妊娠滋养细胞疾病课件-2

1、妇产科诊疗配套课件 任务二十 妊娠滋养细胞疾病 教学目标能力目标：能够在妇产科工作岗位上对女性滋养细胞 疾病进行诊断治疗。知识目标：明确滋养细胞疾病诊断方法；知道治疗方 法。态度目标：具有良好的医德医风，尊重关心患者，保 守医密，检查动作轻柔、流畅。 妊娠滋养细胞疾病（GTD）是一组来源于胎盘绒毛滋养细胞的疾病。包括葡萄胎、侵蚀性葡萄胎、绒毛膜癌。胎盘部位滋养细胞肿瘤（少见）。这几种疾病之间有一定联系，良性葡萄胎可能延续发展，经侵蚀性葡萄胎至绒癌。绒癌也可直接发生于葡萄胎、足月妊娠、流产或宫外孕后。妊娠滋养细胞肿瘤（GTT）除葡萄胎以外的全部病变。葡萄胎 水泡状胎块：是指妊娠后胎盘绒毛滋养细胞

2、异常增生，间质水肿，终末绒毛转变成水泡，水泡间相连成串，形如葡萄得名。分为完全性和部分性两类。完全性发生率较高，且恶变率较高。部分性少见，恶变罕见。相关因素 真正发病原因不明，有明显地域差异， 东南亚国家发生率高。完全性远较部分性发生率高。与营养状况、社会经济、年龄有关。 40岁、100 000U/L子宫体积明显大于相应孕周卵巢黄素化囊肿直径6cm年龄40岁葡萄胎排空后HCG的消退规律对预测其自然转归非常重要。葡萄胎排空后，HCG稳定下降。首次降至正常的平均时间约为9周，最长不超过14周。葡萄胎完全排空后3个月，HCG持续阳性称为持续性葡萄胎。（持续性滋养细胞疾病或持续性滋养细胞肿瘤）部分性葡

3、萄胎发展为持续性滋养细胞疾病约为4%，一般不发生转移。诊 断 上述临床表现基本可以诊断。 1.HCG：最重要 滋养细胞异常增生产生大量的HCG，异常增高。也有个别HCG增高不明显。 2.B型超声：特征性改变 无妊娠囊及胎心搏动，宫腔内充满不均质密集状或 短条状回声落雪状；水泡大无回声蜂窝状；黄素囊肿车轮状无回声囊肿。 鉴别诊断 1.流产 2.双胎妊娠 3.羊水过多处 理 1.清除宫腔内容物：确诊后立即清宫。采用吸刮术，迅速排空宫腔。刮出物送检。一般吸刮2次，间隔1周。 2.子宫全切术：年龄40岁。不能防止转移的发生。 3.黄素化囊肿的处理：可自行消退，观察。扭转严重-手术。穿刺（B超、LC）

4、4.预防性化疗：恶变率14.5%。葡萄胎排出前HCG异常升高。年龄40岁。葡萄胎清除后，HCG下降不明显，呈平台状，不呈进行性下降。子宫明显大于停经月份。黄素化囊肿直径6cm。第二次刮宫仍有滋养细胞高度增生。无条件随访。随 访定期随访可早期发现持续性或转移性滋养细胞肿瘤。血HCG异常阴道流血B-超（CDFI）咳嗽、咯血、头痛等转移灶症状胸片、头颅CT等相关检查注意事项 最好用阴茎套 葡萄胎处理后应严格避孕1年 不用IUD 不易用避孕药，也可用。侵蚀性葡萄胎定义： 指葡萄胎组织侵入子宫肌层或穿透宫壁至阔韧带或腹腔，具恶性行为。概 论 来自良性葡萄胎，多数在6个月内。 侵蚀性葡萄胎的绒毛可侵入子宫

5、肌层或血管或两者皆有。 起初为局部蔓延，向外侵入，穿透子宫壁，向周围蔓延。 半数随血运转移至远处，肺或阴道。病理 大体观 同葡萄胎，镜检有绒毛结构，滋养细胞过度增 生及不典型增生，程度不等。 组织学分为3级： 大量水泡，已侵入肌层或血窦。 中量水泡，滋养细胞中度增生，部 分细胞分化不良。 很少的水泡，滋养细胞过度增生并 分化不良，形态上极似绒癌。 临床表现1.原发灶表现：阴道不规则流血。子宫复旧不良，黄素 囊肿持续存在等表现。2.转移灶表现：症状、体征随转移部位而异。肺、阴 道、宫旁，脑转移少见。诊 断 1.病史及临床表： 2.HCG连续测定：葡萄胎清除后8周HCG仍持续高水平，下降又上升等。

6、 3.超声检查：连续动态观察CDFI。 4.组织学诊断：在子宫肌层或子宫以外转移的切片中，见到绒毛结构或绒毛退变痕迹，即可诊断。处理 同绒癌。预后 一般均能治愈。个别死于脑转移。随访 同绒癌。绒毛膜癌为一种高度恶性肿瘤，早期就可通过血行转移至全身，破坏组织及器官，引起出血坏死。转移部位依次为：肺、阴道、脑及肝。50%继发于葡萄胎，25%继发于流产，22.5%继发于妊娠，2.5%-异位妊娠。过去是最易致命的肿瘤之一。HCG的检测及化疗使预后有很大的改观。病 理 多数发生于子宫，也有只出现转移灶者。病灶呈单个或多个，大小不等，位于宫壁的任何部位。表面呈紫色而切面为暗红色结节，常伴出血、坏死及感染。

7、 组织学结构：只见增生的细胞滋养细胞和合体滋养细胞侵犯子宫肌层及血管。无一般癌肿所固有的结缔组织性间质细胞，也没有固有的血管。 主要经血行发生远处转移，早而广泛。临床表现1.阴道流血：不规则，量时少时多。2.腹痛3.盆腔包块：子宫增大，黄素化囊肿。4.转移灶表现：局部出血 肺转移：80% 阴道转移：30% 盆腔转移：20% 脑转移：10% 肝转移：10%诊 断1.临床特点： 凡流产、分娩、异位妊娠后出现症状（阴道不规则出血）或转移灶，HCG绒癌。葡萄胎排空后1年以上，一般为绒癌。葡萄胎排空后半年内，多为侵葡。半年至1年，绒癌及侵葡都有可能。2.HCG测定： 葡萄胎排空后9周以上，流产、足月产、

8、异位妊娠后4周以上，血HCG持续高水平，下降后又升高，排除妊娠及残留，诊为滋养细胞肿瘤。 人流-30天，自然流产-19天，足月妊娠-12天，异位妊娠-10天。3.影像学诊断：B超，X片，CT，MRI。4.组织学诊断：分化不良的细胞滋养细胞和合体滋养细胞及出血坏死，未见绒毛。鉴别诊断胎盘残留合体细胞子宫内膜炎其他滋养细胞疾病临床分期期：病变局限于子宫。期：病变转移至盆腔、阴道、附件、阔韧带等，仍局限于生殖器官。期：病变转移至肺，有或无生殖系统病变。期：病变转移至脑、肝、肠、肾等其他全身部位。预 后死亡率：90%降至20-30%。多数死于脑转移。与很多因素有关。治 疗原则：以化疗为主，手术为辅。 1.化疗药物：5-FU，更生霉素 氨甲蝶呤 环磷酰氨 放线菌素 原则：期单药化疗 期- 期联合化疗 期或耐药强烈联合化疗 （1）单一药物化疗：5-Fu （2）联合化疗：5-Fu KSM 剂量 途径 速度 副反应（3）毒副反应防治： 骨髓抑制，消化道症状，肝肾功能损害，脱发，血管损伤等。（4）停药指征： 化疗应持续到症状及体征消失，原发及转移灶消失，HCG每周测定一次，连续3次正常，再巩固23个疗程方可停药。 随访3年无复发治愈。2.手术：辅助治疗。 （1）子宫切除：子宫上病灶大，穿