医学专题顼志敏心血管病合理用药的常见原

1、 心血管病合理用药的常 见原则及其误区分析中国协和医科大学 中国医学科学院 阜外心血管病医院 顼志敏 Xu Zhimin2021/7/20 星期二1药物治疗PCICABGCHD防治层次CHD一级预防CHD二级预防2021/7/20 星期二2临床用药的常用原则（1）明确目标、推行全面达标性治疗 （1）分清楚大、小目标 大目标:预后或终点目标 小目标:中间或阶段性目标（2）预后目标应与阶段目标相一致（3）预后目标应高于阶段目标 2021/7/20 星期二3临床用药的常见误区分析 （1）盲目给药、主次不清（1）不以指南选药，反据教科书、基础研究或个人经验用尚未公认的疗法 （2）缺乏目标与方向，故缺乏

2、临床治疗的准入机制 建议：学术委员会（IRB）和伦理委员会（EC），不但给临床研究把关，而且还要指导临床规范医疗 2021/7/20 星期二4临床用药的常用原则（2）科学评估、危险分层、个性化用药（1）患者诊断的证据是否充足（2）缺血或坏死性病变，对病人影响： 心功、心电、病情及危险性（3）各种危险因素及其控制情况（4）诱因及生活方式。 2021/7/20 星期二5临床用药的常见误区分析 （2）依据不足、滥用药物（1）诊断不正确 （2）病情评估不准确 （3）选药缺乏循证医学指南的证据，沿用已不多用的 老药（4）用药的针对性不强 2021/7/20 星期二6临床用药的常用原则（3）合理选择药物的

3、种类效应与个药效应同类药物的共性：类效应(class effect)不同的个药效应（drug effect） 2021/7/20 星期二7临床用药的常见误区分析 （3）片面用药、配伍不当，效率低下 如，高血压、高血脂、高血糖：（1）只使中间指标达标，如血脂、血糖、血压；（2）忘记最高目标为延长生命、改善生活质量；（3）未有效保护靶器官，并贯穿用药的全过程。 应该： 选药合适、使用及时、 剂量适当、一药多效2021/7/20 星期二8临床用药的常用原则（4）选择合适的药物剂量 （1）病人的个体差异（2）药物的个体化特点 （3）合用药物时，剂量需要调整（4）有时药物浓度还受食物影响 （5）要避免耐

4、药性（6）药物代谢时间动力学及其剂型差异 2021/7/20 星期二9临床用药的常见误区分析 （4）用药不连续、调药非动态、未适应病情的快速多变 如心衰或合并严重低氧血症时：（1）若面罩吸氧疗效不佳时，血动学不稳，担心“辅助呼吸增加胸压”，未及时用呼吸机，可能低氧恶化；（2）担心“静脉与口服合用副作叠加”，故在用静脉药“滴定” 时，不合用口服药；（3）平稳后未能个性化摸索方案，未尽快达标，静脉及口服药等环节衔接不好，未能不断调整、平稳过渡，长期维效。2021/7/20 星期二10临床用药的常用原则（5）药物相互作用及其与非物疗法的配合 合理用药原则：（1）疗效应该协同（1+12）或相加 (1+

5、1=2); 至少(1+11)（2）副作用互相抵消或减弱； （3）用药风险与费用不增加；（4）方便，易维持，患者的顺从性好 2021/7/20 星期二11临床用药的常见误区分析 （5）剂量不合适、未体现出个体化的原则个体化倾向较大的药物，用药剂量未因人、因时、因病情变化而异。如，Beta阻滞剂： 起始剂量过小或过大，未以适当速度将剂量滴定（titration）至目标量 应：据病情定起始量，如UAP：正用较大量、中青年患者、心功尚可，急需尽快使血压、心率达标2021/7/20 星期二12临床用药的常用原则（6）药物与非药物密切配合，优势互补(1）既要掌握适应证，更应避免其禁忌症(2）药物与其他疗法

6、之间的主、配角地位 随时转换，应抓主要、兼顾一般(3）综合评价效/险和效/价比值(4）将指南与病人的具体情况相结合，还应良 好沟通和互动，使疗效最大化。(5）长期坚持以下结合：治疗与预防，药物与 非药物，治疗与改善生活方式，生理与 心理疗法 分工协作，分层防治， 防治保康，全面获益 2021/7/20 星期二13临床用药的常见误区分析 （6）用药速度、浓度不适当、血药浓度欠稳态 用药速度、加药间隔及辅助用药等不合适：（1）某些抗心律失常的药物 （2）用药间隔不适当过长：擅自隔日服药（3）静脉刺激影响用药，但可经深静脉输液，长套管，同开2静脉、滴速减半2021/7/20 星期二14临床用药的常见

7、误区分析 （7）从科学指南到医疗实践中存在缺口（1）未理解灰色区域和限制性，指南执行不力或过分机械照搬（2）不知：如何落实临床指南，尚须填补缺口：理论-实践，知识-行为，成果-生产力科学临床决策、规范医疗实践 是填补缺口的关键桥梁 2021/7/20 星期二15临床规范用药的前提动态比较性诊断发病与未发病时比较有症状与无症状以前与现在药前与药后术前与术后 可比性、动态性、量化性2021/7/20 星期二16临床规范用药的基础科学评估CHD病情危险分层：症、征、检查临床证据冠脉、心脏形态循环、机械、电学功能发病危险因素社会、心理因素2021/7/20 星期二17临床规范用药的依据科学循证、个性策

8、划侦察线索 观察律师求证 鉴别法官判案 诊断司法执行 治疗督法监督 预防2021/7/20 星期二18临床规范用药的核心规范、合理循证医学方向、路径临床经验具体、个性患者倾向顺从、配合 循证 指导 临床试验-科学指南-临床实 决策践-防治效果2021/7/20 星期二19CHD二级预防始于入院 合理治疗是预防的 重要措施防治结合是控制CHD上升 的主要战略2021/7/20 星期二20.临床规范用药的艺术性连续、流畅UAP滴定（Titration) 疗法： 抗凝、 缺血小板 抗缺血、抗危险因素 抗炎症？2021/7/20 星期二21临床规范用药疗效质控-治疗评估 缺血：症、征、ECG、核素 心功能：机械 ：舒 缩；电 ：心律失常 危险因素 治疗决策：循证肯定 效益 / 风险 效益 / 价格2021/7/20 星期二22临床规范用药现存问题1 只治不防 单纯用药，忽视非药物疗法 过分重视或轻视介入或手术疗法 三种治疗学（药物、介入、手术） 之间缺乏有效配合 2021/7/20 星期二23临床规范用药现存问题2持续发展动力：体制与管理，人、财、物评价与监测规模与效益医疗模式发展2021/7/20 星期二24小康必须健康