术后低氧血症2014-11

1、术后低氧血症2014-11麻醉学 VS 重症医学麻醉学制造问题制造困难重症医学解决问题解决困难麻醉学解决痛苦解决疼痛重症医学制造痛苦制造不适个人愚见前言麻醉期间低血压 天天发生！术后低氧血症 时常来扰！面对低血压与低氧血症态度 小菜一碟？惊恐与噩梦？难以预料？ 是否有章可循？是否能做到得心应手？ 这些最常见的问题你都能摆平吗？ 你是如何摆平的？究竟应该如何摆平？ 病例1王某某，女，75岁，ASA 级，术前无器质性疾病史在全麻下行右前臂碾压伤后套皮瓣手术相关检查：基本正常心超：老年改变，EF67%低蛋白，Hb9.2 g/dLECG: ST-T波改变常规异丙酚、芬太尼、万可松诱导插管，七氟烷麻醉维

2、持麻醉诱导后一过性血压下降，经6、12mg麻黄素给予后血压恢复正常，心率偏快100-120次/分 入室SpO295，全麻过程中气道压1418 cmH2O，PetCO23245mmHg，SpO295 手术1h，术中出血量150ml，输液1500ml，尿量400ml拔管后吸氧下SpO299，送复苏室 恢复室面罩呼吸稍费力，24次/分，吸氧下SpO295，脱氧后降到SpO284该病人发生了什么？怎么办？病例2 张某某，女，52岁，ASA 级一月前曾因车祸伤急诊行剖腹探查脾脏切除术。术后恢复良好，相关化验检查、胸片、心电图均正常一周前曾在CSEA下行胫骨骨折内固定术，术后无明显不适，恢复良好 此次右肱

3、骨内上髁骨折内固定手术+前臂植皮术选择全身麻醉，异丙酚、瑞芬太尼双通道TCI静脉麻醉，顺利置入喉罩，后1LidRop 20ml 行经右侧肌间沟臂丛神经阻滞术中经过平稳，手术，术中出血量100ml，输液1100ml，尿量300ml 手术结束后拔除喉罩，吸氧SpO299，送恢复室恢复室面罩呼吸费力，28次/分，吸氧下SpO29094，脱氧后降到SpO27584该病人发生了什么？怎么办？病例3 李某某，女，85岁，37kg，ASA级因股骨粗隆骨折而行半髋置换术术前患者老年性改变，并无明显器质性疾病史，自诉发病前可缓慢上三楼或登小山麻醉选择CSEA，注入；麻醉平面T11S5 麻醉前行右侧锁骨下径路锁骨

4、下静脉穿刺失败（误入动脉），改左侧锁骨下径路锁骨下静脉穿刺，第一次失败，第二次成功置管手术顺利进行，行骨水泥型半髋置换时有一过性血压下降，经5mg麻黄素治疗、加快输液后好转术中持续面罩吸氧，SpO292。手术，手术出血300ml，输液1200ml，尿量150ml手术结束后送复苏室。恢复室内无呼吸困难与费力，面罩吸氧下SpO28694，脱氧后降到SpO27582 该病人发生了什么？怎么办？患者倪xx，50岁，60kg，因“颈椎病术后2年，左上肢疼痛5天”入院，入院诊断为“颈椎病术后、C6/7椎间盘突出症”既往手术史：20 年月在我院行C4次全切除减压植骨融合内固定术辅检：颈椎MRI：C3-5椎体

5、术后改变，C5平面脊髓软化灶，C6/7椎间盘髓核脱出 胸片：未见明显异常腹部B超、心电图：正常血常规、出凝血时间、肝肾电解质均无殊病例4患者于月日行C6/7椎间盘ACDF术麻醉过程舒芬太尼15ug、丙泊酚120mg、爱可松50mg麻醉诱导后气管插管七氟醚、丙泊酚及瑞芬太尼维持麻醉术中患者生命体征平稳，无呛咳、无体动术中无追加舒芬太尼、爱可松手术历时2小时左右,输液1500ml，尿量400ml手术结束时，患者自主呼吸恢复，有体动，极不耐受气管导管，频繁呛咳，予拮抗、吸净口腔分泌物后拔除气管导管拔管脱氧后23分钟，患者SpO2开始下降，波动7080%，面罩纯氧后SpO2也能升至95%以上，脱氧后又

6、下降听诊两肺呼吸音粗，予甲强龙40mg静注，观察20分钟后SpO2稳定在90%左右该病人发生了什么？怎么办？病例5患者蒋xx，82岁，因“摔倒致右髋部肿痛伴活动受限1天”入院，入院诊断为“右股骨颈骨折”既往史：50年前曾患腰肌脓肿行手术治疗 高血压病史、慢性支气管炎COPD病史专科检查：两肺呼吸音粗，腰椎侧弯，右髋部压痛明显、稍有肿胀辅检：胸片：慢性支气管炎、肺气肿、主动脉弓钙化 肺功能：重度阻塞性通气功能障碍（配合欠佳） 心电图：窦性心律、ST-T改变 心超：EF70%、室间隔增厚、主动脉瓣退变伴轻微 反流、二尖瓣轻微反流、肺动脉高压（中 度）、左室舒张功能减低 血常规、出凝血时间、肝肾电解

7、质均无殊患者于月日行右半髋置换术麻醉过程：HR70次/分、BP160/85mmHg、SpO2 92%、RR20 次/分麻醉选择CSEA，平面T10，麻醉顺利术中生命体征平稳，患者偶有咳嗽，咳出脓痰手术历时小时，输液1500ml，尿量300ml术中硬膜外给药0.375%罗哌卡因分次5ml手术结束送PACU观察，5分钟后PACU通知该病人SpO2在6070%(吸氧)，神志模糊，不能交流立即面罩加压给氧，两肺听诊可闻及较多痰鸣音，口腔吸痰吸出较多脓痰处理后患者在文丘氏面罩吸氧下SpO2上升90%左右，呼吸仍较急促该病人发生了什么？怎么办？EPH (early postoperative hypoxe

8、mia)麻醉药物和麻醉技术的影响所致POHOpostope- rative hypoxemiaLPH (Late postoperative hypoxemia)使用阿片类药物所致术后低氧麻醉相关的研究麻醉管理会有影响吗？Graig 1981术后低氧血症低氧血症缺氧氧供不足原因复杂，可能是低氧血症、缺氧和氧供不足三者相互作用结果的外在表现麻醉管理手术管理患者管理术后低氧血症术后低氧血症的思考何谓低氧血症？临床上凡是PaO280mmHg即为低氧，60mmHg为低氧血症PaO2为50-60mmHg称轻度低氧血症PaO2为30-49mmHg称中度低氧血症PaO230mmHg称重度低氧血症脉搏血氧饱和

9、度FRC，增加肺内分流0.1 MAC吸入麻醉药就足以消除正常的低氧性通气反应，而这种浓度在吸入全麻患者术后可持续数小时麻醉因素抑制呼吸化学性调节、呼吸中枢肺泡PO260mmHg 刺激主/颈动脉体化学感受器反射性引起通气增加，并兴奋交感引起心输出量增加阿片类药物直接抑制呼吸中枢，使通气量降低、呼吸浅慢，并能抑制化学感受性反射，减弱低氧对呼吸的刺激作用芬太尼脂溶性高，分布容积大，在给药2090min 产生肠道- 全身循环，反复或大剂量使用时可在用药后34h 出现延迟性呼吸抑制麻醉因素笑气（N2O）作为术后低氧血症的一个危险因素N2O血中溶解度是氮气的4 倍，在麻醉结束时停止N2O 吸入后23min

10、 内大量笑气从血中弥散入肺泡，此时患者若吸入室内空气，肺泡中的笑气和氮气将使肺泡PO2 降低，产生弥散性低氧血症虽较严重，但持续时间较短肌松药残留阻滞作用的危害 舌后坠、下颌下坠 口咽分泌物无力排出 呼吸动力不足 发生率 低氧血症高碳酸血症咳嗽无力气道分泌物无法排出 术后肺部并发症风险 颈动脉体化学感受器对低氧敏感性降低减弱机体对缺氧性通气反应的代偿能力导致上呼吸道梗阻增加返流误吸风险 有效通气量下降麻醉因素麻醉操作或管理不当神经阻滞麻醉、深静脉置管并发气胸、血胸术中过度通气，CO2被大量排除，术后血中CO2 对呼吸刺激作用减弱，为增加PaCO2 而出现低通气术中大量输液，可能引起肺部充血或肺

11、水肿；静脉输液量超过1500ml 时，术后低氧血症发生率明显增高呕吐、误吸导致肺炎、肺水肿麻醉因素血液重新分布 所有麻醉药、麻醉方法都有不同程度扩血管效应，使血容量进行重新分布机械通气时胸内压增加，使胸腔内血液流向胸腔外脏器尤其是腹腔，此效应在麻醉或使用扩血管药状态下更为显著，且常伴有FRC的下降麻醉期间VQ比例失调， 引起肺内分流 综合因素手术、麻醉膈肌功能紊乱麻醉后横膈中心区发生明显移位和张力下降，不能完全低御腹腔内容物的静水压，尤其在卧位/头低位状态下腹腔内（血）容量增加、胃膨胀、肠胀气、弹力腹带绑扎等使横膈中心向胸腔移位（清醒患者可胸廓代偿性向外扩张）。该重要的神经代偿机制在麻醉期间或

12、麻醉后因胸壁肌肉张力降低甚至完全麻痹而消失总结低氧血症或缺氧的原因肺泡通气不足（A）通气/灌注（VA/Qc)比例失调（a）弥散量减少（Aa）右至左的分流血量增多（Qs/Qt增多）大气性缺氧瘀血性缺氧贫血性缺氧组织中毒性缺氧？诊断思路排除法第一步：排除手术因素第二步：排除麻醉因素第三步：排除患者因素诊断思路生理学方法弥散功能障碍右向左分流增加肺不张分泌物堵塞支气管细支气管气胸小气道弥漫性萎陷使闭合容量超过FRC胸片无异常高龄肺水肿肥胖右向左分流增加术后肺水肿50术前并存心血管疾病术后60min内发生肺水肿前均有一段时间高血压，可能不出现颈静脉扩张和CVP增高，但气道阻力增加肺毛细血管静水压增加而

13、发生渗出利尿、限止液体、人工降压右向左分流增加术后肺梗塞清醒患者突然出现胸痛、呼吸急促、胸膜渗出应高度怀疑高发于术前长期卧床、下肢骨科手术明确诊断后需尽早抗凝治疗才能缓解术后低通气术中过度通气右向左分流增加弥散性低氧血症N2O麻醉换洗过快心肌梗死肺误吸心输出量下降术后寒颤增加氧耗与分流低氧血症的危害循环系统中的氧分压低于正常， PaO260mmHg PaO2是判断有无低氧血症的唯一指标低氧血症线粒体不能进行有氧氧化，而进行无氧酵解，分为低张性、血液性、 循环性和组织性缺氧缺 氧单位时间内循环系统向全身组织输送氧的总量缺乏氧供不足三个概念及三者的关系组织缺氧脏器损伤，尤其肺组 织 供 氧 量 =

14、 CO CaO2 = COSaO2 （心血管）（肺） （血液） 纠正机体低氧状态的措施提高FiO2（必要时）改善肺的通气和换气功能增加血液携氧能力提高血氧输送提高组织氧利用率适当降低机体氧耗恢复室（PACU）治疗措施分清原因并做出相应诊断肌松药拮抗麻醉平面过高？保证呼吸道通畅、必要时解痉支气管严密监测下面罩吸氧（注意浓度、流量）鼓励患者深呼吸、咳痰采用半卧位或坐位有效镇痛必要时辅助呼吸，重新插管病例1老年患者术中输液过快、血管活性药物使用不当导致心衰（双肺湿罗音）利尿扩血管吗啡 4mg强心提高吸入氧浓度加强监测（CVP 24 1712cmH2O）病例2患者右侧呼吸音无，高度怀疑臂丛神经阻滞导致

15、右侧气胸诊断性穿刺，放气700ml，患者低氧血症情况马上改善留置胸腔引流导管（CVP），术后第1d 200ml，第2d 50ml抽气后拔除病例3排除心肺因素导致考虑骨水泥入血后起肺血管扩张，从而导致间质水肿，出现肺气体交换功能下降，表现低氧血症甲强龙80mg控制输液吗啡2mg+2mg速尿 4mg头高位吸氧增加功能残气量和氧储备 病例4ICU情况： T 36.5、HR 65次/分、BP 148/61mmHg、RR 20次/分、3L/min鼻导管给氧下SpO2维持在8595%两肺可闻及湿性啰音、痰鸣音 术 前 术 后两肺感染性改变（考虑误吸）病例5ICU情况：T 36.8、HR 84次/分、BP 155/72mmHg、RR 2530次/分、 痰较多，两肺可闻及湿性啰音、痰鸣音 予气管插管，呼吸机辅助通气 术 前 术后第一次 术后第二次 两肺多发感染、两侧胸腔少量积液 两肺多发感染、两侧胸腔少量积液，有所好转防范意识深厚的理论基础，病理生理、药理尤为重要娴熟的操作，减少麻醉损伤导致的