病例分析部分

1、病例分析部分一一泌尿系统疾病概述泌尿系统疾病：急慢性肾小球肾炎、尿路感染、慢性肾病（慢性肾脏衰竭）、前列腺增生、尿路石一、泌尿系统功能排泄代谢废物；调节水、电解质及酸碱平衡；维持机体内环境恒定。所以泌尿系统题的副诊断 常有肾性贫血、肾性高血压、高钾血症，大家请注意。二、泌尿系统肿瘤无需考生掌握，再次提醒考生第一诊断不要出大纲的范围。三、泌尿系统诊断公式：每章节中分述。四、工具箱1.泌尿系统疾病常用检杳项目一般常规检查血常规，生化（肾功能、血糖、电解质），血气分析，凝血功能检查，尿常规，1粪便常规免疫学检查抗O、补体C3、乙肝两对半、抗核抗体谱、抗GMB抗体细菌学检查尿细菌培养+药敏（泌尿系感染

2、）酶学检查尿NAG检测（肾功能不全）心电图检查影像学检查静脉肾盂造影（慢性肾盂肾炎），腹平片（腹痛疾病），泌尿系B超（泌尿系统疾病万金油），肾上腺B超（肾上腺占位），前列腺B超（前列腺增生），腹部B超，超声心动图（心脏功能不全）专科检查尿相差显微镜（血尿）、肾小管功能检查（肾间质疾病）前列腺特异性抗原RSA）、尿动力学检查（前列腺增生），24小时尿蛋白定量（蛋白尿）内镜检查膀胱镜检查、输尿管镜病埋检查肾活检尿相差显微镜：通过相差显微镜来观察人体的尿，能比普通显微镜下观察到更加精细的尿的成分的改变。需要受检者在前一晚起禁水12小时，第二日留新鲜晨尿10ml，30分钟内送检。尿NAG酶：对肾脏疾病

3、的早期诊断有极其重要价值，也是肾小管早期损伤标志酶。3.赏见的管型尿管型类型对应的临床疾病上皮细胞管型急性肾小管坏死透明管型正常人偶见，剧烈运动后可一过性增加、肾病综合征、慢性肾炎时可见增加颗粒管型慢性肾炎、肾盂肾炎，肾小管损伤红细胞管型急性肾小球肾炎、急进性肾小球肾炎等，临床意义同血尿白细胞管型急性肾盂肾炎、急性间质性肾炎蜡样管型慢性肾衰（提示严重的肾小管变性坏死，预后不佳）脂肪管型肾病综合征、微小病变肾病4.泌尿系统治疗原则一般治疗卧床休息，饮食治疗（限制水盐摄人，优质低蛋白饮食加必需氨基酸治疗），去留除慢性肾衰竭恶化的因素病因及对症治抗感染急性肾炎一青霉素，尿感一喹诺酮，或根据药敏试验结

4、果调整抗生素降压ACEI或ARBII用于慢性肾小球肾炎控制血压利尿利尿消肿疗透析肾衰抗前列腺增生a受体阻滞剂、5 a-还原酶抑制剂纠正水由解质酸碱平衡失调解痉、镇痛内镜治疗输尿管镜或经皮肾镜取石或碎石术外科治疗肾癌、肾结石（切开取石）、前列腺增生（经尿道前列腺切除术）、尿路梗阻H置导尿管或耻骨上穿刺膀胱浩瘘）其它治疗中医治疗急慢性肾小球肾炎一、诊断公式急性肾炎=青少年+链球菌感染史+血尿、蛋白尿、高血压+C3l+ASOf 慢性肾炎=慢性病史+蛋白尿+水肿+高血压二、慢性肾脏病分期及建议（八版内科学524页）分期特征GFR ml/ (min 1. 73 m2)防治目标-措施1GFR正常或升高90

5、_CKD诊治：缓解症状：保护肾功能2GFR轻度降低60-89评估、延缓CKD进展：降低3。（心血管病）风险3aGFR轻到中度降 低45 -593bGFR中到重度降30 -44低延缓CKD进展。评估、治疗并发症4GFR重度降低15 -29综合治疗：透析前准备5ESRD 15或透析如出现尿毒症，需及时替代治疗尿毒症早期注：CKD慢性肾脏病，GFR肾小球滤过率，ESRD终末期肾病既往的慢性肾衰分期与目前的慢性肾脏病分期之间关系（13版实用内科学2188页）三、注意事项高血压性肾病与肾性高血压的区别：简单说前者是高血压病史在前，后者是肾病史在前，做题的时 注意区分。慢性肾小球肾炎通常有肾结构和功能损伤

6、，故慢性肾脏病（注明分期）常常作为其副诊断出现。例女性，17岁。水肿伴血尿1周，尿量减少2天患者1周前无明显诱因出现颜面及双足背水肿，下午明显，进行性加重，逐渐蔓延至膝下。同时发现尿液 呈洗肉水样，无尿频、尿急、尿痛。2天前出现尿量减少，约500600ml/日，伴头痛。发病以来无夜尿增多， 无发热、皮疹、关节痛。3周前因患“急性扁桃体炎”于外院经“青霉素”抗感染治疗周后好转。否认肝炎、 结核病史，无高血压、肾脏疾病病史及其家族史。查体：T 36.8C，P 74次/分，R 18次/分，BP 150/95mmHg。皮肤未见出血点和皮疹，浅表淋巴结未 触及肿大。双眼睑水肿、双扁桃体I度肿大、无充血。

7、双肺未闻及干湿啰音。心界不大。律齐，各瓣膜听 区未闻及杂音。腹平软，无压痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音（-）。双下肢中度水肿。实验室检查：血常规：Hb 111g/L，WBC 6.5X109/L，N 0.65，Plt 263X 109/L。Cr 150mol/L，BUN 8.4mmol/L，抗链 O 升高。尿常规：RBC 满视野/HP，Pro （+）。一、初步诊断（4分）急性肾小球肾炎（4分）二、诊断依据（5分）青年女性，急性病程，起病1-3周内有前驱感染史，无高血压病史及家族史。（1分）水肿、血尿，尿量减少。（1分） 查体：血压高（150/59mmHg），眼睑及双下肢水肿。（1分） 尿常规示血

8、尿、蛋白尿。（1分）抗链O升高。（0.5分）血Cr及BUN升高。（0.5分）女性，17岁。水肿伴血尿1周，尿量减少2天。三、鉴别诊断（4分）急进性肾小球肾炎（1.5分）慢性肾小球肾炎（1分）继发性肾小球肾炎（如狼疮性肾炎、过敏性紫瘢性肾炎、乙肝病毒相关性肾炎）（1.5分）四、进一步检查（5分）尿相差显微镜检查。（0.5分）2.24小时尿蛋白定量。（0.5分） 检测肾功能。（1分）血补体、抗肾小球基底膜抗体、乙肝病毒免疫标志物、抗核抗体谱检查。（1.5分）肾脏B超检查。（0.5分）必要时肾穿刺活检。（1分）五、治疗原则（4分）卧床休息，限制水、盐摄入。（1.5分）对症治疗：利尿、降压。（2分）必

9、要时血液净化治疗。（0.5分）例男性，33岁。间断水肿3年，再发伴尿色加深10天。患者3年前劳累后出现双下肢对称性、凹陷性水肿，晨轻暮重，无肉眼血尿及泡沫尿。于当地医院查尿 常规示RBC5-8 个/HP，蛋白（+），予“青霉素”治疗，1周后水肿消退。此后间断于劳累后出现上述症 状，休息后缓解，未再复查尿常规。10天前受凉后出现咽痛、发热，体温7.8C，尿色呈浓茶色，并再发 双下肢水肿。自服“阿奇霉素”7天，体温正常，尿色恢复正常。发病以来尿量正常，无皮疹及关节疼痛，大便正常， 重无变化。既往体健，无烟酒嗜好。无高血压家族史。查体：T 36.2C，P 78次/分，R 20次/分，BP 145/9

10、5mmHg。皮肤未见出血点和皮疹，浅表淋巴结未 触及肿大。双肺未闻及干湿性啰音，心界不大，心率78火分，律齐，各瓣膜区未闻及杂音，腹平软，无 压痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音（-），肾区无叩痛。双下肢轻度凹陷性水肿。实验室检查：血常规：Hb 114g/L，WBC 5.4X109/L，N 0.68，PLT 282X 109/L。尿常规：蛋白（+）， 沉渣 RBC 2530 个/HP，颗粒管型23 个/HP。尿蛋白定量1.2g/dCr 158umol/L，BUN 8.9mmo/L，ALB 38g/L， 估算肾小球滤过率（eGFR） 57ml/ （min - 1.73m2 ）。一、初步诊断（3分）慢

11、性肾小球肾炎（2分）肾性高血压（0.5分）慢性肾脏病3期（0.5分）注：若题干未告知GFR数值，则无需分期。二、诊断依据（5分）慢性肾小球肾炎.（1）青年男性，慢性病程。（1分）（2）双下肢水肿、血尿、蛋白尿、高血压。（2分）（3）尿常规：蛋白（+），沉渣RBC 2530个/HP，颗粒管型23个/HP。（1分）肾性高血压：青年男性，肾脏疾病之后发现血压升高，无高血压家族史。（1分） 慢性肾脏病3期：病程超过3个月，血肌酎升高，eGFR 57ml/ （min1.73m2）。（1分）男性，33岁。间断水肿3年，再发伴尿色加深10天。三、鉴别诊断（4分）继发性肾小球肾炎（如狼疮性肾炎、过敏性紫瘢性肾

12、炎、乙肝病毒相关性肾炎）（答出其中一个即 可得分）（1.5分）高血压肾损害（1.5分）无症状性血尿和蛋白尿（1分）四、进一步检查（5分） 尿相差显微镜检查。（1分）补体、乙肝病毒标志物，抗核抗体谱、抗肾小球基底膜抗体。（2分）肾脏B超。（1分）必要时行肾穿刺活检。（1分）五、治疗原则（4分）限制水盐摄入，优质低蛋白饮食加必需氨基酸治疗。（1分）密切监测肾功能情况下，首选ACEI或ARB（1.5分）根据肾穿刺病理类型酌情给予免疫抑制治疗。（0.5分）避免劳累、感染及应用肾毒性药物。（1分）尿路感染一、诊断公式急性膀胱炎=已婚女性+膀胱刺激征急性肾盂肾炎=发热+肾区叩击痛+脓尿（白细胞管型）慢性肾

13、盂肾炎急性发傕尿路结石或尿路损伤史膀胱刺激征反复发作静脉肾盂造影示肾盂肾盏变形肾小管损害上尿路与下尿路感染代表疾病临床表现上尿路肾盂肾炎以全身症状和血细胞管型为主要表现下尿路膀胱炎以膀胱刺激征为主要表现二、注意事项本节试题较少，写尿路感染时需要写具体感染的部位，是上尿路感染还是下尿路感染例患者，女性，26岁，已婚。发热伴尿频、尿急、尿滴 天。患者2天前劳累后出现尿频、尿急、尿痛，无肉眼血尿，后出现发热，体温8C。无咳嗽、恶心、呕 吐，无腹痛及腰痛。1年前有类似发作史1次，经抗感染治疗后症状消失。否认结核病史，无药物过敏史。查体：T 37.5C，P 93次/分，R 18次/分，BP 120/70

14、mmHg。一般情况好，浅表淋巴结未及，扁桃体 不大，无口唇疱疹，颈软，心肺无异常，肝脾肋下未触及，肝肾区无叩击痛，双下肢不肿。辅助检查：血WBC 10X10WL, N 80%。尿常规：蛋白阴性,WBC 1020个/HPRBC 510个/HP患者，女性，26岁，已婚。发热伴尿频、尿急、尿痛天一、初步诊断（4分）下尿路感染（急性泌尿系感染）（4分，仅答急性泌尿系感染给3分）。二、诊断依据（5分）患者已婚女性，急性起病；（1分）发热伴尿频、尿急、尿痛2天；（1分）T 37.5C，双肾区无叩痛；（1分）白细胞计数及中性粒细胞比例增高，尿常规示脓尿、血尿，尿蛋白（-）。（2分）三、鉴别诊断（3分）急性肾

15、盂肾炎；（1分）慢性肾盂肾炎急性发作；（1分）泌尿系结核；（0.5分）尿道综合征。（0.5分）四、进一步检查（5分）尿细菌培养+药敏；（2分）肾脏B超；（1分）必要时行肾小管功能检查；（1分）妇科检查。（1分）五、治疗原则（5分）一般治疗：多饮水，注意个人卫生；（2分）抗生素治疗：3天短程疗程。复查尿常规，若效果差，可调整抗生素或根据药敏试验结果调整抗生素。（3 分）例女性，52岁。尿频、尿急1周，发热伴腰痛2天。患者1周前劳累后出现尿频、尿急，无尿痛，无尿色、尿量改变。自服“左氧氟沙星”治疗，症状无明显 改善。2天前突起畏寒、寒战，体温最高升至39.4C，伴右侧腰部持续酸痛不适，恶心、呕吐胃

16、内容物一次， 无腹痛、腹泻。既往糖尿病病史5年，口服降糖药物，血糖控制情况不详:反复尿频、尿急3年，每年发作 23次，每次不伴发热，口服抗生素治疗症状可好转。无高血压、肾脏疾病家族史。查体：T 38.5C，P 89次/分，R 18次/分，BP 135/85mmHg。皮肤未见出血点和皮疹，浅表淋巴结未 触及肿大。咽无充血，双扁桃体无肿大。双肺未闻及干湿性啰音。心率89次/分，律齐，各瓣膜听诊区未 闻及杂音。腹平软，无压痛，肝脾肋下未触及，右肾区叩击痛（+）。双下肢无水肿。实验室检查：血常规:Hb125g/L，WBC13.5X109/L，N0.85, Plt 253X 109/L。血生化:Glu 12.6mmol/L，Cr 77umol/L，BUN 6.6mmol/L。尿常规：Glu （+），RBC 35 个/HP，WBC 4050 个/HP，亚硝酸盐（+）女性，52岁。尿频、尿急1周，发热伴腰痛2天。一、初步诊断4分）急性肾盂肾炎（仅答“尿路感染”得2分）（3分）2.2型糖尿病（仅答“糖尿病”得0.5分）（1分）二、诊断依据（5分）急性肾盂肾炎（1）中年女性，急性病程，有糖尿病病史。（1分）（2）发热、腰痛、尿频、尿急。（1.5分）（3）右肾区叩击痛。（0.5分）（4）血白细胞总数及中性粒细胞比例升高，尿亚硝酸盐（+），白细胞