心衰诊治指南

1、慢性心力衰竭(xn l shui ji)诊治指南解读共九十二页 一、心衰定义(dngy) 心衰是由于任何原因的初始心肌损伤(如心肌梗死、心肌病、血流动力负荷过重、炎症等)引起心肌结构和功能的变化，最后导致心室泵血和/或充盈(chngyng)功能低下。共九十二页二、流行病学(li xn bn xu)特点患病率高死亡率高医疗(ylio)费用更高共九十二页1 患病率高据统计，在欧洲47个国家近10 亿人口(rnku)中，心衰患者约占总人口的5%美国心衰患者约520万，每年新增病例超过50万据我国50家医院住院患者的调查，如以出现临床症状的心衰统计，患病率为1.3%-1.8%；约有400万心衰患者。如

2、以超声心动图监测指标计算，患病率为3%左右，无症状性心衰约占总数的一半共九十二页2 死亡率高曾住院治疗的心衰患者年均死亡率高达30%50%仅有25%的男性患者和38%的女性患者生存率达5年我国心衰患者的住院数量占同期心血管疾病的20%，但死亡数量却占40%。心衰的生存率甚至低于许多恶性肿瘤心衰的死亡原因依次为：泵衰竭（59%）、心律失常(xn l sh chn)（13%）、猝死（13%）。共九十二页3 医疗(ylio)费用更高发达国家心衰医疗费用占整个卫生支出的1%2%，2005年达到280亿美元。这已超过了我国全年(qun nin)总的医疗投入 共九十二页心功能不全的分级(fn j)主观分级

3、：四级客观分级：A、B、C、D级六分钟步行(bxng)试验分级心肌梗死后killip分级最新的AHA心功能阶段分级共九十二页四、心功能不全的程度(chngd)判断NYHA心功能分级(fn j)(主观分级)： 级：日常活动无心衰症状； 级：日常活动出现心衰症状； 级：低于日常活动出现心衰症状； 级：休息时出现心衰症状。共九十二页心功能不全的分级(fn j)客观分级(fn j)（根据心电图、负荷试验、X线、超声心动图来评估） A无心血管疾病的客观依据 B轻度的心血管病客观依据 C有中度心血管疾病的客观证据 D有严重心血管疾病的客观证据 共九十二页心功能不全的分级(fn j)六分钟步行试验(shyn

4、)分级： 大于550m正常 425m-550m是轻度心功能不全 150m-425m是中度心功能不全 小于150m是重度心功能不全 共九十二页心功能不全的分级(fn j)心肌梗死后killip分级： 一级：尚无明确心力衰竭； 二级：有左心(zu xn)衰竭，肺部啰音50%肺野； 三级：有急性肺水肿，全肺大、小、干、湿啰音； 四级：有心源性休克等不同程度或阶段的血流动力学变化。共九十二页心功能不全的分级(fn j)根据心衰发生发展分A、B、C、D四个阶段：A “前心衰阶段” 。心衰高危人群但尚无心脏结构或功能(gngnng)异常，也无心衰症状和(或)体征。 B “前临床心衰阶段” 。患者已发展成器

5、质性、结构性心脏病，但无心衰症状和(或)体征。C “临床心衰阶段”。患者已有基础结构性心脏病，以往或目前有心衰症状和(或)体征。D “难治性心衰阶段”。患者有进行性结构性心脏病，虽经积极内科治疗，休息时仍有症状，且需要特殊干预。共九十二页心力衰竭(xn l shui ji)的病因前负荷增加：瓣膜关闭不全及反流，先天心脏病间隔缺损、动脉导管未闭。后天(hutin)的心肌梗死后室间隔缺损及冠状窦瘤破裂。后负荷增加：高血压、主动脉瓣狭窄;肺动脉高压、肺动脉瓣狭窄。心肌损害：病毒性心肌炎，心肌病（原发性心肌病、继发性心肌病）原发性心肌病：扩张性心肌病、肥厚性心肌病、限制性心肌病 。 继发性心肌病：围产

6、期心肌病、酒精性心肌病、淀粉样变性心肌病、脚气性心肌病、甲亢性心肌病、糖尿病性心肌病、风湿性心肌病，等等。共九十二页感染：包括上呼吸道感染、下呼吸道感染、感染心内膜炎心律失常：心房颤动最常见电解质紊乱：低钾、低钙、低镁血容量增加：摄入钠盐过多，输液过快过度的体力劳累或情绪激动(jdng)：分娩期暴怒治疗不当：停用洋地黄类药物和降压药物心力衰竭(xn l shui ji)的诱因共九十二页代偿机制: 一、Frank-Starling机制 二、心肌肥厚 三、神经体液的代偿机制（1.交感神经兴奋性增强;2.肾素-血管紧张素系统激活。）心力衰竭是各种( zhn)体液因子的改变(1.ANP和BNP；2.精

7、氨酸加压素；3.内皮素。）舒张功能不全（1.主动舒张功能不全；2.被动舒张功能不全。）心肌损害和心室重构心力衰竭的病理(bngl)生理共九十二页心衰的类型(lixng)左心衰、右心衰、全心衰急性心衰、慢性(mn xng)心衰收缩功能不全、舒张功能不全共九十二页慢性(mn xng)心衰的临床表现左心衰：肺循环淤血(yxu)右心衰：体循环淤血全心衰：二者兼有共九十二页心衰会有什么(shn me)感觉? 限制(xinzh)患者日常生活能力共九十二页症状(zhngzhung)： 一、不同程度的呼吸困难 （1）劳力性呼吸困难 （2）端坐呼吸 （3）夜间阵发性呼吸困难 （4）急性肺水肿 二、咳嗽、咳痰、咯

8、血 三、乏力、疲倦、头晕、心慌 四、少量或肾功能损害的症状体征： 一、肺部湿性啰音 二、心脏本身体征:舒张期奔马律左心衰临床表现共九十二页右心衰的临床表现症状： 一、消化道症状：腹胀、食欲不振、恶心呕吐 二、劳力性呼吸困难：常常继发于左心衰和肺部疾病体征： 一、水肿：下肢水肿、胸腔积液 二、颈静脉征：颈静脉充盈怒张、肝颈反流征呈阳性 三、肝脏肿大：晚期出现心源性肝硬化（黄疸、腹水、肝脏、损害(snhi)） 四、心脏体征共九十二页心衰的检查（心脏(xnzng)彩超检查）及诊断收缩(shu su)功能不全 EF值50%、EFS25%舒张功能不全 E/A值400 ng/L）急性呼吸困难病因评估（心力

9、衰竭还是肺部疾病）门诊心衰病人病因评估： （1）心血管疾病还是其他原因 （2）建议排除心衰的阈值：BNP100ng/L，治疗指导预后评估共九十二页干扰(gnro)因素： （1）年龄 （2）性别 （3）舒张功能不全共九十二页2 T波电交替(jiot)T波电交替( T wave alternans, TWA)指在规则心律时,体表心电图上T波振幅、形态甚至极性的逐搏交替变化,它与恶性( xng)室性心律失常的发生密切相关。心衰诊断中的作用： （1）用于缺血性心肌病心衰患者的危险分层 （2）用于非缺血性心肌病心衰患者的危险分层 共九十二页治疗(zhlio)共九十二页心力衰竭(xn l shui ji)

10、治疗一般(ybn)治疗药物治疗 非药物治疗 共九十二页 1 一般(ybn)治疗解除病因去除(q ch)诱发因素监测体重 调整生活方式 心理和精神治疗 避免使用的药物 氧气治疗共九十二页解除(jich)病因控制高血压冠状动脉支架和搭桥先天心脏病的封堵和修补(xib)治疗甲亢和甲减治疗糖尿病共九十二页去除(q ch)诱发因素抗感染治疗心律失常纠正电解质紊乱恰当的心衰治疗方法(fngf)注意休息共九十二页 监测(jin c)体重每日测定体重以早期发现(fxin)液体潴留；如天内体重突增公斤以上，应考虑钠、水潴留(隐性水肿) ；加大利尿剂剂量。共九十二页 调整(tiozhng)生活方式1限钠：轻度心衰

11、患者23g/d，中到重度心衰患者2 g/d。2限水：低钠血症，血钠130mg/L，液体摄入量2L/d。3营养和饮食：低脂饮食，戒烟，肥胖患者应减轻体重；心脏恶液质者，给予营养支持，如血清(xuqng)白蛋白。4休息和适度运动共九十二页 心理(xnl)和精神治疗压抑、焦虑和孤独在心衰恶化中发挥(fhu)重要作用主要的死亡预后因素；情感干预；心理疏导；酌情应用抗抑郁药物。共九十二页 避免使用(shyng)的药物 非甾体类抗炎药、COX抑制剂； 皮质激素； I类抗心律失常药物(yow)； 大多数CCB，包括地尔硫卓、维拉帕米、短效二氢吡啶类制剂； “心肌营养”药，包括辅酶Q10、左卡尼丁、牛磺酸、抗

12、氧化剂、激素(生长激素、甲状腺素)等，疗效尚不确定，且与治疗心衰的药物之间可能有相互作用，不推荐使用 (类，C级)。 共九十二页 氧气(yngq)治疗用于急性心衰。心衰伴夜间睡眠呼吸障碍(zhng i)者。无肺水肿心衰和慢性心衰无应用指征。共九十二页 2 药物(yow)治疗减轻前负荷：利尿剂(I类，A级)、硝酸脂类药物 减轻后负荷：血管紧张素转换(zhunhun)酶抑制剂 (I类，A级) 、血管扩张剂强心剂：1.洋地黄制剂如：西地兰和地高辛(a类， A级) 2.受体激动剂：多巴胺、多巴酚丁胺 3.磷酸二酯酶抑制剂：氨力农、米力农神经内分泌受体拮抗剂：受体阻断剂、醛固酮受体拮抗剂 (类,B级)、

13、血管紧张素受体拮抗剂、血管紧张素转换酶抑制剂 (I类，A级) 其他药物 共九十二页利尿剂的临床(ln chun)应用弱 效：安体舒通20mg/tid，氨苯喋啶50mg/bid保钾利尿剂中 效：氢氯噻嗪12.5mg-100mg/天排钾利尿剂强 效：速尿片（口服、针剂(zhnj)）20mg-200mg/天排钾利尿剂副作用：电解体紊乱，如低钾、高钾、糖代谢和脂代谢紊乱共九十二页利尿剂临床(ln chun)应用起始和维持：小剂量开始，如呋噻米每日20mg，氢氯噻嗪每日25mg逐渐增量直至尿量增加，体重每日减轻0.5-1.0Kg。一旦病情控制(如肺部罗音消失，水肿消退，体重稳定)，以最小有效剂量(jli

14、ng)长期维持。维持期间，据液体潴留情况随时调整剂量。共九十二页利尿剂应用(yngyng)要点所有(suyu)心衰患者有液体潴留证据或原先有液体潴留者，均应给予利尿剂(类，A级)。早期应用。利尿剂应与ACEI和受体阻滞剂联合应用(类，C级)。应用过程中，如患者出现低血压和氮质血症而无液体潴留，应减少利尿剂剂量。如患者持续液体潴留，应继续利尿，并短期使用能增加肾灌注的药物如多巴胺或多巴酚丁胺(类，C级)。共九十二页利尿剂应用(yngyng)要点监测每日体重的变化。严密观察不良反应。出现利尿剂抵抗时，处理对策见前 。非甾体类抗炎剂吲哚(yn du)美辛应避免使用。共九十二页利尿剂不良反应电解质丢失

15、：低钾、低镁、低钠血症。神经(shnjng)内分泌激素的激活：特别是RAAS。低血压和氮质血症。共九十二页利尿剂抵抗(dkng)在足量应用利尿剂的条件下水肿持续(chx)存在的现象被称为利尿剂抵抗, 其在心衰患者中的发生率约为1/3, 这与利尿剂的药效学和药动学改变都有关系利尿剂抵抗与总死亡率、猝死和泵衰竭所致死亡独立相关共九十二页利尿剂抵抗(dkng)心衰进展和恶化时常需加大利尿剂剂量，最终再大剂量亦无反应时，即出现利尿剂抵抗。解决方案：静脉应用利尿剂如呋噻米持续静脉滴注(1040mg/h)；2种或2种以上利尿剂联合(linh)使用；应用增加肾血流的药物，如短期应用小剂量的多巴胺150250

16、g/min。 共九十二页引起利尿剂抵抗的原因： 1. 血管内容量减少 2. 神经激素(j s)作用 3. 容量减少后Na+吸收反弹 4. 远端肾单位肥大 5. 肾小管分泌减少（肾衰，NSAIDs） 6. 肾灌注减少（低心输出量） 7. 口服利尿剂肠道吸收减少 8. 与药物或饮食无关（高钠吸收） 共九十二页利尿剂抵抗的治疗： （1）限制Na+/水吸收及遵从电解质检查(jinch) （2）低血容量时补充血容量 （3）增加利尿剂剂量和/或频繁给予利尿剂 （4）静脉大剂量给药（比口服更有效），或静脉滴注（比 静脉大剂量给药更有效） （5）联合利尿剂治疗：呋噻咪+ hydrochlorothiazide

17、 呋噻咪+螺内酯 美托拉宗+呋噻咪（肾衰时同样有效） （6）利尿剂与多巴胺或多巴酚丁胺联合应用 （7）减少ACE 抑制剂的剂量或应用极低剂量的ACE 抑制剂 （8）若上述治疗措施无效考虑超滤过或透析共九十二页血管(xugun)紧张素转换酶抑制剂(ACEI)降低心衰患者死亡率，是治疗心衰的首选药物。 越严重(ynzhng)的心衰患者受益越大。 显著降低死亡率、因心衰住院和再梗死率。共九十二页血管紧张(jnzhng)素转换酶抑制剂临床应用第一代：卡托普利（开 博 通）12.5mg-25mg/bid-tid第二代：依那普利（依 苏）5mg-10mg/bid第三代：贝那普利（洛 汀 新）5mg-10m

18、g/qd 培朵普利（雅 施 达）4mg/qd 福辛普利（蒙 诺）10mg/qd 味达普利（达 爽）10mg/qd副作用：最常见 干咳最严重：血管(xugun)神经性水肿共九十二页ACEI应用(yngyng)方法 采用目标剂量或患者能耐受的最大剂量。 极小剂量开始，每隔周剂量加倍，最大耐受量可长期维持。 监测血压、血钾和肾功能。如果肌酐增高30%，不需处理。肌酐增高30%50%，为异常(ychng)反应，ACEI应减量或停用。 应用ACEI不必同时加用钾盐或保钾利尿剂。合用醛固酮受体拮抗剂时，ACEI应减量，并立即应用袢利尿剂。如血钾5.5mmol/L停用ACEI。共九十二页ACEI禁忌证 AC

19、EI禁忌证：严重(ynzhng)血管性水肿、无尿性肾衰及妊娠妇女。以下情况须慎用：双侧肾动脉狭窄；血肌酐水平显著升高225.2mol/L(3mg/dl)。高钾血症(5.5mmol/L)。低血压(收缩压90mmHg)。左室流出道梗阻，如主动脉瓣狭窄，肥厚性心肌病等。共九十二页ACEI不良反应低血压。肾功能恶化( hu)。高血钾。咳嗽：干咳。血管性水肿。共九十二页利尿剂, ACE 抑制剂好比减轻货车(huch)上的货物共九十二页地高辛应用(yngyng)要点适用于已应用ACEI/ARB、受体阻滞剂和利尿剂治疗,而仍持续有症状的心衰患者。适用于伴快速心室率的房颤患者。NYHA级患者和疾病早期不主张应

20、用。维持量疗法，0.25mg/d。70岁以上，肾功能减退者宜用0.125mg每日或隔日( r)一次。地高辛血清浓度与疗效无关，不需用于监测剂量。共九十二页地高辛不良反应主要见于大剂量(jling)时，包括：心律失常。胃肠道症状。神经精神症状。常出现于血清地高辛药物浓度2.0ng/ml时，也可见于地高辛水平较低时。共九十二页地高辛禁忌证和慎用情况(qngkung)伴窦房传导阻滞、二度或高度AVB患者，禁忌使用地高辛（安置永久性心脏起搏器除外）。AMI后进行性心肌缺血，慎用或不用。与能抑制窦房结或房室结功能的药物(yow)(如胺碘酮、受体阻滞剂)合用时须谨慎。奎尼丁、维拉帕米、普鲁卡因酰胺、胺碘酮

21、、双异丙吡胺、普罗帕酮等与地高辛合用时可使地高辛血药浓度增加。共九十二页地高辛毛驴吃了萝卜后，力量(l ling)增强了共九十二页受体激动剂多巴胺和多巴酚丁胺危重短期使用3-5天（血压低、心跳(xn tio)慢）长期使用增加死亡率多巴胺2-5ug/kg/min，多巴酚丁胺5-10ug/kg/min共九十二页磷酸二酯酶的临床(ln chun)应用短期使用(shyng)度过危险期，长期使用(shyng)增加死亡率米力农：50ug/kg静脉推注，以后0.375-0.75ug/kg/min氨力农共九十二页受体阻滞剂第一代：普萘洛尔（心得安5-10mg/tid）第二代：美托洛尔（倍他洛克(lu k)6.

22、25-50mg/bid）第三代：比索洛尔（博苏1.25-5mg/qd）共九十二页受体阻滞剂应用(yngyng)要点无限期终身使用受体阻滞剂（禁忌证或不能耐受除外）：慢性收缩性心衰，NYHA、级病情稳定患者，以及阶段B、无症状性心衰或NYHA级的患者(LVEF40%) 。严密(ynm)监护下应用：NYHA 级心衰患者。在ACEI和利尿剂基础上加用受体阻滞剂。最适剂量下使用。共九十二页受体阻滞剂应用(yngyng)要点清晨静息心率不宜低于55次/分。需监测低血压、液体潴留和心衰恶化、心动过缓、房室阻滞及无力等不良反应。从极小剂量开始，每24周剂量加倍。症状改善常在治疗(zhlio)23个月后才出现

23、，即使症状不改善，亦能防止疾病的进展；不良反应一般不妨碍长期用药。共九十二页 受体阻滞剂禁忌证1)支气管痉挛性疾病、心动过缓(心率60次/分)、度及以上房室阻滞(除非已安装(nzhung)起搏器) 。2)心衰患者伴液体潴留，利尿后再开始应用。共九十二页受体阻滞剂不良反应监测(jin c)低血压。液体潴留和心衰恶化。心动过缓和房室阻滞(z zh)。无力。共九十二页受体阻滞剂限制毛驴速度(sd), 从而节约能量限制速度最小共九十二页醛固酮受体拮抗剂应用(yngyng)要点适用于NYHA -级患者(hunzh)；AMI后心衰且LVEF120ms的症状性心衰可植入CRT-D，以改善发病率和死亡率。共九

24、十二页(三)心脏(xnzng)移植适用于无其他可选择治疗方法的重度终末期心衰患者。移植排斥是术后1年死亡的主要原因，长期预后主要受免疫抑制剂并发症影响。联合应用(yngyng)3种免疫抑制治疗，患者术后5 年存活率可达70%80%。联合应用ACEI和受体阻滞剂，及CRT治疗使许多患者免于心脏移植。共九十二页 舒张(shzhng)性心力衰竭舒张性心衰是由于左心室舒张期主动松弛能力受损和心肌顺应性降低，亦即僵硬(jingyng)度增加(心肌细胞肥大伴间质纤维化),导致左心室在舒张期的充盈受损,心搏量(即每搏量)减少，左室舒张末期压增高而发生的心衰。多见于老年女性、高血压、糖尿病、左室肥厚者。常有冠

25、脉疾病或AF。可与收缩功能障碍同时出现，亦可单独存在，预后优于收缩性心衰。共九十二页舒张(shzhng)性心衰诊断典型心衰症状和体症；LVEF正常(45%)，左心腔大小(dxio)正常；有左室舒张功能异常的证据；超声心动图检查无心瓣膜疾病，并排除心包疾病、肥厚性心肌病、浸润性心肌病、限制性心肌病等。共九十二页治疗(zhlio)要点控制血压：收缩压130mmHg，舒张压80mmHg。控制AF心率和心律。应用利尿剂可缓解肺淤血和外周水肿。CHD患者如有症状性或可证实的心肌缺血，应考虑冠脉血运重建。逆转左室肥厚，改善舒张功能可用ACEI、受体阻滞剂等。地高辛不推荐应用于舒张性心衰。如同时有收缩(sh

26、u su)性心衰，则以治疗后者为主。共九十二页瓣膜(bnm)性心脏病心力衰竭关键是修复受损瓣膜。所有有症状(zhngzhung)的瓣膜性心脏病心衰(NYHA级及以上)，及重度主动脉瓣病变伴晕厥或心绞痛者，必需进行手术置换或修补瓣膜。共九十二页心力衰竭并发(bngf)室性心律失常受体阻滞剂用于心衰可降低心脏性猝死率，单独或与其他药物联合可用于持续(chx)或非持续(chx)性室性心律失常抗心律失常药物仅适用于严重、症状性VT，胺碘酮可作为首选药物无症状、非持续性室性心律失常(包括频发室早、非持续VT)不建议常规或预防性使用抗心律失常药物治疗（受体阻滞剂除外）类抗心律失常药可促发致命性室性心律失常

27、，增加死亡率，应避免使用胺碘酮可用于安装ICD患者共九十二页心力衰竭(xn l shui ji)并发房颤心衰伴AF患者治疗目标是控制心室率及预防血栓栓塞并发症。受体阻滞剂、洋地黄或二者联合可用于心衰伴AF患者心室率控制，如受体阻滞剂禁忌或不能耐受可用胺碘酮。心室率应控制在休息状态8090/分以下，中度(zhn d)运动100130/分以下。胺碘酮用于复律后维持窦性心律，不建议使用其他抗心律失常药物，有条件可用多非力特。心衰伴阵发或持续性AF，或曾有血栓栓塞史患者，应予华法林抗凝治疗。肺静脉隔离术在心衰伴发AF患者中能否获益不清楚。共九十二页心力衰竭(xn l shui ji)并发心血管疾病控制高血压和糖尿病等危险因素可减少心衰发生。心衰伴心绞痛患者强烈考虑冠脉血运重建。选用受体阻滞剂和硝酸酯类能同时缓解心绞痛和控制心衰的药物。合用利尿剂充分控制