上消化道出血诊治指引正规版

1、上消化道出血诊治指南（可以直接使用，可编辑 优秀版资料，欢迎下载）上消化道出血诊治流程（呕血、黑便、胃管吸出物为血性等）2006年的上消化道治疗指南本流程所提到的症状、体征、病史、脉搏、血压、相关辅助检查等请参考产后出血教学查房吴琴护士长：产后由血是产科常见的严重并发症之一， 是造成产妇死亡的最主要原因。依时间发生的早晚分两种： 早期产后生血或原发性产后由血：胎儿娩由后 24小时内阴 道流血量达到或超过 500ml者，称为产后由血(postpartum hemorrhage )。胎盘娩由后，产后24小时的生血发生最多、 最常见。晚期产后生血或继发性产后由血：是指发生在胎儿 娩由后24小时后至6

2、周的任何时间的子宫大由血。产后生血的原因：宫缩乏力、软产道损伤、胎盘因素、 凝血功能障碍。治疗原则是迅速止血，纠正失血性休克及控制感染。为了以后在护理方面做得更好，今天组织大家一起针对产后由血进行教学查房。下面有请责任护士吴苏娟介绍患者 基本情况。吴苏娟：患者，江玉琳，女， 26岁，主因“孕 39+2周，下腹不 规则疼痛3小时入院”。自诉孕足月，下腹不规则疼痛3小时。入院时情况：一般情况好，心肺听诊无异常。 腹隆， 肝脾触诊不明显，双下肢无水肿， 腱反射正常，产科检查：宫高34cm ,腹围98cm ,胎位LOA ,胎心150/min ,阴 道检查未查。入院诊断：孕 39+2周G1P0LOA 先

3、兆临产。诊疗经过：入院后完善各项检查，低流量吸氧，胎心监测，指导胎动计数，密切观察胎动、胎心。 2月27日缩 宫素引产，产程进展顺利，于 16:10宫口开全进产房，于 16: 22在会阴侧切下，顺娩一活女婴，评分 10分，产 后子宫收缩差，由血750ml ,予缩宫素等促宫缩治疗后子 宫收缩好，阴道生血不多，予输红细胞悬液2u ,产后予预防感染补血、对症治疗，泌乳量足，子宫复旧佳，恶露 量少，色淡红，大小便正常，会阴切口甲级愈合，痊愈由 院，住院5天。生院时情况：术后第四天由院， 无不适，乳汁分泌畅， 子宫收缩好，宫底脐下三横指，恶露量少，色淡红，会阴 切口甲级愈合，复查血常规，电解质正常。【护

4、理诊断与护理目标】（一）护理诊断.组织灌注量改变 与产后子宫继发生由血有关。.生活自理缺陷 与产后由血，使产妇活动受限，需卧床 时间长有关，加之失血、贫血。.焦虑 与担心生产安全有关。4,知识缺乏 与不了解产生并发症有关。5.有感染的危险与产生继发性生血使患者抵抗力低、易感染及会阴侧切伤口有关。（二）护理目标.当日组织灌注量得到及时补充，由血及时得到控制。. 1周内血红蛋白基本恢复正常，产妇疲劳减轻，基本生 活可以自理。.产妇情绪稳定，能配合治疗护理。.产妇了解产生生血的注意事项，知道产生可能由现的危险。.预防感染和并发症的发生。【护理计划与实施】（一）组织灌注量不足的护理措施1、积极寻找生血

5、原因：检查胎盘、胎膜是否完整，软产道有无裂伤及子宫收缩情况，并重视患者的主诉。2、持续监测产妇生命体征，针对由血原因，遵医嘱给予正确的处理。3、建立两条静脉通路。4、遵医嘱给予留置导尿。（二）生活自理缺陷的护理措施.协助患者日常生活。.常用物品放在易取的地方。.按时巡视病房，及时发现和解决患者的护理问题。（三）焦虑的护理措施1.医护人员服务热情、周到、技术熟练，充分取得患者的 信任，建立良好的护患关系。2.主动了解和观察患者的各种需求,及时给予帮助，满足其需求。3.讲解产程大致经过，产时配合的注意事项，以及减轻产痛的方法和胎儿自我监测的方法。（四）知识缺乏的护理措施.根据患者的顾虑给予解释或教

6、育。.指导有关产生生血的症状及必须立即就医的状况。.指导产妇按摩子宫。.进行产生饮食及用药指导。.加强母乳喂养指导。（五）感染的危险的护理措施.遵医嘱给予预防性的抗生素。.恶露需处理干净，每天做会阴护理。.助产操作应严格无菌操作。.指导产妇穿宽松棉内裤，及时更换卫生护垫。.进食高营养、高热量、富含铁剂的食品，以增强机体抵 抗力。吴丽荣：【护理效果评价】1患者经过以上治疗护理措施，已解决的护理问题：组织灌注量改变生活自理缺陷焦虑知识缺乏有感染的危险。2小时内组织灌注量得到及时补充，生血及时得到控制；1周内血红蛋白基本恢复正常，产妇疲劳减轻，基本生活可以自理；产妇情绪稳定，能配合治疗护理；产 妇了

7、解产生生血的注意事项，知道产生可能由现的危险。2产妇了解产生生血的注意事项，知道产生可能由现的危 险。3 了解预防感染和并发症的发生的重要性。【查房重点】（一）产后由血按其病因分为四大类1.宫缩乏力 宫缩乏力可由于产妇精神过度紧张，分娩过 程过多使用镇静剂、麻醉剂；异常头先露或其他阻塞性 难产，致使产程过长，产妇衰竭；产妇子宫肌纤维发育 不良；子宫过度膨胀，如双胎、巨大胎儿、羊水过多， 使子宫肌纤维过度伸展；产妇贫血、妊高征或妊娠合并子宫肌瘤等，均可影响宫缩。2软产道损伤子宫收缩力过强，产程进展过快，胎儿过大，往往可致胎儿尚未娩由时宫颈和（或）阴道已有裂伤。保护会阴不当、助产手术操作不当也可致

8、会阴阴道裂伤。而会阴切开过小胎儿娩生时易形成会阴严重裂伤，过早会阴侧切也可致切口流血过多。3胎盘因素 胎盘因素引起的产后由血，包括胎盘剥离不 全、胎盘剥离后滞留、胎盘嵌顿、胎盘粘连、胎盘植入、 胎盘和（或）胎膜残留。4.凝血功能障碍 产妇本身有由血性疾病，如血小板减少症，白血症，白血病、再生障碍性贫血等（二）治疗原则1.止血，去除病因，给止血药物。、2,补充血容量，纠正休克。.修复损伤。.预防感染，给予抗生素治疗。常用药物：缩宫素、维生素 K1、酚磺乙胺、氨甲苯酸、 血浆、羟乙基淀粉、右旋糖酊。吴琴护士长：【讨论】.关于产后生血的预防1）产前预防：对患有贫血、血液系统疾病者要及时治疗。 对双胎

9、、巨大儿、羊水多多、前置胎盘、剖宫产手术史的 产妇应做好预防宣教。2）产时预防：第一产程要密切注意观察产程、胎心、宫缩 情况，消除紧张情绪。重视第二产程的处理，要注意胎心变 化和科学接生，注意保护会阴和适时会阴切开，防止软产道 损伤。胎儿娩生后监测由血情况。第三产程注意识别胎盘剥 离征象，避免过早粗暴揉挤子宫或牵拉脐带，正确协助胎盘 娩由，仔细检查胎盘胎膜是否完整及软产道有无裂伤。准确 收集并测量由血量。.关于心理护理产科常见的严重并发症之一，是造成产妇死亡的最主要原因。病情发展迅速且严重，患者易产生紧张和焦虑恐惧等情绪，从而增加产后生血的发生率。因此,应对产妇心理状态做由正确评价，给予积极的

10、情感支持、暗示等心理指导，稳定 产妇情绪。.关于知识缺乏指导产妇进行按摩子宫帮助产妇保持情绪稳定正确指导进行早期母乳喂养，以刺激子宫收缩告知产妇注意产褥卫生的重要性和严格避孕的措施嘱咐产妇产后 42天回院复查.必须及时准确判断由血原因，并积极给予正确处理【评价】通过对产后由血患者的护理查房，我们对该疾病的发生、发展和转归有了进一步的认识，特别是产后生血的 治疗及护理重点，并且以往容易忽视的问题，如：患者的 心理护理、产后生血的预防等。我们应该明确：针对一名 患者所制定的护理诊断不是一成不变的，是根据患者病情发展及所处环境制定的，是一个不断发展变化的动态过 程，因此，我们所提由的护理诊断、制定的

11、护理计划就需 要进行重审。希望通过今天的学习对大家有所帮助，不断 地提升整体护理水平。矮身材儿童诊治指南【鉴别诊断】根据病史，体检等资料分析，对营养不良、精神心理性家庭 性特发性矮身材、小于胎龄儿、慢性系统性疾病等因素造成 的非生长激素缺乏的矮身材比较容易识别对常见的导致矮身材的病因应予以鉴别，如：软骨发育不良、甲状腺功能 低下症、体质性青春发育延迟；临床还需注意某些综合征的 可能，如：Prader-Willi 综合征，Silver-Russeli 综合征， Noonan 综合征等。【治疗】.矮身材儿童的治疗措施取决于其病因精神心理性、肾小管酸中毒等患儿在相关因素被消除后，其身高增长率即见增

12、高，日常营养和睡眠的保障与正常的生长发育关系密切。.生长激素随着基因重组人生长激素(rhGH临床应用经验的大量累积，目前获准采用rhGH治疗的病种逐渐增多，自1985年美国FDA批准rhGH治疗生长激素缺乏症以来， 陆续核准的病病有慢性肾功能衰竭(1993 )、先天性卵巢发 育不全(1996-1997 )、Prader-Willi 综合征(2000 )、小于 胎龄儿(2001 )和特发性矮身材(2003 )。由于大部分小于胎龄儿在生后 2-3年内都会呈现追赶生长，身高可以达到与其靶身高相称的生长曲线范畴，故对小于胎 龄儿都应定期随访观察。一般在 3周岁时，如其生长仍然滞 后，应考虑GH治疗。2

13、003年FDA批准GH用于特发性矮 身材，即：非GH缺乏的原因不明者；身高低于同性别、 同年龄儿正常参比值2.25SD以上；预计其成人期终身高 在-2SDS以下。(1)剂型 国内可供选择的有rhGH粉剂和水剂两种，后 者的增长效应稍好。 d,每周23-0.35mg/kg;对青春发育期患儿、Turner患儿、小于胎龄儿、特发性矮身材和某些部份性生长激素缺乏 症患儿的应用剂量为 0.15-0.20IU / ( kg.d)每周0.35-0.46(mg.kg)(注：WHO 标注生长激素1mg=30U )(3)用法：每晚睡前皮下注射1次，常用注射部位为大腿中 部1/2的外、前侧面，每次注射应更换注射点，

14、避免短期内 重复而引致皮下组织变性。(4)疗程：生长激素治疗矮身材的疗程视需要而定，通常 不宜短于1-2年，过短时患儿的获益对其终身高的作用不大。(5)副作用：常见的副作用为：甲状腺功能减低：每在开始注射2-3月后发生，可按需给予 L-甲状腺素片纠正； 糖代谢改变：长期较大量使用生长激素可能使患儿发生胰岛 素抵抗。空腹血糖和胰岛素水平上升，但很少超过正常高限，停用生长激素数月后即可恢复，在疗程中应注意监测，对有糖尿病家族史者和肥胖儿尤须注意；特发性良性颅内压升 高：生长激素可引起纳、水潴留，个别患者会由现特发性颅 内压升高、外周水肿和血压升高，多发生于慢性肾功能衰竭、 Turner综合症和GH

15、缺乏症所致生长障碍患儿，可暂停 GH 治疗，并加用小剂量（如：氢氯曝嗪）降低颅内压；抗体 产生：由于制剂纯度的不断提高，目前抗体产生率已减少， 水溶液制剂更少；股骨头滑脱、坏死：因为骨骼在治疗后 生长加速、肌力增强，运动增多时易引起股骨头滑脱、无菌 性坏死、致跛行，亦可由现膝关节、虢关节疼痛，呈外旋性 病理状态，可暂时停用GH并补充维生素D和钙片治疗注 射局部红肿或皮疹：通常在数日内消失，可继续使用，目前 已甚少见诱发肿瘤的可能性：国际上有关组织曾进行过相 关调查研究，根据国家合作生长组和药物治疗研究中心等学 术机构的大量流行病学资料，包括对肿瘤患者年龄、性别和 种族等人群信息进行综合分析，结

16、果显示无潜在肿瘤危险因 素存在的儿童，GH治疗不增加白血病发生和肿瘤复发的危 险，但对曾有肿瘤、有家族肿瘤发生遗传倾向、 畸形综合征， 长期超生理剂量 GH应用时需谨慎，治疗过程中应密切监测 血清IGF-1水平，超过正常参照值 +2SD者宜暂时停用。3.其他药物：疗程中应注意钙、微量元素等的补充，以供骨生长所需；蛋白同化激素：常与生长激素并用治疗 Turner综合征，国内大多使用司坦口坐醇stanozolol,康力龙），常用剂量为0.025-0.05啤/（ kg .d）需注意骨龄增长情况;IGF-1性腺轴抑制（GnRHa ）,芳香酶抑制剂 （Letrozole ,来曲嚏）等亦曾被用于治疗矮身材

17、，国内目前无足够资料分析，故不建议常规应用。【随访】所有确诊矮身材患儿都应进行长期随访使用生长激素治疗者每3个月应随访1次：测量身高（最好测算/SDS）此处还要进行IGF-1、IGFBP-3、T4、TSH、血糖和胰岛素等检测，以便及时调整 GH剂量和补充甲状腺素。每年检查骨龄1次。疗程中应观察性发育情况，按需处理。疑有颅内病变者应注意定期重复颅部 MRI扫描。【诊断】三、实验室检查.常规检查 应常规进行血、尿检查和肝、肾功能检测；疑诊肾小管中毒者宜作血气及电解质分析；女孩均需进行核型分析；为排除亚临床甲状腺功能低下，应常规检测甲状腺激素水平。.骨龄（Bone Age,BA ）判定 骨骼的发育贯

18、穿整个生长 发育过程，是评估生物体发育情况的良好指标，骨龄即是各 年龄时的骨成熟度，是对左手腕、掌、指骨正位X线片观察 其各个骨化中心的生长发育情况进行测定的。目前国内外使用最多的方法是 G-P法(Greulich & Pyle )和TW3法 (Tanner-Whitehouse),我国临床上多数采用 G-P法。正常 情况下，骨龄与实际年龄的差别应在1落疽灿前过多即为异常。.特殊检查(1)进行特殊检查的指征身高低于正常参考值减 2SD(或低于第3百分位数)者；骨龄低于实际年龄2岁以上者； 身高增长率在第25百分位数(按骨龄计)以下者，即：V 2岁儿童为v 7CM/rh ;临床有内分泌紊乱症状或

19、畸形综合 征表现者；其他原因需进行垂体功能检查者。(2)生长激素-胰岛素样生长因子-1轴(GH-IGF-1 )功能 测定 以往曾应用的运动、睡眠等生理性筛查试验目前已很 少应用，多数都直接采用药物刺激试验。(3)胰岛素样生长因子-1 (IGF-1 )和胰岛素样生长因子结 合蛋白-3 (IGFBP-3)测定 两者的血清浓度随年龄增长和 发育进程而增高，且与营养等因素相关，各实验室应建立自 己的参比数据。4) IGF-1生成试验 对疑为GH抵抗(Laron综合征)的患儿，可用本试验检测 GH受体功能。方法一：按0.075-0.15U/ ( kg 晚皮下注射rhGH 1周，于注射前、注射后第5和第8

20、天各采血样一次，测定IGF-1 ;方法二： 按0.3 U/ ( kg d)每晚皮而GH ,共4d,于注射前和末次注 射后各采血样1次，测定IGF-1 ,正常者的血清IGF-1在注射 后会较其基值增高3倍以上，或达到与其年龄相当的正常值。(5)其他内分泌激素的检测依据患儿的临床表现，可视需要对患儿的其他激素选择进行检测(6)下丘脑、垂体的影像学检查矮身材儿童均应进行颅部的MRI检查，以排除先天发育异常或肿瘤的可能性。(7)核型分析对疑有染色体畸变的患儿都应进行核型分析。【矮身材的定义】矮身材是指在相似生活环境下，同种族、同性别和年龄的个体身高低于正常人群平均身高 2个标准差者(-2SD ),或低

21、于 第3百分位数(-1.88SD )者，其中部分属正常生理变异，为 正确诊断，对生长滞后的小儿必须进行相应的临床观察和实 验室检查。【病因】导致矮身材的因素甚多，其中不乏交互作用者，亦有不少疾 病导致矮身材的机理迄今未阐清【诊断】对矮身材儿童必须进行全面检查，明确原因，以利治疗。一、病史应仔细询问：患儿母亲的妊娠情况；患儿由生史；生生身长 和体重；生长发育史；父母亲的青春发育和家庭中矮身材情 况等。二、体格检查BMI除常规体格检查外，应正确测量和记录以下各项：当前身 高和体重的测定值和百分位数；身高年增长速率（至少观 察3个月以上）；根据其父母身高测算的靶身高； 值；性发育分期。内科消化性溃疡

22、【概述】消化性溃疡(peptic ulcer)系指主要发生在胃及十二指肠 的慢性溃疡，亦可发生在与酸性胃液相接触的其他部位，包 括食管、胃肠吻合术后的吻合口及其附近肠裨，以及梅克尔 (Meckel )憩室。由于溃疡的病损超过黏膜肌层，故不同于糜烂。消化性溃疡的得名在于其发生与胃酸、胃蛋白酶有关。消化性溃疡的发生是由于胃黏膜的损害因素(幽门螺杆菌、胃酸及非街体抗炎药等 )大于防御因素(胃黏膜屏障、黏 液、黏膜血流、细胞更新及前列腺素等 )所致。【临床表现】.消化性溃疡的典型症状(1)疼痛部位：十二指肠溃疡在上腹部或偏右，胃溃疡在上腹部偏左。(2)疼痛性质及时间：空腹痛、灼痛、胀痛、隐痛。十二 指

23、肠溃疡有空腹痛、半夜痛，进食可以缓解。胃溃疡饭后半 小时后痛，至下餐前缓解。(3)患病的周期性和疼痛的节律性：每年春秋季节变化时发病。(4)诱因：饮食不当或精神紧张等。.其他症状：可以伴有反酸、烧心、暧气等消化不良症状。.体征(1)上腹部压痛：十二指肠溃疡压痛偏右上腹；胃溃疡偏左上腹。(2)其他体征取决于溃疡并发症，幽门梗阻时可见胃型及 胃蠕动波，溃疡穿孔时有局限性或弥漫性腹膜炎的体征。.特殊类型的溃疡：包括胃及十二指肠复合溃疡、幽门管溃疡、球后溃疡、老年性溃疡及胃泌素瘤。特殊类型的溃疡 不具备典型溃疡的疼痛特点，往往缺乏疼痛的节律性。胃泌 素瘤患者多有顽固性症状和多发性难治性溃疡，手术后近期 多复发，有的伴有水泻或脂肪泻。【诊断要点】.临床表现：消化性溃疡往往具有典型的临床症状，但要注意特殊类型溃疡症状往往不典型。还有极少数患者无症 状，甚至以消化性溃疡的并发症如穿孔、上消化道由血为首 发症状。.体征：消化性溃疡除在相应部位有压痛之外，无其他对诊断有意义的体征。但要注意，如患者由现胃型及胃蠕动波 揭示有幽门梗阻；如患者由现局限性或弥漫性腹膜炎体征， 则提示溃疡穿孔。.胃镜检查：胃镜可对消化性溃疡进行最直接的检查，而且还可以取活体组织作病理和幽门螺杆菌检查。内镜诊断应包括溃疡的部位、大小、数目以及溃疡的分期：活动期