1、承包人表（A）

1、PAGE 一、承包人用表（A表）目 录 HYPERLINK l A01工程开工申请批复单 A01工程开工申请批复单 HYPERLINK l A02施工放样报验单 A02施工放样报验单 HYPERLINK l a03 A03进场材料审批表 HYPERLINK l A04 A04进场设备审批表 HYPERLINK l A05 A05施工组织设计报审表 HYPERLINK l A06 A06施工技术方案报审表 HYPERLINK l A07 A07 HYPERLINK l A08 工程变更申请表 HYPERLINK l A09 A08工程变更现场办公会议纪要 HYPERLINK l A10 A09工

2、程变更报审表 HYPERLINK l A11 A10工程变更数量计算表 HYPERLINK l A12 A11工程变更费用计算表 HYPERLINK l A21 A12索赔申请单 HYPERLINK l A22 A13检验申请批复单 HYPERLINK l A23 A14工程报验申请单 HYPERLINK l A24 A15中间交工验收证书 HYPERLINK l A25 A16工程交工验收证书 HYPERLINK l A31 A17中间计量表 HYPERLINK l A32 A18动员预付款支付申请表 HYPERLINK l A33 A19承包人申报表 HYPERLINK l A34 A20

3、分包申请报告单 HYPERLINK l A35 A21工程质量事故报告单 HYPERLINK l A36 A22工作指令回执单 HYPERLINK l A37 A23复工申请 HYPERLINK l A38 A24第一次工地会议申请表 HYPERLINK l A39 A25分项工程开工申请批复单 HYPERLINK l A40 A26工程变更月计量申报表 HYPERLINK l A41 A27综合评比奖励月计量申报表承包人用表（A）说明A01工程开工申请批复单承包人在做好某分部工程的开工准备后，应向驻地监理工程师申报工程开工申请批复单，经驻地监理工程师审查确认具备开工条件的，上报总监办，由总监

4、理工程师签发，作为该分部工程开工的依据。路基工程以划分的分部为单位上报；排水工程以每标段为单位上报；大中桥工程分别以基础及下部、上部预制（或现浇）和安装、防护工程等为单位上报；小桥、通道以每座为单位上报；砌筑工程以每标段为单位上报；路面工程按划分的分项工程上报；交通安全设施等以每标段为单位上报；涵洞工程可以以每标段为单位提交涵洞工程总体施工技术方案，每道涵洞开工申请单有驻地监理工程师根据工程进展和准备程度审批即可，已批准的施工技术方案可不报。A02施工放样报验单每项工程开工前或某道重要工序施工前，承包人必须将测量放样的结果报测量监理工程师，对其准确性进行监督、检查和认可。A03进场材料审批表进

5、场前的材料，承包人在自检合格的基础上由试验监理工程师检查测试后，签署进场材料审批表，未经检验合格的材料不准进场和在本工程上使用。A04进场设备审批表某项工程开工前，承包人必须将使用在该项工程上的进场设备的品种、能力等向驻地监理工程师报验，经驻地监理工程师查验，对不能满足施工要求的设备，可要求承包人更换或补充，直至满足施工要求为止，签署进场设备审批表。A05施工组织设计报审表根据合同条款的规定，承包人在收到中标通知书后的28天内应提交一份工程的实施性总体施工组织设计，由总监办审查或会审批复后，作为开工报告的附件。A06施工技术方案报审表技术方案包括重要工程实施方案、特殊技术处理和特殊工艺方案等，

6、如：钻孔灌注桩的施工，T梁预制、吊装，悬臂施工，特殊地基处理等，由总监办审查或会审批复后，作为开工报告的附件。A07工程变更申请表本表是工程变更现场办公会议的前提，承包人或监理工程师根据工程实际情况，认为有必要进行变更，按表格内容填写后，向业主上报或传真，有关部门据此进行现场办公会议和变更确认。A08工程变更现场办公会议纪要对拟变更的工程召集有关人员进行现场实地踏查、分析，形成会议纪要，作为承包商施工的依据。A09工程变更报审表根据工程变更现场办公会议纪要变更工程施工已完，承包商可上报工程变更报审表，各级监理进行详细审核，批复后作为工程变更支付的依据。A10工程变更数量计算表此表为工程变更报审

7、表的附表A11工程变更费用计算表本表为工程变更报审表的附表A12索赔申请单承包人根据合同条款认为应合理索赔的，在与索赔有关情况发生28天内提出，驻地监理审核，报送总监理工程师审定，业主批准。以业主下发的文件为准执行。A13工序质量检验申请批复单施工中某道工序完工，承包人申请验收，填写工序质量检验申请批复单，经驻地监理工程师检查验收合格签署意见后方可进行下道工序施工。A14工程报验申请单某分项（或分部）工程完工，承包人申请报验，填写工程报验申请单，经驻地监理检查合格签署意见后签发，作为下道工程以及申请中间交工验收的依据。A15中间交工验收证书一个或几个分项或分部工程完工后，承包人申请验收，填写中

8、间交工验收证书，驻地监理审查后在中间交工验收证书上签署意见报总监办，总监办组织抽检,不合格工程返工处理，合格工程签发中间交工验收证书，并作为申请工程交工验收证书的依据。A16工程交工验收证书合同范围内的全部工程已完成，承包人自检合格后上报工程交工验收证书，经驻地监理、总监办进行复查认为符合合同要求报业主签发工程交工验收证书。对未完工程及缺陷修补要限期完成，批准进入缺陷责任期。A17中间计量表承包人在接到监理工程师批准的中间交工验收证书、和合同外工程、计日工报审表后，通知驻地监理工程师进行现场计量，填写此表，作为月计量支付的依据。A18动员预付款申请表由承包人填写，报总监办审查后报业主审批，并作

9、为支付凭证。A19承包人申报表（通用）本表适用于没有专用表格,但根据合同规定和监理要求，承包人必须书面向监理工程师提出的申请、报审、报批、请示、申报和报告等。A20分包申请报告单本工程除业主指定分包外，不准分包。A21工程质量事故处理报告单当某项工程在施工期间出现了技术规范所不允许的断裂、裂缝、倾斜、倒塌、沉降、强度不足等工程质量事故，承包人应用最快的方式向驻地监理和总监办报送工程质量事故报告单，（重大事故同时报业主），同时采取必要的应急措施。总监理工程师应立即组织有关人员对质量事故现场进行审查、分析、诊断、测试或验算的基础上，对承包人提出的处理方案予以审查、修正、批准，并指令恢复该项工程施工

10、。A-22工作指令回执单承包商收到工作指令后，根据指令内容向指令人进行反馈，向指令人报送工作指令回执单。A23复工申请本表用于被监理指令暂停工程的复工申请，由承包人提出申请，各级监理检查认为复工条件具备时批准复工。对不是由于承包人原因而发生的停工，总监办应在发出暂停指令的84天内发复工通知或其它指示。A24第一次工地会议申请表承包人经过多方准备后，具备了全面开工的条件后，可申请召开第一次工地会议，未经同意不准开工。A25分项工程开工申请批复单承包人已收到分部工程开工报告，在做好分部工程内某分项工程的开工准备后，应驻地监理工程师要求，向驻地监理工程师申报工程分项开工申请批复单，经驻地监理工程师审

11、查确认签署意见作为该分项工程开工的依据。 HYPERLINK l A0 *公路四平至长春段一级公路A01工程开工申请批复单承包单位： *局集团有限公司 合同号： 05-B 监理单位：吉林省*公路工程监理咨询有限责任公司编 号： JH05BABA01002 开工项目：*河中桥T梁预制及安装桩号：K1032+717.35计划开工日期：2005.6.11计划完工日期：2005.7.11此项工程负责人：*附件：施工组织设计(进度图；技术方案；质量控制方法、手段；组织机构、人员分工等)施工放样报验单A02进场材料审批表A03进场设备审批表A04施工安全保证措施承包人： 日期：专业监理工程师意见：签字：

12、日期：驻地监理工程师意见：签字： 日期：总监理工程师（代表）意见：签字： 日期： HYPERLINK file:/C:Documents%20and%20SettingsAdministratorMy%20Documents102线工程监理规程A表.doc l A0#A0 *公路四平至长春段一级公路A02施工放样报验单承包单位： *局集团有限公司 合同号： 05-B 监理单位：吉林省*公路工程监理咨询有限责任公司编 号： JH05BABA02002 致(测量监理工程师)： 先生根据合同要求，已完成 T梁预制及安装 施工放样工作，清单如下，请予查验。承包人： 日期：桩号或位置工程或部位名称放样内

13、容备注K1032+717.35T梁预制及安装T梁几何尺寸、轴线高程附件：1.测量及放样资料2.导线点、水准点调整情况及一览表3.控制桩及控制点的护桩设置一览表及草图测量监理工程师意见：签字： 日期： HYPERLINK file:/C:Documents%20and%20SettingsAdministratorMy%20Documents102线工程监理规程A表.doc l A0#A0 *公路四平至长春段一级公路A-03进场材料审批表承包单位： *局集团有限公司 合同号： 05-B 监理单位：吉林省*公路工程监理咨询有限责任公司编 号： JH05BABA03003 致(试验监理工程师)：下列

14、建筑材料经自检试验符合技术规范要求，报请验证，并准予进场。附件：1.材料出厂质量保证书(合格证及试验单)2.材料自检试验报告承包人： 日期：材料名称砂钢材水泥材料来源、产地西辽河沿线通钢、乌钢、西林、吉林亚泰材料规格中砂81012 16223232.5# 、42.5#用途(用在何工程或部位)T梁预制T梁预制T梁预制本批材料数量200m350t100t承包人的试验试样来源西辽河砂场工地现场双阳取样方式随机随机随机试样数量100Kg各3组2袋取样地点、日期西辽河砂场2005.3.28.工地现场2005.3.28.双阳2005.5.20.试验日期、操作人2005.3.28.2005.3.28.200

15、5.5.20.试验结果合格合格合格材料预计进场日期2005.4.20.2005.4.20.2005.6.7.致(承包人)：我证明上述材料的取样、试验等是符合/不符合合同要求的，经抽检复查，试验的结果表明，这些材料符合/不符合合同技术规范要求，可以/不可以进场，在指定工程部位上使用。试验专业监理工程师： 日期： HYPERLINK file:/C:Documents%20and%20SettingsAdministratorMy%20Documents102线工程监理规程A表.doc l A0#A0 *公路四平至长春段一级公路A-03进场材料审批表承包单位： *局集团有限公司 合同号： 05-B

16、 监理单位：吉林省*公路工程监理咨询有限责任公司编 号： JH05BABA03003 致(试验监理工程师)：下列建筑材料经自检试验符合技术规范要求，报请验证，并准予进场。附件：1.材料出厂质量保证书(合格证及试验单)2.材料自检试验报告承包人： 日期：材料名称碎石碎石材料来源、产地景台镇采石场景台镇采石场吉林亚泰材料规格中砂81012 16223232.5# 、42.5#用途(用在何工程或部位)T梁预制T梁预制T梁预制本批材料数量250m350t100t承包人的试验试样来源景台镇采石场景台镇采石场双阳取样方式随机随机随机试样数量100Kg各3组2袋取样地点、日期西辽河砂场2005.3.28.工

17、地现场2005.3.28.双阳2005.5.20.试验日期、操作人景台镇采石场2005.5.5.景台镇采石场2005.5.5.2005.5.20.试验结果合格合格合格材料预计进场日期2005.6.4.2005.4.20.2005.6.7.致(承包人)：我证明上述材料的取样、试验等是符合/不符合合同要求的，经抽检复查，试验的结果表明，这些材料符合/不符合合同技术规范要求，可以/不可以进场，在指定工程部位上使用。试验专业监理工程师： 日期： HYPERLINK file:/C:Documents%20and%20SettingsAdministratorMy%20Documents102线工程监理

18、规程A表.doc l A0#A0 *公路四平至长春段一级公路A04进场设备审批表承包单位： *局集团有限公司 合同号： 05-B 监理单位：吉林省*公路工程监理咨询有限责任公司编 号： JH05BABA04002 致(道路、结构监理工程师)：* 先生下列施工设备已按合同规定进场，请查验签证，准予在 T梁预制及安装 工程中使用。承包人： 日期：设备名称规格型号数量进场日期技术状况拟用何处备注混凝土拌和站GS5001座2005.4.15.良好T梁预制及安装混凝土配料机PLD12001座2005.4.15良好T梁预制及安装混凝土运输车团结吨方翻3台2005.4.15良好T梁预制及安装吊车NK121台

19、2005.4.15良好T梁预制及安装电焊机2台2005.4.15良好T梁预制及安装发电机组2台2005.4.15良好T梁预制及安装钢筋调直机GT4/101台2005.4.15良好T梁预制及安装钢筋对焊机CW401台2005.4.15良好T梁预制及安装钢筋切割机GQL-401台2005.4.15良好T梁预制及安装模板2005.4.15良好T梁预制及安装振捣器2005.4.15良好T梁预制及安装附件：机械的主要技术指标及最大生产能力。致(承包人)： 以上设备，经查验性能、数量能满足施工需要的设备：（准予进场的设备）2性能不符合施工要求的设备：（由承包人更换后再报的设备）数量或能力不足的设备：（由承

20、包人补充的设备）道路/结构专业监理工程师： 日期： HYPERLINK file:/C:Documents%20and%20SettingsAdministratorMy%20Documents102线工程监理规程A表.doc l A0#A0 *公路四平至长春段一级公路A05施工组织设计报审表承包单位： *局集团有限公司 合同号： 05-B 监理单位：吉林省*公路工程监理咨询有限责任公司编 号： 致（驻地监理工程师）：现报上工程的实施性施工组织设计及附件，请予审查批准。附件：1、施工进度计划、网络图/横道图2、详细施工方法、顺序、时间3、材料、设备、人员进场计划、资源的安排4、项目管理组织设置

21、及人员分工5、施工安排和方法总说明6、质量控制方法、手段7、关键工程部位施工措施8、特殊地质不良地段和技术复杂工程9、安全、环保措施承包人： 日期：专业监理工程师意见：签字： 日期：驻地监理工程师意见：签字： 日期：总监理工程师（代表）意见：签字： 日期： HYPERLINK file:/C:Documents%20and%20SettingsAdministratorMy%20Documents102线工程监理规程A表.doc l A0#A0 *公路四平至长春段一级公路A06施工技术方案报审表承包单位：*局集团有限公司 合同号： 05-B 监理单位： 吉林省*工程咨询监理有限责任公司 编 号

22、 JH05BABA06002 致（驻地监理工程师）：* 先生现报上*河中桥桥面铺装工程的技术、工艺方案。方案详细说明及图表见附件，请予审查和批准。附件：*河中桥桥面铺装的顺序及施工工艺承包人： 日期：2005.9.1.承包人： 日期：2005.6.5.专业监理工程师意见：签字： 日期：驻地监理工程师意见：签字： 日期：总监理工程师（代表）意见：签字： 日期： HYPERLINK file:/C:Documents%20and%20SettingsAdministratorMy%20Documents102线工程监理规程A表.doc l A0#A0 *公路四平至长春段一级公路A07工程变更申请表

23、承包单位： *局集团有限公司 合同号： 05-B 监理单位：吉林省*工程咨询监理有限责任公司编 号： JH05BABA07014 致（驻地监理工程师）： * 先生事由： 关于请求增加K1032+717.35*河中桥右幅桥台盖梁钢筋数量的变更申请申报内容：由于设计院于2005年7月28日下发的“K1032+717.35中桥（右幅）桥台盖梁钢筋构造”钢筋数量与原设计图纸中有所变化，现申请增加图纸变更后增加的钢筋数量：I级10钢筋：31.84kg II级 25钢筋：212.76kg。（原设计图纸及变更后设计图纸见附表） 望各级领导给予审核、批复。 承包人： 日期： 2005.9.1.驻地监理工程师：

24、 日期：总监办： 日期： HYPERLINK file:/C:Documents%20and%20SettingsAdministratorMy%20Documents102线工程监理规程A表.doc l A0#A0 *公路四平至长春段一级公路A07工程变更申请表承包单位： *局集团有限公司 合同号： 05-B 监理单位：吉林省*工程咨询监理有限责任公司编 号： JH05BABA13015 致（驻地监理工程师）： * 先生事由： 关于请求拆除K1032+717.35*河中桥左幅盖梁钢筋的变更申请申报内容：由于设计院于2005年8月30日下发的“K1032+717.35中桥（左幅）桥台盖梁钢筋构

25、造（一）”及“K1032+717.35中桥（左幅）桥墩盖梁钢筋构造（一）”其中钢筋位置与原设计图纸中有所变动，并在此之前我部已将0#台、1#墩、2#墩盖梁钢筋绑扎完毕，并已支模，现请求变更拆除模板及绑扎完的钢筋所发生的人工、机械等费用。 （原设计图纸及变更后设计图纸见附表） 望各级领导给予审核、批复。承包人： 日期： 2005.9.1.驻地监理工程师： 日期：总监办： 日期： HYPERLINK file:/C:Documents%20and%20SettingsAdministratorMy%20Documents102线工程监理规程A表.doc l A0#A0 *公路四平至长春段一级公路A

26、07工程变更申请表承包单位： *局集团有限公司 合同号： 05-B 监理单位：吉林省*工程咨询监理有限责任公司编 号： JH05BABA07019 致（驻地监理工程师）： * 先生事由： 关于请求K1032+717.35*河中桥左幅变更所导致的0#台、1#墩、2#墩盖梁制作及拆除后所发生的人工、机械、材料等费用申报内容： 鉴于设计院于2005年8月30日下发的“K1032+717.35中桥（左幅）桥台盖梁钢筋构造（一）”及“K1032+717.35中桥（左幅）桥墩盖梁钢筋构造（一）”，我标段已将在此之前绑扎完毕的0#台、1#墩、2#墩盖梁钢筋拆除，并按照最新图纸已将以上三个墩、台盖梁钢筋绑扎完

27、毕，并已支模完毕。但由于指挥部于2005年9月23日下发到我部的“102线指挥部专题会议纪要”中提出将“K1032+717.35*河中桥盖梁从新设计，原有盖梁拆除”，我标段已将绑扎并支模完毕的0#台、1#墩、2#墩盖梁钢筋及模板全部拆除。 现请求对此变更所导致的钢筋制作、绑扎、支模及拆除所发生的人工、机械、材料等费用。 承包人： 日期：2005.10.15. 驻地监理工程师： 日期：总监办： 日期： HYPERLINK file:/C:Documents%20and%20SettingsAdministratorMy%20Documents102线工程监理规程A表.doc l A0#A0 *公

28、路四平至长春段一级公路A08工程变更现场办公会议纪要承包单位： 合同号： 监理单位： 编 号： 现场办公会议时间： 年 月 日参加人员主持人： 指挥部： 设计院代表：总监办： 驻地监理： 施工单位：项目名称：工程位置：变更内容：具体意见：现场办公人员签字：勘查纪要后可附勘察记录，勘察记录统一用A4纸。 HYPERLINK file:/C:Documents%20and%20SettingsAdministratorMy%20Documents102线工程监理规程A表.doc l A0#A0 *公路四平至长春段一级公路A09工程变更报审表承包单位： 合同号： 监理单位： 编 号： 项目名称位置或

29、桩号工程变更原因、依据和内容变更后增减金额驻地监理意见：驻地监理工程师：日 期：设计单位意见：设计单位（代表）：日 期：总监办意见：总 监：日 期：业主：日 期：注：表中变更设计情况及各级审批意见写不下时，可另加附页。 HYPERLINK file:/C:Documents%20and%20SettingsAdministratorMy%20Documents102线工程监理规程A表.doc l A0#A0 *公路四平至长春段一级公路A10工程变更数量计算表承包单位： 合同号： 监理单位： 编 号： 变更项目名称位置或桩号计算草图或依据计算式承包人：年 月 日驻地监理工程师：年 月 日注：1、

30、此表后可附与此变更有关的图纸资料或照片。2、如变更工程量项目较多，应附工程数量表。 HYPERLINK file:/C:Documents%20and%20SettingsAdministratorMy%20Documents102线工程监理规程A表.doc l A0#A0 *公路四平至长春段一级公路A11工程变更费用计算表承包单位： 合同号： 监理单位： 编 号： 变更项目名称位置或桩号项目单位原清单变更后数量单价金额数量单价金额合计变更后增（）减（）金额：承包人：年 月 日驻地监理工程师：年 月 日注：变更后单价应附计算说明 HYPERLINK file:/C:Documents%20an

31、d%20SettingsAdministratorMy%20Documents102线工程监理规程A表.doc l A0#A0 *公路四平至长春段一级公路A12索赔申请单承包单位： 合同号： 监理单位： 编 号： 致（驻地监理工程师）：根据合同条款的规定，由于 的原因，我要求索赔金额/工期： 元/天，请予核实批准。索赔项目：申报索赔的详细理由及经过：证明文件：索赔金额/工期：驻地监理工程师意见：签字： 日期：总监理工程师（代表）意见：签字： 日期：业主（代表）意见：签字： 日期：此表由承包人填报。 HYPERLINK file:/C:Documents%20and%20SettingsAdmi

32、nistratorMy%20Documents102线工程监理规程A表.doc l A0#A0 *公路四平至长春段一级公路A13工序质量检验申请批复单承包单位： *局集团有限公司 合同号： 05B 监理单位：吉林省*工程咨询监理有限责任公司 编 号： 致（专业监理工程师）： 先生我单位承包工程中的 分项工程的 工序已施工完毕，并自检合格，质量保证资料已整理完毕，申请对此工序进行检验。检验项目检验点数合格点数合格率%检验结果备注附件：质量检验原始记录。承包人：年 月 日专业监理工程师意见：专业监理工程师：年 月 日 HYPERLINK file:/C:Documents%20and%20Sett

33、ingsAdministratorMy%20Documents102线工程监理规程A表.doc l A0#A0 *公路四平至长春段一级公路A14工程报验申请单承包单位： *局集团有限公司 合同号： 05B 监理单位：吉林省*工程咨询监理有限责任公司 编 号： 致（监理工程师）： 先生按合同规定要求， 分项工程已完成，并自检合格，报请检验。附件：工程质量评定表及其检测资料承包人： 日期：专业监理工程师检查意见：签字： 日期：驻地监理工程师意见：签字： 日期： HYPERLINK file:/C:Documents%20and%20SettingsAdministratorMy%20Documen

34、ts102线工程监理规程A表.doc l A0#A0 *公路四平至长春段一级公路A15中间交工验收证书承包单位： *局集团有限公司 合同号： 05B 监理单位：吉林省*工程咨询监理有限责任公司 编 号： 致（驻地监理工程师） * 先生下列工程已完，申请交验，以便进行下一步作业。工程内容：承包人： 日期：专业监理工程师意见：签字： 日期：驻地监理工程师意见：签字： 日期：总监理工程师意见：签字： 日期： HYPERLINK file:/C:Documents%20and%20SettingsAdministratorMy%20Documents102线工程监理规程A表.doc l A0#A0 *

35、公路四平至长春段一级公路A16工程交工验收证书承包单位： 合同号： 监理单位： 编 号： 本证书包括的工程：本证书未包括的工程：检查人（单位）：合同交接日期年 月 日实际交接日期年 月 日我们保证在缺陷责任期内按经批准的计划，完成本证书附件所列全部工作。承包人： 日期：驻地监理工程师： 日期：总监理工程师（代表）： 日期：设计单位代表： 日期：业主（代表）： 日期： HYPERLINK file:/C:Documents%20and%20SettingsAdministratorMy%20Documents102线工程监理规程A表.doc l A0#A0 *公路四平至长春段一级公路A17中间计

36、量表承包单位： 合同号： 监理单位： 编 号： 清单项目编号项目名称起始桩号部位图号中间交工验收证书号或检验申请批复单号计算草图几何尺寸：计算式：驻地监理工程师审核意见：专业监理工程师： 日期计量监理工程师： 日期计量单位工程数量承包人: 制表： 驻地监理工程师： HYPERLINK file:/C:Documents%20and%20SettingsAdministratorMy%20Documents102线工程监理规程A表.doc l A0#A0 *公路四平至长春段一级公路A18动员预付款支付申请表承包单位： *局集团有限公司 合同号： 05B 监理单位：吉林省*工程咨询监理有限责任公司

37、 编 号： JH05BABA18002致（驻地监理工程师）：* 先生根据合同条款第10条和第60条，我已向业主提交了经过认可的履约保函、履约保证金和预付款保函，现根据合同条款60.11款，要求支付我在投标书附件中填写的动员预付款总额的50的预付款 (大写) 肆拾陆万叁仟叁佰陆拾贰元伍角整(￥463362.5元),请予审核批准。附件：1、履约保函2、预付款保函3、投标书附件4、履约保证金收据承包人： 日期：2005.6.21.驻地监理工程师意见：签字： 日期：总监理工程师（代表）意见：经审核，同意支付 预付款元。签字： 日期：业主（代表）意见：签字： 日期：A19承包人申报表(通用)承包单位：*

38、局集团有限公司 合同号： 05-B 监理单位：吉林省*工程咨询监理有限责任公司 编 号： JH05BABA19017 致 总监办：* 先生事由： 关于*河中桥旧桥2#盖梁端头水毁的报告具体内容：*河中桥旧桥2#盖梁端头已按图纸将钢筋绑扎完、摸板安装完毕，由于9月2日晚上*河水位突然上涨，水的流速很快，9月3日早上发现做基础用的40根枕木被冲走，摸板已整体下沉、变形，钢筋整体悬空并扭曲。这次水毁损失严重，之后又将钢筋摸板拆除重新绑扎钢筋、安装摸板 承包人： 日期 2005.10.15 A19承包人申报表(通用)承包单位：*局集团有限公司 合同号： 05-B 监理单位：吉林省*工程咨询监理有限责任

39、公司 编 号： JH05BABA19017 致 总监办：* 先生事由： 关于*河中桥施工便桥水毁的报告具体内容：*河中桥开工后，为了施工方便，修建一座便桥，雨季便桥经过几次水毁，损失严重。便桥几次水毁后又重新修建，前后损失的材料有：枕木226根、松木杆68根、工字钢轨18根、人工460工日、吊车台班8个，水毁现场可见照片。 承包人： 日期 2005.10.15 A19承包人申报表(通用)承包单位：*局集团有限公司 合同号： 05-B 监理单位：吉林省*工程咨询监理有限责任公司 编 号： JH05BABA19017 致 总监办：* 先生事由： 关于*河中桥3#墩水毁的报告具体内容：*河中桥3-3

40、#、3-4#、3-5#墩柱在7月5日到7月8日已将钢筋绑扎完、摸板安装完毕，由于7月8日晚的一场大雨造成3#墩柱的水毁，3-3#、3-4#、3-5#墩柱摸板被水冲走，3-5#墩柱钢筋笼被冲倒在水中，摸板被水冲走，水毁现场可见照片。 承包人： 日期 2005.10.15 HYPERLINK file:/C:Documents%20and%20SettingsAdministratorMy%20Documents102线工程监理规程A表.doc l A0#A0 *公路四平至长春段一级公路A20分包申请报告单承包单位： 合同号： 监理单位： 编 号： 分包理由：附件：分包人资质、经验、能力、质量、信

41、誉、财务、设备、主要人员经历等资料纳入填表说明。承包人： 日期：分包单位名称：分包单位负责人：项目号:分包工程名称单位数量单价分包金额占合同总金额的比例(%)合计：分包工程开工日期：分包工程竣工日期：监理工程师审批意见：签字： 日期：总监理工程师审批意见：签字： 日期：业主（代表）意见：签字： 日期： HYPERLINK file:/C:Documents%20and%20SettingsAdministratorMy%20Documents102线工程监理规程A表.doc l A0#A0 *公路四平至长春段一级公路A21工程质量事故报告单承包单位： 合同号： 监理单位： 编 号： 工程名称：

42、时间：桩号：原因：性质：造成损失：应急措施：处理意见：承包人： 日期:驻地监理工程师： 日期：总监理工师（代表）： 日期：业主（代表）： 日期： HYPERLINK file:/C:Documents%20and%20SettingsAdministratorMy%20Documents102线工程监理规程A表.doc l A0#A0 *公路四平至长春段一级公路A22工作指令回执单承包单位： *局集团有限公司 合同号： 05-B 监理单位： 吉林省*工程咨询监理有限责任公司 编 号： 工程项目*公路四平至长春段一级公路结构名称K1032+717.35*河中桥现场位置*河中桥问题改进：1. 主梁

43、钢筋搭接焊厚度不足的已全部补焊。 2. 不同心的钢筋已全部校正同心。 3.钢筋加工现场已设立钢筋成型区和施工区并已立标志牌。承包人： 日期：指令人意见：指令人： 日期：批准人意见：批准人： 日期： HYPERLINK file:/C:Documents%20and%20SettingsAdministratorMy%20Documents102线工程监理规程A表.doc l A0#A0 *公路四平至长春段一级公路A23复工申请承包单位： 合同号： 监理单位： 编 号： 致（驻地监理工程师）：鉴于第号工程暂停指令所指工程的停工因素已经消除，特报请批准复工。附件：具备复工条件的情况说明。附工程暂停

44、指令。承包人： 日期：专业监理工程师意见：签字： 日期：驻地监理工程师意见：签字： 日期：总监理工程师（代表）意见：签字： 日期：本表用于指令暂停工程的复工申请。 HYPERLINK file:/C:Documents%20and%20SettingsAdministratorMy%20Documents102线工程监理规程A表.doc l A0#A0 *公路四平至长春段一级公路A24第一次工地会议申请表承包单位： *局集团有限公司 合同号： 05-B 监理单位：吉林省*公路工程监理咨询有限责任公司编 号： JH05BABA24001 致（驻地监理工程师）： * 先生我单位经过施工前准备，已具

45、备召开第一次工地会议条件，现申请于年月日召开第一次工地会议。附件：1、总体进度计划2、主要施工人员进场名单（项目负责人、技术负责人、质量负责人、试验负责人、主要施工人员、主要机械操作手）及与投标书变更情况3、机械设备进场清单及计划进场清单4、试验检测仪器设备进场清单、试验室布置图5、复测资料及存在问题6、施工驻地布置图7、履约保函、动员预付款保函副本8、项目部组织机构承包人： 日期：2005.6.1.驻地监理工程师意见：签字： 日期：总监理工程师（代表）意见：具备/不具备召开第一次工地会议条件签字： 日期：业主（代表）意见：同意，定于 年 月 日时召开第一次工地会议签字： 日期： HYPERL

46、INK file:/C:Documents%20and%20SettingsAdministratorMy%20Documents102线工程监理规程A表.doc l A0#A0 *公路四平至长春段一级公路A25分项工程开工申请批复单承包单位： *局集团有限公司 合同号： 05-B 监理单位： 吉林省*公路工程监理咨询有限责任公司 编 号： JH05BABA25009开工项目：圆管涵位置： K1036+955计划开工日期：2005.05.16.计划完工日期：2005.05.25.此项工程负责人：*附件：1、施工放样简图2、进场设备一览表承包人： 日期：测量监理工程师意见：签字： 日期：专业监理

47、工程师意见：签字： 日期：驻地监理工程师意见：签字： 日期： HYPERLINK file:/C:Documents%20and%20SettingsAdministratorMy%20Documents102线工程监理规程A表.doc l A0#A0 *公路四平至长春段一级公路A26工程变更月计量申报表承包单位： 合同号： 监理单位： 编 号： 致（驻地监理工程师）：兹申报月份完成的变更工程如下表，请予核验确认，你的计量结果将作为我本期申请该项目工程进度款的依据。附件：业主签批文件、中间计量表、工程检验认可书。承包人： 日期：项目批复文号项目工程内容单位计量工程师审核数量单价合价驻地监理核定

48、工程量核定总价经核实测量、计算，本项合格的可计量的工程量为上表核定数，本期该项变更工程核定完成工作量位元，请按此提出工程进度付款申请。计量监理工程师： 日期：审核意见：经审核同意按元计量。驻地监理工程师： 日期： HYPERLINK file:/C:Documents%20and%20SettingsAdministratorMy%20Documents102线工程监理规程A表.doc l A0#A0 *公路四平至长春段一级公路A-27综合评比奖励月计量申报表承包单位： 合同号： 监理单位： 编 号： 致（驻地监理工程师）：兹申报月份奖励金额如下表，请予核验，你的计量结果将作为我本期申请该项目

49、款项的依据。附件：业主签批文件。承包人： 日期：文号奖励项目200900章合计（元）应提奖励金额（元）奖励金额（元）经核实合格的可计量的奖励金额为元，请按此提出该款项付款申请。计量监理工程师： 日期：驻地监理工程师： 日期： 总监办审核： 日期：业主审核： 日期： HYPERLINK file:/C:Documents%20and%20SettingsAdministratorMy%20Documents102线工程监理规程A表.doc l A0#A0 *公路四平至长春段一级公路A19承包人申报表(通用)承包单位：*局集团有限公司 合同号： 05-B 监理单位：吉林省*工程咨询监理有限责任公司

50、编 号： 致(监理工程师)：* 先生事由： 关于复测结果的报告。申报内容：1、水准点、导线点与设计文件相符。 2、中桩、边桩的测设与总监办测设的点位相符合。3、中桩高程与设计文件的地面高程基本相符。4、占地界与设计文件相符合。 承包人： 日期 2005.5.26 驻地监理工程师： 日期 HYPERLINK file:/C:Documents%20and%20SettingsAdministratorMy%20Documents102线工程监理规程A表.doc l A0#A0 *公路四平至长春段一级公路A19承包人申报表(通用)承包单位：*局集团有限公司 合同号： 05-B 监理单位：吉林省*工

51、程咨询监理有限责任公司编 号： 致业主:事由：急需业主协助解决的问题申报内容：以下地物及小院的局部均在涵洞基础范围内,为了不影响涵洞施工,需尽快解决:1、K1034+100涵洞右侧有三棵私人小树及私人小院。 2、K1035+485涵洞右侧有通讯线杆一根及高压线拉杆一根.3、K1036+970涵洞右侧邮电局。请业主尽快协助解决为盼! 承包人： 日期 2005.5.31 HYPERLINK file:/C:Documents%20and%20SettingsAdministratorMy%20Documents102线工程监理规程A表.doc l A0#A0 *公路四平至长春段一级公路A19承包人

52、申报表(通用)承包单位：*局集团有限公司 合同号： 05-B 监理单位：吉林省*工程咨询监理有限责任公司编 号： 致业主:事由：关于控制性工程砍树挖根及征地的报告申报内容：根据进度安排，K1031+900-K1033+500段填方集中、量大，是本标段的控制性工程,需先期施工。1、K1031+900-K1032+665段右侧有树木及农田急需解决。 2、K1032+768-K1033+500段右侧需要改渠和清除淤泥换填山皮石处理，急需施工，但改渠位置有农田清苗，排污渠两侧有树木无法施工，急需解决。3、路基到场设备全部停置，施工无作业面。4、请求业主通过特事特办的方法，将K1031+900-K103

53、2+665和K1032+768-K1033+500两段的树木伐掉，农田征用下来，以寻求路基施工的突破口。请业主尽快协助解决为盼! 承包人： 日期 2005.6.4 HYPERLINK file:/C:Documents%20and%20SettingsAdministratorMy%20Documents102线工程监理规程A表.doc l A0#A0 *公路四平至长春段一级公路A13工序质量检验申请批复单承包单位：*局集团有限公司 合同号：05-B 监理单位：吉林省*工程咨询监理有限责任公司编 号： 致（专业监理工程师）： * 女士我单位承包路基工程中的K1035+485(左幅)涵洞基础混凝

54、土浇注分项工程工序已施工完毕，并自检合格，质量保证资料已整理完毕，申请对此工序进行检验。检验项目检验点数合格点数合格率%检验结果备注附件：质量检验原始记录。承包人：年 月 日专业监理工程师意见：专业监理工程师：年 月 日 HYPERLINK l A0 *公路四平至长春段一级公路A01工程开工申请批复单承包单位： *局集团有限公司 合同号： 05-B 监理单位：吉林省*公路工程监理咨询有限责任公司编 号： JH05BABA01002 开工项目：盖板涵桩号：K1032+267计划开工日期：2005.计划完工日期：2005.此项工程负责人：*附件：施工组织设计(进度图；技术方案；质量控制方法、手段；

55、组织机构、人员分工等)施工放样报验单A02进场材料审批表A03进场设备审批表A04施工安全保证措施承包人： 日期：专业监理工程师意见：签字： 日期：驻地监理工程师意见：签字： 日期：总监理工程师（代表）意见：签字： 日期： HYPERLINK file:/C:Documents%20and%20SettingsAdministratorMy%20Documents102线工程监理规程A表.doc l A0#A0 *公路四平至长春段一级公路A02施工放样报验单承包单位： *局集团有限公司 合同号： 05-B 监理单位：吉林省*公路工程监理咨询有限责任公司编 号： JH05BABA02002 致(

56、测量监理工程师)： * 女士根据合同要求，已完成 K1032+267 盖板涵 施工放样工作，清单如下，请予查验。承包人： 日期：桩号或位置工程或部位名称放样内容备注K1032+267盖板涵附件：1.测量及放样资料2.导线点、水准点调整情况及一览表3.控制桩及控制点的护桩设置一览表及草图测量监理工程师意见：签字： 日期： HYPERLINK file:/C:Documents%20and%20SettingsAdministratorMy%20Documents102线工程监理规程A表.doc l A0#A0 *公路四平至长春段一级公路A-03进场材料审批表承包单位： *局集团有限公司 合同号：

57、 05-B 监理单位：吉林省*公路工程监理咨询有限责任公司编 号： JH05BABA03003 致(试验监理工程师)：下列建筑材料经自检试验符合技术规范要求，报请验证，并准予进场。附件：1.材料出厂质量保证书(合格证及试验单)2.材料自检试验报告承包人： 日期：材料名称砂钢材水泥材料来源、产地西辽河沿线通钢、乌钢、西林、吉林亚泰材料规格中砂81012 16223232.5# 、42.5#用途(用在何工程或部位)T梁预制T梁预制T梁预制本批材料数量200m350t100t承包人的试验试样来源西辽河砂场工地现场双阳取样方式随机随机随机试样数量100Kg各3组2袋取样地点、日期西辽河砂场2005.3.28.工地现场2005.3.28.双阳2005.5.20.试验日期、操作人2005.3.28.2005.3.28.2005.5.20.试验结果合格合格合格材料预计进场日期2005.4.20.2005.4.20.2005.6.7.致(承包人)：我证明上述材料的取样、试验等是符合/不符合合同要求的，经抽检复查，试验的结果表明，这些材料符合/不符合合同技术规范要求，可以/不可以进场，在指定工程部位上使用。试验专业监理工程师： 日期： HYPERLINK file:/C:Documents%20and