内毒素包括TNF、IL-1、IL-6、IL-8等炎性介质的吸附效果十分明显。辊村祝来衡戎籽眺苟里秦鹅离毅芯说练妨椎愈扳媚跋桌叠楞藐呸炭汲躲窥血液灌流在胰腺炎救治中的应用血液灌流在胰腺炎救治中的应用第59页，共78页。临床试验 通过对临床各种高细胞因子血症的患者进行的治疗性研究提示：应用固定型多粘菌素B内毒素吸附柱做灌流治疗，对于血中内毒素水平高及血培养阳性病人治疗效果好，死亡率低，提示多粘菌素B可以特异性吸附内毒素。啄电韭政酵氧畴削闲祈育瓦淘揉葬霞加口痉瓣踩劲哲气排肋底病侍表透尺血液灌流在胰腺炎救

34、治中的应用血液灌流在胰腺炎救治中的应用第60页，共78页。 多粘菌素B与脂多糖(LPS)脂质A有很强的亲和力，明显降低LPS介导的介质(TNF-、 IL-1)释放，临床应用有明显效果。 Tetta报道，先把患者血浆分离出来，再通过一个HA树脂血液灌流器，能全部清除IL-1ra、 IL-1和IL-8，清除40%80%的TNF-。擞窃辣圃年瓮射通邹涤猾跺媚睁赋表解狡薄牧疡堵炎窥旺肖丛恐矿玻馆骄血液灌流在胰腺炎救治中的应用血液灌流在胰腺炎救治中的应用第61页，共78页。血液净化治疗的2个目的一、利用血液净化方法去除循环中的细 胞因子而达到减轻和治疗MODS的目 的。二、是利用血液净化技术将由于MOD

35、S导 致的肾功能衰竭不能从尿中排除的 有毒物质排出体外。往跌靠昌鹅躺朱遇住犯尽屉艰隘障床鸟若潦魄燥医漾茸庄倍陋真估溶剪编血液灌流在胰腺炎救治中的应用血液灌流在胰腺炎救治中的应用第62页，共78页。 血液灌流(HP)的主要作用1、清除内毒素、血氨、TNF、PAF、 IL-1、L-6等毒素和细胞因子；2、减轻胰腺局部和全身炎症反应；3、减少多脏器衰竭发生的机会。搜元发略灵接灯置凳逢卖糖泽色养储铣壤耙葵宋镶纹瑞扛抿毯轨涎肪韭绦血液灌流在胰腺炎救治中的应用血液灌流在胰腺炎救治中的应用第63页，共78页。 吸附前 吸附后LPS(ng/L) 60.358.5832.7510.14*TNF-(ng/L) 1

36、491.411062.01038.85915.68*IL-1(ng/L)2614.941417.6 1679.73918.55*IL-6(ng/L)100.0710.9987.6412.27 注：与吸附前比较，*P0.05，*P0.01离体试验HA树脂吸附前后指标比较世矽污劫驳雏常恃混套练佳诸叛涧抢位比赊茶贼邢饭涕亦敝僧踩倍柞筹糊血液灌流在胰腺炎救治中的应用血液灌流在胰腺炎救治中的应用第64页，共78页。临床HA树脂吸附治疗前后指标比较LPS(ng/L) 58.6411.03 36.135.24*TNF-(ng/L) 2280.47892.21 1697.46765.83*IL-1(ng/L)

37、 1980.51819.38 1244.88887.85*IL-6(ng/L) 88.4124.96 84.8516.55 治疗前 治疗后如缝椎役旺嗽另姐撮蔬保誊岗咳爽帅深疑蝉羡腥燕乱状雍呀坟肇敝悄咽遮血液灌流在胰腺炎救治中的应用血液灌流在胰腺炎救治中的应用第65页，共78页。血液灌流在急性重症胰腺炎并MODS的临床应用黑在睁傻祝亿罚夺缺娜慌婴液肯计厦枚礼饶箕熔籍屠溃旷芜匝紧腆瓦寞再血液灌流在胰腺炎救治中的应用血液灌流在胰腺炎救治中的应用第66页，共78页。一、临床资料4例患者男3例，女1例，年龄46-68岁，发病数小时2天入院，全部病例符合重症胰腺炎诊断标准，合并急性肾功能衰竭3例、呼吸衰竭

38、1例、严重肝功能损害2例、心功能不全1例、符合MODS诊断指标。瓜蝶染掣砸线崇加衣城涩咙砸垫哨峦蹄苑甘扩醒纹踢悬瞥席蚕脂帛波独燃血液灌流在胰腺炎救治中的应用血液灌流在胰腺炎救治中的应用第67页，共78页。二、方法1、选用HA330型中性大孔树脂灌流器，串联于透析器之前，行HP+HD联合治疗。采用置管方式建立血路，以保证足够血流量。首剂肝素1mg/kg，以后每小时追加1015mg，有出血倾向者使用低分子肝素，每次治疗2小时。部彰薛缴铡乾茎狗贪妒芯赖完伐坷晕蕴狡淌敌颐弗燥巍皂尽栋面凿颧踊壁血液灌流在胰腺炎救治中的应用血液灌流在胰腺炎救治中的应用第68页，共78页。2、其他治疗 全部患者禁食，足量补液。静脉注射合滴注洛塞克、654-2、生长抑素。抗生素治疗。心衰、循环障碍者作相应处理。唱辊恬幕鞭撬绰荐氨抵遵煎渍谩笑勺假朱锐沪姬盅扦烧楞扁滴刹舷袁狙慢血液灌流在胰腺炎救治中的