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襄阳市基本医疗保险定点医药机构申请表申请单位:申请时间:襄阳市医疗保障服务中心制单位名称法人代表单位地址所有制形式机构类别医院等级经营性质经营面积病床数医保联系人联系电话 许可证号人员构成总人数高级职称人数中级职称人数初级职称人数医生护士药师其他人员合计申报次数首次 再次(前次终止协议时间: ;终止协议原因: )是否有严重失信行为近三年是否有被查处违法违规记录申请定点类别(在相应序号上打):定点医院(含门诊) ( )定点门诊 ( )定点零售药店 ( )(申请单位章)法人代表签字: 年月日
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