病史采集与病案ppt

1、病史采集与病案ppt病史的重要性功能性精神病在体格、神经系统、实验室检查无肯定的病理生理变化，诊断建立在病史和临床观察上人类精神现象是进化最晚、最复杂、最高级的活动，受多种环境因素影响正常和异常之间界限不十分清晰患者常否认有病，不愿暴露、不合作病史的重要性 完整、准确地采集病史，是诊断、干预和治疗的基础 是精神科医师的临床基本功之一病史来源及采集方法轻性：来源于患者重性（无自知力）来自家属或知情人 采集方法以询问为主，辅以书面资料，社工的实地调查采集病史的注意事项首先观察患者的一般情况重性患者不宜在场关心、同情的态度，建立相互信任的关系要了解的内容：何时、因何原因起病，主要表现 采集病史的注意

2、事项突出时间概念，病程演变过程、治疗经过、社会功能受损情况忌当记录员、有的放矢尽量记录原话病史内容一般资料 主诉 现病史 过去史 个人史 家族史一般资料 有助于了解患者的概貌及资料收集： 姓名、性别、年龄、婚姻、民族、籍贯 职业、文化 地址、电话 病史提供者及可靠程度主诉 患者寻求帮助的主要原因，发病次数、起病形式、主要症状及病期（提炼） 现病史 起病形式：从前驱期到症状充分显现急起：月 现病史 发病原因： 精神应激 躯体疾病、中毒、颅脑外伤、手术、分娩 物质滥用 引起或诱发精神症状（去伪存真）现病史疾病发展及演变过程 症状群 规律持续时间现病史病程：间歇性 持续性顿挫性阶梯式现病史 病期 短

3、 长现病史 有鉴别诊断意义的阴性症状 围绕拟诊的问题：符合或不符合 有无高热、抽搐、意识障碍 现病史病时的一般状况：工作、学习、饮食、睡眠、生活自理有无自杀、出走、伤人毁物行为现病史 以往治疗经过何种治疗、药物疗程剂量疗效与不良反应过去史既往躯体疾病和中枢神经系统疾患 与现症的关系 选择药物参考既往精神疾病：时间久远、与现在病是否相关个人史幼年患者：着重孕产期、生长发育情况、学习成人：职业、婚姻、家庭、社会生活女性：月经、生育史与朋友、同伴、上级的关系信仰、爱好、嗜好个人史病前人格主导心境焦虑、担心 快乐 失望、悲观 乐观 稳定 波动 内敛 外露 个人史特征敏感、多疑 嫉妒、忿恨、争吵 激越、

4、冲动 自私、自我中心 大惊小怪 个人史胆怯、保守、害羞、缺乏自信、依赖严谨、僵硬仔细、刻板守时、过分整洁个人史 烟酒嗜好 物质滥用家族史精神障碍史：父母双方三代亲属中有无精神障碍史，如有，详细了解其症状、诊断、预后（绘家系图）家族史 家庭状况： 父母个性、职业、经济 家庭气氛、婚姻关系一、住院病历主要内容（一）一般资料3.年龄（出生日期） 4.籍贯、出生地（二）主诉指起病，主要症状与病程。主要症状（入院原因），病程（本次发病时间及总病程）。一般不超过25个字。（三）现病史从以下几方面按次序描写1起病情况：起病诱因（包括社会心理因素和躯体因素）；初发症状及主要症状；起病时间（从完全正常到明显病理

5、状态的时间）；起病形式（急性，亚急性，慢性起病）：2病情演变：按时间顺序客观详尽描写疾病的发展演变过程及症状，特别是本次发病的主要症状表现。 3.诊断和治疗过程与治疗措施和效果：起病后就医、诊断、治疗情况及所用药物的疗效、不良反应等。4必须特别防护的情况：（1）有无消极、自杀、自伤、冲动伤人、毁物、出走等“三防”内容情况。（2）近期有无厌食、拒食或长时期进食不正常的情况，接触及大小便自理等基本生活自理情况等的异常。5与本次精神疾病虽无紧密关系、但仍需治疗的其他疾病情况，可在现病史后另起一行予以记录。（四）过去史重点询问病人既往疾病史，如精神障碍史、脑外伤、抽搐、感染、高热、昏迷、重大手术史及药物过敏史，重大躯体疾病的诊治情况与转归现状。1回顾有无严重器质性疾病及传染病，并了解其诊断、治疗、预后情况，着重了解有无脑外伤、感染、高热、惊厥、抽搐等；有无药物过敏史，若有则说明何种药物及主要症状。2首次入院的老年患者要求系统回顾躯体情况五）个人史一般是从母孕期起，到发病前的整个生活经历 。1生长发育情况：母孕期