胸部X线基础病变诊断思路分析研究

1、 胸部X线基础病变诊断思路分析研究 呼吸器官大部分位于胸部，是全身自然对比最好的部位之一，因此胸部X线检查应用最多 熟悉正常解剖辨别异常 从一张胸片出发 肺门 肺纹理 心脏第一节 检查技术X线检查CT检查MRI检查PET检查超声检查一、X线检查胸部透视Chest fluoroscopy优点（ advantages ） 任意转动病人从不同方向观察 动态观察心脏膈和两肺等的运动功能 方法简便经济 适宜于体检或普查缺点（ disadvantages ） 不易发现细微病变 不能作永久记录一、X线检查胸部摄影常用体位： 后前位 侧位特殊体位 前弓位后前位前后位胸片适用不能站立者 后前位 方法 照片质量要

2、求： 包括全部胸廓 两侧胸锁关节间隙对称 两侧肩胛骨不与肺野重迭 透过气管能看清1-4胸椎 肺的对比度、密度、清晰度良好， 能清晰显示肺纹理的细微结构 照片号码、左右标志齐全 正常男性胸片正常女性胸片 右位心侧位方法要点：患侧靠胶片用于全面观察病变形态与病变定位右侧位侧位帮助病变定位前弓位 主要适用于肺尖、锁骨重叠区、右中叶病变等的观察优点： 能显示较细小的肺部病变 照片可作永久记录缺点 不能观察胸部器官的活动功能 也不能观察有无肺门舞蹈、纵 隔摆动等病理情况 不能任意转动病人观察 费用较大胸部摄影优缺点一、X线检查特殊检查体层摄影：气管、支气管高千伏摄影： 100kv以上的电压摄片 可减少胸

3、壁软组织及肋骨等对肺内病变的干扰，对气管大支气管病变、纵隔病变、尘肺及被胸壁与纵隔组织遮盖的肺部病变显示较清楚一、X线检查造影检查支气管造影肺动脉造影主动脉造影支气管动脉造影平片VS支气管造影肺动脉造影主动脉造影支气管动脉造影第二节 正常影像学表现（一）胸廓： 软组织： 胸锁乳突肌（sterno-mastoid muscle）、锁骨上皮肤皱褶（skin reflection over the clavicle）、胸大肌（pectoral muscle major）、 女性乳房及乳头（female breast and nipple） 骨 胳：肋骨（ribs）、肩胛骨（scapula）、锁骨（c

4、lavicle）、胸骨、胸椎（thoracic spine）一、正常X线表现 肋骨先天变异颈肋（cervical rib）叉状肋（bifurcation of rib）肋骨联合（fusion of rib）（二）气管60 - 85支气管由气管分出的各级分枝，一级支气管，即左、右主支气管。 右主支气管：较短而粗，长约2.5cm，直径约1.42.3cm，与气管纵轴的延长线约成2030角；约在第5胸椎下缘进入肺门，分为三支进入各相应的肺叶，即上叶、中叶和下叶支气管.左主支气管：较细而长，长约5cm，直径约1.01.5cm，与气管纵轴成4045角，左侧支气管约在第6胸椎处进入肺门，分为上、下叶支气管。

5、左主支气管与右主支气管相比较，前者较细长，走向倾斜；后者较粗短，走向较前者略直，所以异物多进入右侧。 解剖分级 人的支气管（第1级）至肺泡约有24级分支。支气管经肺门入肺，分为叶支气管（第2级），右肺3支，左肺2支。叶支气管分为段支气管（第34级），左、右肺各10支。段支气管反复分支为小支气管（第510级）继而再分支为细支气管（第1113级），细支气管又分支为终末细支气管（第1416级）。从叶支气管至终末细支气管为肺内的导气部。终末细支气管以下的分支为肺的呼吸部，包括呼吸细支气管（第1719级）、肺泡管（第2022级）、肺泡囊（第23级）和肺泡（第24级）。？（三）肺 1.肺野（lung fi

6、eld）： 概念：含空气的肺在胸片上所显示的透明区域，两肺野透明度相同，吸气时透明度增高；影像学术语，不同于肺叶。 三带：内、中、外带 三野：上、中、下野肺叶（lobe）： 右肺三叶，水平裂与斜裂分隔 左肺二叶，斜裂分隔(左侧略高) X线表现 叶间裂走向及X线表现 斜裂： 右侧 起第五后肋 向前下 止前肋膈角后23cm 左侧 起第四后肋 向前下 止前肋膈角后23cm横裂： 由右肺外缘向肺门水平行走 约位于第四前肋间水平 ？副叶-奇叶在胚胎血管发育过程中，奇静脉未移向正中，奇静脉弓位置特别低，把右肺尖压向下方并进入右上肺内，于是肺组织沿奇静脉周围发育；同时奇静脉压迫胸膜，形成一条往下较深的皱襞，

7、称奇裂，奇裂将肺尖变成分叉状形成奇叶 奇叶-下副叶由下副裂将内基底段分隔成独立的肺叶而成，以右侧多见，而左下副叶因心影遮盖常不易发现。后前位胸片下副裂自膈面内侧向内上斜行达肺门，呈一弧线状影，下副裂的内侧为下副叶。下副叶是先天性肺囊肿和支气管扩张的好发部位。 其他副叶后副叶：由后副裂在下叶背段下缘呈水平方向深入，把下叶背段分隔为独立的肺叶而成。 左中副叶：由左横副裂把左肺舌叶分隔为独立的肺叶而成。 后副叶由后副裂把下叶背段分隔为独立的肺叶而成 3.肺段（segment）肺叶由2-5个肺段组成肺段间有肺段静脉和结缔组织隔开正常时X线不能显示肺段界限单独某肺段病变时可见肺段轮廓，呈园锥形， 尖端朝

8、肺门肺段名称与相应支气管一致 右侧上叶 1 尖支 2后支 3前支中间支气管中叶 4 外支 5 内支下叶 6背支 7内基底支 8 前基底支 9外基底支 10后基底支 左侧上叶 上部支气管12尖后支 3前支 下部支气管4上舌支 （舌部） 5下舌支下叶 6背支 78内前基底支 9外基底支 10后基底支两侧支气管分支及差异3.肺段右肺上叶尖段外段内段背段内基底段前基底段外基底段后基底段尖后段前段上舌段下舌段背段前内基底段外基底段后基底段后基底段？肺小叶每个细支气管连同它的各级分支和肺泡构成的底朝表面，尖指肺门的锥体形结构称之，每肺约有5080个 肺实质与肺间质肺实质：指肺内各级支气管及其终端的肺泡结构

9、，即与肺内空气接 触的腔隙和管壁。肺间质：为肺泡间、终末气道上皮以外的支持组织。包括结缔组织及血管、淋巴管、神经等。 4.肺门（hilum） 4.肺门（hilum）肺门组成：主要为肺动脉与静脉肺门阴影（hilar shadow）： 肺动、静脉、支气管和淋巴组织等的复合投影， X线表现：纵隔两侧的高密度阴影（左侧略高） 1：气管2：右主支气管3：右肺动脉4：上肺静脉下后干5：右下肺动脉干6：肺门角7：中间段支气管8：右上肺静脉9：右下肺静脉10：左肺动脉弓11：舌叶动脉12：左下肺动脉13：左上肺静脉14：左下肺静脉Angiographie pulmonaire动脉期 静脉期 肺门（ hilum

10、 ）肺门（ hilum ） 定义：在充满气体的肺野，可见自肺门向外放射分布的树枝状影，称为肺纹理。 组成：主要为肺动脉粗到细，有分支， 树枝状分布，外带细少肺纹理 (lung markings)（四）纵隔：范围与组成 范围 位于胸骨之后，胸椎之前，两肺之间 组成 心脏、大血管、气管、支气管、 淋巴组织、胸腺、神经、脂肪等 纵隔分区意义：在于判断纵隔肿瘤定位分区：常用九分法、六分法、四分法四分法上纵隔下纵隔：前纵隔 中纵隔 后纵隔 此种分法临床及放射诊断学家最常用，即在胸骨角与第4胸椎间盘间连一虚线，此线以上为上纵隔区，此区较狭窄，许多临床学家不再将其进一步划分。此虚线以下为纵隔区。下纵隔以心包

11、为界。进一步将下纵隔分为三个区。心包前缘为（下）前纵隔区，心包后缘以后为（下）后纵隔区，心包前后缘之间则为（下）中纵隔区。五分法纵隔的五区分法也为常用分区方法之一。在纵隔四分区方法基础上，以气管为界，气管前为前上纵隔区，气管后为后上纵隔区。心胸比值（率）：正常心胸比率等于或小于（50%），最大不超过。心脏增大分度为轻度，中度，以上重度。左心室 影响心脏大血管形态、大小的生理因素1根据体型分为（生理分型）：横位心：矮胖体格，心纵轴与水平面夹角450 ，心胸比率0.5 2年龄：如婴幼儿心影呈球形，老人呈横位3呼吸：如深吸气心影趋垂位，深呼气趋横位4体位：如立位心影伸长，仰卧位横径加大（五）胸膜（五

12、）胸膜壁层脏层胸膜腔肺尖帽肺尖帽为肺尖部的帽状病变，常由肺或胸膜纤维化向下牵拉胸膜外脂肪所致，也可能是慢性缺血导致的脏层胸膜透明斑形成的结果。其发生率随年龄增大而升高。也曾见于主动脉破裂所致血肿或其他位于壁层胸膜外或胸膜腔内的并发感染或肿瘤的积液者。X 线表现： 常呈密度均匀的软组织影，覆盖于肺尖上面（一侧或两侧），下缘锐利或不规则，厚度不一，可厚达30 mm。膈膈为一向上隆凸的薄肌，位于胸、腹腔之间，封闭胸廓下口。膈穹窿右高左低，最高点分别位于右第4，左第5肋间隙，膈上面覆以隔胸膜筋膜、壁胸膜或心包壁层， 隔着胸膜与肺底相邻，中央部与心包愈着。膈下面右半与右半肝在内叶，膈下面左半与肝左外叶、

13、胃和脾相邻。膈为主要的呼吸肌。收缩时，圆顶下降，胸腔容积扩大，引起吸气；舒张时，膈的圆顶上升恢复原位，胸腔容积减小，引起呼气。膈与腹肌同时收缩，则能增加腹压，可协助排便、呕吐及分娩等活动。 位置：胸腹腔之间，第9-10后肋水平 相当干第6前肋间隙，右膈较左膈高1-2cm 形状： 园顶状 肋膈角：锐利 心膈角：脂肪垫（左） 活动度：1-3cm 3-6cm横膈X线表现 膈正常变异 局限性膈膨升，多见干右侧谢谢！练习？胸大肌结节？叉状肋男，18岁 女，35岁，体检，平时感觉颈项僵硬不适。 颈肋综合征由于第7颈椎的横突异常增生，隆突形成肋骨，而使胸廓的出口狭小，以致出现神经和血管的压迫症状，此即颈肋综

14、合征。劲肋综合征多见于中年人，因为人步入中年以后，颈肋软骨逐渐骨化，血管弹性差，胸廓出口的血管、神经容易受压。流行病学本病是肩臂痛的常见病因之一，青壮年较多见，男女之比约为1:2.2。发病率为0.3%0.7%，也有学者统计达1%2%。多数患者无明显外伤史。临床表现 手臂疼痛，感觉异常，肤色苍白，手指发冷，患肢肌肉萎缩、软弱无力，其中以手掌尺侧小鱼际较明显。严重者可出现患肢瘫痪，感觉消失，甚至手指坏死现象。颈部触诊，可在患侧锁骨上凹中部触及质地较硬的肿块，在肿块下可以触及锁骨下动脉的搏动。C7横突过长男，25岁 下副叶下副叶奇叶第三节 异常影像表现一、气管、主支气管改变 病因分类：先天性（少见）

15、 后天性：腔内阻塞、腔外压迫 程度分类：部分阻塞、完全阻塞 结果：阻塞性肺气肿、阻塞性肺不张、阻塞性肺炎 气管、支气管狭窄和阻塞常见病因：肿瘤、异物、炎性病变、结核、粘液、先天狭窄、血块等。 支气管阻塞 bronchial obstruction 支气管阻塞 bronchial obstruction 支气管阻塞 bronchial obstructionX线表现直接征象：支气管狭窄或完全阻断，腔内肿块，管壁增厚。 间接征象： 阻塞性肺气肿：部分阻塞 阻塞性肺不张：完全阻塞 阻塞性肺炎1.阻塞性肺气肿是指终末细支气管远端的肺组织弹性下降，容积扩大，含气量增多的一种病理状态。 2.病因：3.临床

16、表现：早期无症状或劳累时气短，晚期呼吸困难，也可见乏力、纳差、体重减轻等。4.机理 支气管部分阻塞产生活塞作用，空气能吸入而不能完全呼出该支气管所分布的肺泡过度充气膨胀肺气肿5.分类： 肺泡性或小叶性肺气肿、间质性肺气肿（按部位） 弥漫性肺气肿与局限性肺气肿（按范围 ） 两肺透亮度增高，呼吸气时透 亮度变化不大, 肺纹稀疏变细变直, 胸廊桶状前后径增加,肋间隙变宽 心影狭长,肺动脉改变 膈位置低活动度明显减低 侧位胸骨后间隙增宽弥漫型 局限性 1 局部肺透过度增加 2 局部纹理分散 3 局部胸廓增大，肋间隙增宽，走行变平 4 纵隔摆动呼气时向健侧移动，吸气时恢复一侧肺气肿局限性肺气肿 右上肺纤

17、维空洞肺结核，左侧代偿性肺气肿。1.支气管完全阻塞导致所属肺完全无气、不能膨胀而体积缩小。2.结果：阻塞后1824小时血液吸收 肺泡萎陷，肺泡腔渗液3.临床表现：一侧大叶肺不张，可有胸闷、气急、呼吸困难、干咳等 ；合并感染时，可引起患侧胸痛，突发呼吸困难和发绀、咳嗽、喘鸣、咯血、脓痰、畏寒和发热、心动过速、体温升高、血压下降，有时出现休克 ；3.X线表现：直接征象： 不张的肺组织透亮度降低，均匀性密度增高，恢复期或伴有支气管扩张时可密度不均（囊状透亮区）。不同程度的体积缩小，亚段及以下的肺不张可因有其他侧枝的通气而体积缩小不明显。叶、段性肺不张一般呈钝三角形，宽而纯的面朝向肋膈胸膜面，尖端指向

18、肺门，有扇形、三角形、带状、圆形等。间接征象： 叶间裂向不张的肺侧移位；病变区的支气管与血管纹理聚拢，而邻近肺纹理稀疏，并向不张的肺叶弓形移位；肺门阴影向不张的肺叶移位；肺门阴影缩小和消失，并且与肺不张的致密影相隔合；纵隔、心脏、气管向患侧移位，特别是全肺不张时明显，有时健侧肺疝移向患侧，而出现纵隔疝；横膈肌升高，胸廓缩小，肋间隙变窄 。一侧肺不张一侧支气管完全阻塞，患侧肺野呈均匀一致性密度增高影，胸廓塌陷，肋间隙变窄，纵隔向患侧移位，膈肌升高，心缘及膈影不清，健侧代偿性肺气肿。肺叶不张：肺叶体积缩小移位，密度均匀增高，肺门纵隔向患部移位，邻近组织代偿肺叶不张左下肺叶 右肺上叶不张左上肺不张

19、右肺中叶不张肺段不张右肺上叶前段亚段肺不张亚段不张盘状肺不张左上肺 肺 不 张阻塞时间较短，表现为斑片状阴影及肺纹理增粗、集拢和模糊。 ( 3.)阻塞性肺炎：练习一侧肺不张影像表现？左肺上叶不张右上肺不张 中叶肺不张小儿一侧肺不张盘状不张二、肺部病变（一）肺实变1.任何原因致肺泡腔内积聚浆液、纤维蛋白和细胞成分等，使肺泡含气量减少、肺质地致密化的一种病变。肺体积一般并不发生变化（不缩小），可略微增大。2.病因：损伤因子所致：主要包括（1）肺炎：为引起肺实变最常见的病因。结核杆菌引起的干酪性肺炎可表现为肺实变；（2）肺寄生虫病如肺吸虫病、血吸虫病及卡氏肺孢子虫病等；（3）理化因素所致者如放射性肺

20、炎和氧中毒等。2.免疫反应异常 如变态反应性肺浸润（过敏性肺炎、肺出血肾炎功能障碍 如心源性肺水肿，肺栓塞等4.其他 如急性呼吸窘迫综合征、肺泡蛋白沉积症等 3.发生机制为损伤因子、免疫反应异常、肺循环障碍等导致肺毛细血管通透性增高所致。4.X线表现：实变病灶密度高而均匀，形态不规则，病变部分与正常肺组织分界不清，边缘模糊。5.空气支气管征：在大片实变的肺组织中可见粗大的含气的支气管。实变早期 实变期（二）增殖性病变1.病理：成纤维细胞、血管内皮细胞、组织细胞增生2.X线表现：形态：结节状（肉芽肿）、片状（慢性肺炎）、肿块（炎性假瘤）状密度增高影；密度：较（实变渗出）高，边缘清楚；变化：缓慢（

21、月、年）炎性假瘤结核矽肺（三）纤维性病变1.弥漫性间质纤维化（ interstitial fibrosis ）：常广泛累及肺间质，对肺功能影响较大,多见于弥漫性间质性肺炎、TB, 尘肺（silicosis）、特发性肺间质纤维化X线表现： 紊乱的索条状、块状，网状或蜂窝状致密影，网结影. 纤维化与肺纹理的区别 纤维化索条状、网状、蜂窝状走向僵直粗细不均密度高 肺纹理树枝状走向柔和肺门肺野逐渐变细密度较低 局限性纤维化 localization fibrosis 多为肺急性或慢性炎症的愈合表现,见于吸收不全的肺炎、肺脓肿、肺结核等，肺组织破坏后代之以纤维结缔组织 局限性纤维化 localizati

22、on fibrosis X线表现：局限性索条影、密度高、僵直, 纤维收缩形成疤痕性膨胀不全, 继发牵拉性支气管扩张周围器官牵拉移位网状结节病变网状、线状、蜂窝状影上有小颗粒或小结节（四）结节与肿块多见于肺肿瘤，也可见于结核瘤、炎性假瘤良性肿瘤 边缘光滑、生长慢恶性肿瘤 边缘毛糙、或毛刺形成，分叶 状，生长快转移瘤 多发、大小不等的球形病灶鉴别疾病名称形态边缘密度与周围组织关系恶性肿瘤不规则不光整均匀、少见钙化清楚或不清良性肿瘤规则光整可见钙化清晰结核球规则光整可见钙化清晰炎性假瘤规则光整均匀清晰结核球炎性假瘤错构瘤中央型肺癌？（五）空洞与空腔 空洞是指肺内病变组织发生坏死，坏死组织经引流支气管

23、排出而形成 X线表现： 虫蚀样空洞（无壁空洞）实变肺野内多发小的透亮区，虫浊样，见于干酪性肺炎 薄壁空洞： 洞壁厚3mm以下内壁光滑境界清楚的园形透亮区，见于肺结核 厚壁空洞： 壁厚3mm以上，见于肺脓疡、肺结核、肺癌等 空洞cavity 结核性空洞常无或仅少量液体多为薄壁 肺脓疡空洞多有明显液片多为厚壁 癌性空洞内壁多呈结节状宫颈癌转移形成多个薄壁空洞结核性空洞鉴别肺结核肺癌肺脓肿洞壁厚度洞壁边缘气液平面可薄壁也可厚壁，薄壁居多偏心性厚壁较均匀厚壁外缘整齐清晰外缘可见分叶、毛刺，内壁可见壁结节内外壁较光整无或少量液体无排脓前无，排脓后常见 空腔 air containing space 肺内

24、腔隙的病理性扩大 肺大疱、肺气囊、肺气囊肿、囊状支扩（六）钙化病变1.常见于结核，也可见于肿瘤（错构瘤）、矽肺、骨肉瘤肺转移、肺泡微石症等。2.X线表现：大小不等，边缘清楚锐利的斑点状、斑块状、球形高密度影。肺结核钙化矽肺练习肺实变纤维化钙化肺大泡钙化结节肿块三、肺门改变肺门增大 hilum enlargement肺门缩小 hilum shrinkage肺门移位 hilum shift肺门密度增高 hilum density increase 肺门增大（ hilum enlargement ）结节病 肺动脉瘤-肺门增大肺门缩小(hilum shrinkage) 法洛四联症肺门移位(hilum

25、shift)练习肺门增大肺门缩小肺门移位 1.胸腔积液（pleural effusion） 游离性： free pleural effusion 少量积液 中量积液 大量积液 局限性：localized pleural effusion 包裹性积液 叶间积液 肺底积液四、胸膜病变 先积聚于后肋膈角 液量300ml以上时侧肋膈角变平变钝 若后前位不能发现时改变体位或CT少量胸腔积液X线表现下肺野均匀致密影、肋膈角消失、膈面影被掩盖而显示不清、上缘呈外高内低弧形液面，形成机理:胸腔内负压状态液体重力肺组织弹性液体表面张力作用中量胸腔积液X线表现患侧肺野均匀致密或仅肺尖透亮纵隔向健侧移位肋间隙增宽从

26、线片上不能区分积液的性质，因不论是渗出液、漏出液、血液及脓液，平片均无密度差别。大量胸腔积液X线表现二：局限性胸腔积液液体积聚于胸膜腔某一局部. 包裹性积液 叶间积液 肺底积液 纵隔积液 包裹性积液切线位片表现自胸壁向肺野突出的梭形致密影包裹性胸腔积液 右下半圆形影，上下夹角为钝角，边缘清楚，密度均匀。斜裂或水平裂梭形，两端与叶间裂相连液量多时呈球形叶间积液 叶间胸腔积液 积液局限于横裂内，表现为位于横裂部位的梭形影，边缘清楚，密度均匀。液体聚积在肺底与膈之间的积液X线表现：下肺野密度增高与膈影相连，上缘呈园顶状 膈园顶最高点偏外侧1/3 透视下肝下界位置正常 向患侧倾斜60度时可见游离积液征

27、象 仰卧位透视见患侧密度增高而患侧膈顶位 置正常肺底积液立位 右侧肺下积液 仰卧位？包裹性积液少量积液肺底积液女 15岁 发热、盗汗，乏力、胸痛、胸闷、颈部淋巴结肿大 大量积液叶间积液概念：指气体进入胸膜腔，造成积气状态，称为气胸分类：自发性气胸、创伤性气胸和人工气胸按气胸与外界空气的关系又可分为：闭合性气胸、开放性气胸、张力性气胸特殊的气胸：如月经性气胸、妊娠合并气胸及老年性自发性气胸等。2.气胸：pneumothorax月经性气胸:是自发性气胸的一种类型，特发于月经期的女性患者，临床上以反复发作在月经周期的自发性气胸为特征.发病机制与子宫内膜异位症和膈肌缺孔有关。老年自发性气胸多继发于肺或胸膜病变，常见为COPD或弥漫性肺纤维化疾病并发肺大疱，当肺内压急剧升高时肺大疱破裂，即发生气胸。老年自发性气胸还见于金葡菌、厌氧菌或革兰阴性杆菌引起化脓性肺炎并向胸膜腔溃破，即发生脓气胸；肺癌或肺结核空洞侵蚀胸膜时亦可发生气胸。 临床表现：典型症状为突发胸痛、继而胸闷或呼吸困难，并可有刺激性干咳。也有发病缓慢，甚至无自觉症状。部分病人发病前有用力咳嗽、持重物、屏气或剧烈活动等诱因，也有不少患者在正常活动或安静休息时发病 。X线表现：肺与胸壁之间透明含气区，其中不见肺纹理；压缩肺边呈细线状致密影；压缩性肺不张（向肺门区压缩）；纵隔向健侧移位，患侧膈下降，肋间隙增宽；健侧