新形势下基层医院生存困境与发展机遇实践

1、 新形势下基层医院 生存困境与发展(fzhn)机遇实践共五十四页润达社区卫生服务中心赵翼洪新形势(xngsh)、新困惑、新机遇新形势：强基层、保基本、分级诊疗新名词：医联体、分级诊疗、全科（家庭）医生新困惑：政策(zhngc)连贯性、首诊能力、医保调控新思考：基层功能定位、技术定位、能力评估共五十四页润达社区卫生服务中心赵翼洪国家卫生(wishng)计生委关于印发2015年卫生(wishng)计生工作要点的通知要点开展2012年版国家基本药物目录评估，启动修订国家基本药物目录管理办法。加强基层药品配备使用管理，制订促进老年人合理用药的意见，试点推广中药验方，建立健全国家基本药物和儿童用药临床综

2、合评价体系。启动实施社区卫生服务提升工程，研究制订进一步规范社区卫生服务管理的指导意见。扩大全科医生执业方式和服务模式改革试点。深入推进乡镇卫生院综合改革。继续提高人均基本公共卫生服务经费财政补助标准，新增部分继续向基层卫生服务和村医倾斜。以高血压、糖尿病等慢性病和结核病防治管理为突破口，探索按病种打包、上下联动等办法，推动建立基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动的分级诊疗模式。通过组建医联体、对口支援(zhyun)、多点执业等形式。落实推进医疗卫生和养老服务相结合的指导意见。采取处方负面清单管理、处方公开点评等措施，推进合理检查、合理治疗、合理用药。共五十四页润达社区卫生服务中心赵翼洪加强

3、健康促进(cjn)顶层设计，把健康融入所有政策。 （国家卫生计生委宣传司 姚宏文）改革构架(u ji)思路共五十四页润达社区卫生服务中心赵翼洪2015年县级公立医院改革全面推开，扩大城市公立医院改革试点推进卫生资源(zyun)布局结构调整建立分级诊疗制度鼓励社会力量办医加强医疗服务监管推进(tujn)公立医院改革共五十四页润达社区卫生服务中心赵翼洪新医改推行(tuxng)的医疗保健体系模式(msh)二级医疗常见健康问题、高危人群、健康人群城市专科照顾和农村诊疗中心疑难重症一级医疗三级医疗共五十四页润达社区卫生服务中心赵翼洪建立有效(yuxio)激励约束机制，调动人员积极性。完善基本药物制度，扩

4、大实施范围（机构、品种数），保证用药公平性和可及性。落实基层机构标准化建设和人才培养，提升服务能力。落实乡村医生政策，建立退出机制。加强全科医生培养，推进签约服务，开展基层首诊。基药制度(zhd)和基层运行新机制共五十四页润达社区卫生服务中心赵翼洪加强基层(jcng)医疗卫生服务体系建设，提升基层(jcng)服务能力。基层6.4万所卫生机构建设44.29亿基层信息化建设全科医生制度：农村定单免费培养，全科医生特岗 计划2015年对基层卫生(wishng)推进计划共五十四页润达社区卫生服务中心赵翼洪2015年江苏基本药物(yow)实施改革共五十四页润达社区卫生服务中心赵翼洪政策：优化落实、平等准

5、入、监管平等、 支持非营利、鼓励高水平、鼓励紧缺型、医师多点执业。要求：2015年社会办医的床位数和服务量达到(d do)总量的20%左右。多元格局：非营利为主体、营利为补充、公立医疗机构为主导。 社会(shhu)办医准入共五十四页润达社区卫生服务中心赵翼洪共五十四页润达社区卫生服务中心赵翼洪江苏800目录对三级医院零利率销售(xioshu)的积极影响520加280药品通用名，可能涉及药品2400品规；实施520后基本慢性病、常见病医保现行目录吻合达84.2%；我国将在2015年试点城市和省基本完成三级医院基本药物零差价销售、金额(jn )配备比例全覆盖。共五十四页润达社区卫生服务中心赵翼洪基

6、层医院管理(gunl)之道机构(jgu)建设（政府行为）科室设置（规范要求）人员配置（业务需求）财务管理（理财门道）人事管理（思想门道）疾病管理（经营之道）政策处置（理解万岁）共五十四页润达社区卫生服务中心赵翼洪疾病(jbng)管理依据区域性健康问题（社区诊断报告）依据机构可行性能力分析选择合适(hsh)重点科目、选择或培养合适(hsh)人选疾病诊疗管理纳入绩效管理选择对家庭辐射影响最大疾病选择制度化，使疾病管理程序化共五十四页润达社区卫生服务中心赵翼洪基本药物制度波及社区机构(jgu)的深度传统生物医学模式与生物医学、行为医学和社会科学整合的思维冲突(chngt)疾病诊治与预防、诊断、群体健

7、康干预工作方式的行为冲突狭隘的专科医学与全科医学知识对待疾病处置方式的冲突以药养医与体现公共服务取得政府公共服务购买的管理方式冲突共五十四页润达社区卫生服务中心赵翼洪苏州基层基本(jbn)药物使用情况共五十四页润达社区卫生服务中心赵翼洪国务院办公厅苏州调研(dio yn)2014.12.19共五十四页润达社区卫生服务中心赵翼洪国家拟定65岁以上慢性病免费药品(yopn)目录共五十四页润达社区卫生服务中心赵翼洪全国8个65岁以上慢性病免费药品(yopn)试点地区疾病排序情况共五十四页润达社区卫生服务中心赵翼洪政策引导基层与三级医院(yyun)联动共五十四页润达社区卫生服务中心赵翼洪疾病(jbng

8、)诊疗管理与城市健康 随着城市老龄化和生活改善与进步的空档期，高血压、糖尿病等慢性疾病诊疗管理与控制已经超脱了医疗的范畴，预防与控制已经与社区及社区卫生服务机构(jgu)功能的调整和拓展紧密结合。 居民患者电话、手机、电脑等高科技生活必需品与社区卫生服务机构信息化的实现与提升，科技已经使得慢性病管理实施了基本点和基本面功能实现。 慢性病居民要改变自身的不良生活方式外，还要解决健康自我管理的核心技能问题，社区健康档案信息化与基层医疗机构疾病管理利用科技充分发挥在社区诊疗平台、技术交互平台、患者自我管理平台、健康评估平台的作用，高血压、糖尿病、冠心病等慢性病获取和利用社区健康资源提升了，苏州市民卡

9、信息一卡通已经将社区与三级医院患者就诊信息互通。提升了基层医院的诊疗水平。共五十四页润达社区卫生服务中心赵翼洪慢性病以人为本的照护(zhoh)照护: 在全科医生眼中“更关注(gunzh)于慢性病患者就医的健康需求和期望” 而不是疾病本身共五十四页润达社区卫生服务中心赵翼洪慢性管理(gunl)控制率不达标原因基层医生服务能力不足自由就医模式难于控制病人签约及建档的实效性和利用率低双向转诊(zhun zhn)构思和渠道不畅共五十四页润达社区卫生服务中心赵翼洪现阶段分级诊疗制度存在的主要(zhyo)问题及对策传统的诊疗(zhnlio)观念影响分级诊疗(zhnlio)制度的实施。对一些普通疾病的认识不

10、足，导致“盲目就医”，“小题大做”，常见病、多发病到省市大医院就诊。由于财政补偿机制不够完善，医院被推向市场，为了追求更大经济效益。基层医疗机构的专业技术水平相对较低，难以“取信于民”。短期内无法派出更多的毕业生前往三级医院进行三年的规范化培训。信息化管理机制滞后，无法形成有效的分级诊疗管理的信息平台。医保、农医保的报销机制没有从政策层面引导分级诊疗。现有的体制阻碍了稀缺医生人才的流动。共五十四页润达社区卫生服务中心赵翼洪基于区域医疗联合体的社区(sh q)高血压、糖尿病患者的健康管理实践三级医院与社区卫生服务机构建立区域医疗“单病种诊疗”联合体，可以提高社区高血压、糖尿病患者(hunzh)管

11、理的有效性与连续性，提高控制率。提升社区高血压、糖尿病标准化访视以及规范管理能力。破解传统的以“疾病就诊需求”为导向条块分割、服务模式隔阂、信息不通的局面，卫生资源及医疗费用激增。“家庭医生团队”的建立与完善将进一步提升和推动医联体持续发展。共五十四页润达社区卫生服务中心赵翼洪家庭访视护理对社区慢性病患者遵从行为及家庭健康管理(gunl)的作用家庭访视护理平台：家庭病床、全科医师助理等指导高血压、糖尿病患者居家血压、血糖自我监测家庭访视护理可以缓解全科医生社区健康管理的压力，提升家庭医生的服务效能(xionng)。维系和加强社区卫生服务机构与患者联系，增加慢性病患者家庭健康成长度、治疗合作度。

12、共五十四页润达社区卫生服务中心赵翼洪基于诊疗流程(lichng)再造的家庭医生团队分工协作管理流程(lichng)重组首席家庭医生的设立于推进基于慢性病及社区老年特需群体的社区健康照护模式与社区全科团队服务模式的结合流程重组措施(cush)：整体化管理，个体化服务；服务流程分工专业化，团队服务协作一体化。共五十四页润达社区卫生服务中心赵翼洪苏州社区(sh q)高血压、糖尿病及其并发症现状社区40岁以上中老年人中糖尿病，糖尿病前期患病率高达13.06%和12.91%；高血压、血脂紊乱(wnlun)、超重/肥胖及代谢综合征患病率分别为47.04%、84.29%、38.67%及13.06%。社区DM

13、患者糖尿病视网膜患病率为19.9%；糖尿病和糖调节受损人群中微量白蛋白尿患病率分别为20.9%和10.5%；糖尿病患者周围血管病变患病率高达15.1%。 数据来源：苏州疾病控制中心2011年数据共五十四页润达社区卫生服务中心赵翼洪我国2亿高血压病人(bngrn)分布城镇8000万人乡镇1.2亿人城市大医院就诊(ji zhn)2000万人应在城市中小医院社区就诊6000万人城镇社区和乡村高血压1.8亿人 共五十四页润达社区卫生服务中心赵翼洪社区(sh q)高血压控制效应靶点高血压认知程度高血压筛查途径高血压诊疗(zhnlio)流程高血压治疗规范高血压教育体系高血压回访制度高血压评价体系共五十四页

14、润达社区卫生服务中心赵翼洪信息(xnx)网络化保证管理时效性和真实性共五十四页润达社区卫生服务中心赵翼洪高血压、糖尿病社区随访(su fn)管理关键点社区医生、患者对待(dudi)高血压、糖尿病的态度社区医生对待高血压、糖尿病随访的能力高血压、糖尿病患者居家监测血压的依从性高血压、糖尿病社区与三级医院双向转诊指针的把握性社区医生处理心律失常、低血糖恶性事件的关注度共五十四页润达社区卫生服务中心赵翼洪影响降压药物在社区选择的主要(zhyo)因素具体患者的心脑血管危险因素状况是否有靶器官损害或临床相关病症是否有限制某类降压药使用的药物(yow)有相互作用基本药物目录覆盖常见品种情况降压药物供应情况

15、和价格及患者支付能力共五十四页润达社区卫生服务中心赵翼洪高血压、糖尿病教育(jioy)管理的落实需要团队式管理中华医学会糖尿病学分会.中国(zhn u)2型糖尿病防治指南.2010.34团队式管理执业医师患者教员营养师运动康复师患者家属必要时还可以邀请三级医院的眼科、内分泌、肾病、心血管科和心理学医师共五十四页润达社区卫生服务中心赵翼洪社区(sh q)糖尿病规范化管理的现状与靶点设计现状：社区糖尿病调研信息缺乏基层医生生物医学诊疗模式过于突出基层医生控制血糖手段不持久控制、了解并发症意识浅淡(qin dn)靶点设计：糖化血红蛋白监测建立糖尿病患者护照，与二、三级医院互动，连续监测专人设计、扎口

16、督导、提高依从性、降低失访率控制并发症，控制“三高”共五十四页润达社区卫生服务中心赵翼洪机构慢性病管理的决策(juc)因素以证据为基础的高血压，糖尿病照顾在线慢性病管理网决策支持服务以及培训和能力建设（包括机构基本设施条件）危险因素社区识别(shbi)与干预团队成员知识水平和意识患者教育（依从性、自我管理技能传授）共五十四页润达社区卫生服务中心赵翼洪社区如何(rh)对高血压、糖尿病实施管理全科医生负责照顾全大部分高血压糖尿病患者 做好分层特殊培训的护士负责密切随访患者日常治疗情况药剂人员负责处方药解释，回答疑问慢病专管（医生、护士、公共卫生 ）信息采集、反馈、督导(d do)、报表。共五十四页

17、润达社区卫生服务中心赵翼洪慢性病管理(gunl)项目对全科医生在增加综合性、协调性、以团队为基础的慢性病照顾的 行为 绩效考核全科医学理念 慢病管理计划团队照顾安排 专科医生转诊 讨论会相关的MBS项目慢性病评估(pn )转介：“生活方式改变”项目共五十四页润达社区卫生服务中心赵翼洪改善病人对社区医生(yshng)治疗依从性方法患者层面： 教育结合激励策略、小组讨论、自我血压监测、通过简单的患者指导系统自我管理、复杂的干预药物治疗层面： 简单给药方案、解释(jish)与沟通和理解医疗体系层面： 强化护理（电话随访、监测、提醒、家访、远程监控、家庭血压、社会支持、电脑辅助咨询和包装） 直接通过药

18、师干预 改善全科医生高血压、糖尿病评估和治疗的补偿策略（单病种医保费用包干）共五十四页润达社区卫生服务中心赵翼洪利用科技项目“无线移动实时冠心病、心律失常患者居家监控平台”，为社区医师提供了随访安全性和诊断用药依据；引进了居家血压、血糖实时监测；2013年6月苏州市科技局推进了相关技术。在社区主要针对慢性病居民开展了慢性病社区防治的关键是疾病管理，信息网络化保证(bozhng)管理时效性和真实性，科技诊疗、监测技术社区应用提升了疾病居家随访的安全性和有效性，降低了居民患者社区随访的个人经济成本。共五十四页润达社区卫生服务中心赵翼洪共五十四页润达社区卫生服务中心赵翼洪社区(sh q)慢性病动态防治监控系统管理对象历史健康数据随时(sush)调阅，辅助医师准确诊断。共五十四页润达社区卫生服务中心赵翼洪社区全程血压、血糖(xutng)管理监督机制定组和转组：依据血糖、血压以及合并的并发症、依从性动态调整管理组别信息医生工作站：后台随访(su fn)监督管理居家血压、血