医学专题血管迷走性晕厥

1、血管迷走性晕厥VVS12021/7/20 星期二晕厥：指突然发生的脑供血减少或停止而出现的短暂意识丧失，常伴有肌体张力丧失而不能维持一定体位，通常能自行恢复。近乎晕厥：指一过性黑朦，机体张力丧失或降低，但不伴意识丧失。一、晕厥 22021/7/20 星期二晕厥是最常见的临床问题之一，约占内科急诊病人的1.2 3%。大部分晕厥病人的预后良好，但在少数病人可能是猝死的先兆。32021/7/20 星期二晕厥的原因原因平均发病率（%）神经介导的晕厥 血管迷走性(VS)18（8-37） 处境性（排尿性、咳嗽、运动、疼痛等）5（1-8） 颈动脉窦性1（0-4）精神疾病（焦虑、抑郁、酗酒等）2（1-7）体位

2、性低血压8（4-10）药物3（1-7）神经系统疾病（颠痫、TIA等）10（3-32）心源性 器质性心脏病（主动脉瓣狭窄等心脏结构病变）4（1-8） 心律失常14（4-38）原因不明34（13-41）上表为1980s的5个临床研究的结果，随着tilt test的推广，发现原因不明者中的50-66%为VS。 摘自New Engl J Med.2001;343:1856-186242021/7/20 星期二5分钟者癫痫频繁发作伴有躯体症状但无心脏疾病者精神疾病伴有器质性心脏疾病者心源性晕厥152021/7/20 星期二VS的诊断（三）根据病史和体检可明确45%晕厥的病因EKG、Holter、心超可帮

3、助诊断伴有心脏疾病的晕厥头颅CT、MRI、MRA、颈动脉彩超倾斜试验（tilt table test，TTT；head-upright tilt test，HUTT）用于VS诊断162021/7/20 星期二VS的治疗172021/7/20 星期二教育患者避免引起晕厥的因素，如离开拥挤、过热的环境及避免长时间站立等。停用或不用血管扩张剂和利尿剂。站立训练，类似于“脱敏”疗法。药物治疗：反复发生晕厥 晕厥造成外伤 从事高危职业者182021/7/20 星期二VS的药物治疗（一）-受体阻滞剂： 作用机制：减少心脏机械受体的冲动 阻断循环内高儿茶酚胺的效应 有效率：57-94% 付作用：疲劳、抑郁、

4、心动过缓、冠脉痉挛 或房室传导阻滞 192021/7/20 星期二VS的药物治疗（二）氟氢可的松（Fludrocortisone） 作用机制：1. 增加肾脏对钠的重吸收，从而增 加血容量 2. 增加血管压力感受器对去甲肾 上腺素的敏感性 3. 降低交感神经的活性 主要用于儿童，有效率47.6-65% 付作用：水肿、抑郁、可能引起高血压， 低钾少见202021/7/20 星期二VS的药物治疗（三）丙吡胺（Disopyramide）：作用机制：抗胆碱能作用 负性变力作用 直接的外周血管收缩作用对-受体阻滞剂无效的患者有一定效果，特别是那些伴有心动过缓或心脏停搏者通常不作为一线药物付作用：口干、视物

5、模糊、便秘、尿潴留、使心衰者 心功能恶化、致尖端扭转性室速 212021/7/20 星期二VS的药物治疗（四）5-羟色胺再摄取抑制剂：机制：抑制突触间隙5-羟色胺的重吸收 突触后5-羟色胺受体下调 突触间隙内5-羟色胺浓度增高 机体对5-羟色胺的敏感性下降 氟西汀（Praozac）：有效率53%舍曲林（Zoloft）：用于儿童和青少年有效率50-53%药物耐受性好，中度有效付作用：焦虑、失眠、头痛、躁狂、厌食、体重下降、 嗜睡、疲劳及震颤 222021/7/20 星期二VS的药物治疗（五）-受体激动剂：机制：增加外周血管阻力 减少静脉容量甲氧胺福林（Midodrine）用于治疗顽固性VS苯福林

6、、伪麻黄素用于治疗儿童晕厥利他林治疗VS亦有报道付作用：高血压、心悸、头痛、尿潴留、多尿、失眠 感觉异常、头皮瘙痒、焦虑等232021/7/20 星期二VS的药物治疗（六）抗胆碱能药物：机制：降低迷走张力东莨菪碱效果不明普鲁本辛有治疗VS效果，但研究样本小、非随机，因而是否有效无明确结论付作用：口干、嗜睡、定向能力减弱、尿潴留等其他药物茶碱：阻断腺苷，效果不明，耐受性差可乐定： 2-受体激动剂，无明确证据证实其效果ACEI：抑制交感神经末梢释放儿茶酚胺，仅有一项研究显示enalapril治疗有效242021/7/20 星期二VS的药物治疗（七）钠和液体：对于每天钠摄入量170mmol者有明显效

7、果相对方便、安全可用于初次发生VS的患者无充分证据表明该治疗确实有效252021/7/20 星期二VS的起搏治疗起搏治疗不能消除症状，只能减轻发作的严重程度，因而只在药物治疗无效的情况下才考虑应用。适应征：心脏抑制型；POTS262021/7/20 星期二推荐的治疗方案详细了解病史（诱因、症状、药物、其他疾病史）有明确诱因且发作不频繁的患者：教育、增加盐摄入有应用药物者：去除能使血压降低或容量减少的药物（如血管扩张剂、利尿剂）反复发作者：一线治疗：增加盐摄入（3g/d），无禁忌征者首选-受体阻滞剂二线治疗：氟氢可的松（0.1mg/d增加到0.1mg/bid）三线治疗：5-羟色胺再摄取抑制剂四线治疗：甲氧胺福林（2.5mg tid逐渐增加到10mg tid）起搏治疗：药物治疗失败者 HUTT表现