腰椎爆裂性骨折伴截瘫护理查房

1、腰椎爆裂性骨折伴截瘫护理查房2345术前护理诊断及措施术后护理诊断措施胸腔式引流护理功能锻炼健康教育6工作中存在的不足17主要病史主要病史 病员，李杨琼，女性，50岁，因“高坠落后腰背部疼痛伴腰部受限5+小时”于2015年10月16日收入住院，腰椎MR显示：“1、胸12椎体爆裂骨折伴截瘫 2、腰4椎体压缩性骨折，”双下肢麻木不可自主活动，无法自主解小便，遵医嘱给予一级护理，持续心电监护及吸氧，留置导尿，测空腹血糖及三餐后血糖,查肝肾功、电解质、凝血、输血前，血常规、交叉配血，给予0.9%氯化钠注射液+甲强龙920mg静脉滴注，每3小时/次，于10月20日11:30在全麻下行“经前路胸12椎管减

2、压+骨折钢板螺钉复位内固定术+切肋骨植骨术+胸腔闭式引流术+椎间盘摘除术”术后转入ICU治疗，于10月21日由ICU转入我科治疗，咳嗽，无法咳痰，胸腔闭式引流管固定通畅，引流液呈鲜红色，水柱波动在6-10cm,，腰部血浆引流管固定通畅，引流出少许暗红色液体，诉腰痛能忍，双下肢麻木不能自主活动，有触觉，能扪及足背动脉搏动，予双下肢垫软枕防止足下垂，保留尿管通畅，尿色淡黄，遵医嘱予一级护理，心电监护及持续低流量吸氧，静脉抗炎止血消肿对症治疗，卧气垫床，轴线翻身，给予双下肢气压治疗促进血液循环，主要病史给予维生素B1 10mg、盐酸氨溴索30mgTid、 给予多酶片3片Bid、莫沙必利胶囊5mgTi

3、d、麻仁丸6gBid口服营养神、止咳、促进消化及防止便秘，给予布地奈德3mg+喘可治6ml雾化吸入，止咳化痰，测得白蛋白25.2g/L，遵医嘱给予白蛋白10g静脉滴注，于25日查的复查白蛋白45.1g/L，于22日拔除血浆引流管，于27日拔除胸腔闭式引流，于30日停一级护理改为二级护理，停持续心电监护及吸氧，停留置导尿，自解小便一次，于11月1日自诉腹胀难忍，无法自解大、小便，遵医嘱给予清洁灌肠后解大便，给予留置导尿，引流出较多淡黄色尿液，11月1于22：00诉胸闷、心慌，遵医嘱持续低流量氧气吸入。于11月2日02：00诉胸闷、心慌，于11月4日行CT检查显示：双肺慢性炎变、纤维灶，院内会诊后

4、给予中药口服止咳化痰。现状：目前病员生命体征平稳，未诉咳嗽、胸闷、气紧等不适，血糖控制稳定，左胸部伤口敷料包扎清洁固定，双下肢麻木，左下肢远端各趾可轻微活动，右下肢无法自主活动，双下肢气压治疗每日两次，可自解大便。脊柱解剖脊柱解剖脊柱解剖腔闭式引流护理常规观察要点 严密观察生命体征的变化。 观察引流管是否通畅，引流液的量、颜色、性质及水柱波动范围。 观察引流管处伤口的情况。 拔管后观察：有无胸憋、呼吸困难、切口漏气、渗液、出血、皮下气肿等症状。 护理要点 保持管道的密闭和无菌：使用前注意引流装置是否密封，胸壁伤口引流管周围，用油纱布包盖严密，更换引流瓶时，必须先双重夹闭引流管，以防空气进入胸膜

5、腔，严格执行无菌操作规程，防止感染。体位：胸腔闭式引流术后常置患者于半卧位，以利呼吸和引流。鼓励患者进行有效咳嗽和深呼吸运动，利于积液排出，恢复胸膜腔负压，使肺扩张。腔闭式引流护理常规维持引流通畅：闭式引流主要靠重力引流，水封瓶液面应低于引流管胸腔出口平面60cm,任何情况下引流瓶不应高于患者胸腔，以免引流液逆流入胸膜腔造成感染;定时挤压引流管，每3060分钟1次，以免管口被血凝块堵塞;水柱波动的大小反应残腔的大小与胸腔内负压的大小,正常水柱上下波动46cm,如水柱无波动，患者出现胸闷气促，气管向健侧偏移等肺受压的症状，应疑为引流管被血块堵塞，需设法挤捏或使用负压间断抽吸引流瓶短玻璃管，促使其

6、通畅，并通知医生。 挤压方法为：用止血钳夹住排液管下端，两手同时挤压引流管然后打开止血钳，使引流液流出。 检查引流管是否通畅最简单的方法:观察引流管是否继续排出气体和液体，以及长玻璃管中的水柱是否随呼吸上下波动，必要时请患者深呼吸或咳嗽时观察。妥善固定：运送患者时双钳夹管；下床活动时，引流瓶位置应低于膝关节，保持密封。 腔闭式引流护理常规准确记录:每日更换水封瓶,作好标记，记录引流量,如是一次性引流瓶无需每日更换。 手术后一般情况下引流量应小于80ml/h，开始时为血性，以后颜色为浅红色，不易凝血。若第一天的引流量500ml或每小时引流量在100ml以上颜色为鲜红色或红色，性质较粘稠，易凝血，

7、则疑为胸腔内有活动性出血。 呼吸功能的锻炼：指导患者进行有效呼吸功能的锻炼，是防止肺部感染，促进肺复张的重要措施之一。 方法如下：指导患者进行缓慢吸气直到扩张，然后缓慢呼气，重复10次/分钟左右，35次/日，每次以患者能耐受为宜。脱管处理 : 若引流管从胸腔滑脱，立即用手捏闭伤口处皮肤，消毒后用凡士林纱布封闭伤口，协助医生做进一步处理。如引流管连接处脱落或引流瓶损坏，立即双钳夹闭胸壁导管，按无菌操作更换整个装置。 拔管指征 : 4872小时后，引流量明显减少且颜色变淡，24h引流液小于50ml，脓液小于10ml，X线胸片示肺膨胀良好、无漏气，患者无呼吸困难即可拔管。 方法：嘱患者先深吸一口气后

8、屏气即可拔管，迅速用凡士林纱布覆盖，宽胶布密封，胸带包扎一天。术前护理诊断及措施一、疼痛 与骨折损伤有关 2.指导其正确翻身动作（轴线翻身） 3.予以心理安慰，予以舒适的环境，转移注意力4.必要时遵医嘱给予止痛药止痛 二、焦虑 与担心疾病及预后有关1.介绍病区环境，主管医生、护士，关心体贴病人，倾听病人主诉2.加强沟通，告知相关知识，介绍成功病例，增加患者信心三、尿潴留 与腰椎爆裂性盆骨折脊柱受损有关。1.遵医嘱给予留置导尿，定时夹闭尿管，训练膀胱功能。2.用温湿毛巾热敷腹部或环形按摩腹部，促进排尿。术前护理诊断及措施三、生活自理能力下降 与肢体活动障碍有关。 1.24小时留陪一人，鼓励病人从

9、事部分自理活动和运动。 2.给予协助日常生活护理。 3.床旁呼叫器放在易取处，随时予以协助，日常用品放在病人能拿到的地方，及时提供大小便器。四、知识缺乏 与不了解疾病和手术相关知识有关。1.向病人及家属介绍疾病的相关专业知识。 2.予以心理指导。 3.做好术前指导：指导患者床上使用便器，告知术前禁食水的时间及手术的名称及麻醉方式，手术时间以及术前相关注意事项。术后护理诊断及措施一、疼痛 与手术有关 （1）予心理安慰。 （2 ）必要时遵医嘱给予止疼药，并观察用药后的病情。 （3）与家属取得配合，鼓励家属与病人交谈，转移注意力。二 、焦虑 与担心疾病恢复程度有关（1）予心理支持，多于患者沟通。（2

10、）观察下肢血运及活动情况，讲解成功案例，增强病人的信心。（3）做好健康宣教和相关疾病知识指导。三、躯体移动障碍 胸12椎体爆裂骨折伴截瘫有关 （1）指导家属按摩受压部位。 术后护理诊断及措施 （2）术后6小时后协助病员同轴翻身，翻身困难时两人翻身，必要时请家属协助。 （3）做好健康宣教，向家属强调翻身的重要性以及注意事项，勿向患侧翻身。 （4）同轴翻身时，保持整个脊柱平直，翻身的角度不能超过30度 。四、有神经进一步损伤的可能： 1、保持轴线翻身，避免随意搬动病人； 2、评估四肢活动、感觉变化以及皮肤的颜色 3、密切观察 T、P、BP、SPO2的变化；五、体液不足及营养失调： 与手术失血过多及

11、机体消耗大有关。 1、遵医嘱给予静脉输血输液以补充血容量，维持有效循环；术后护理诊断及措施六、潜在并发症：（一）、肺部感染 与手术后长期卧床有关 1、遵医嘱给予布地奈德3mg+喘可治6ml雾化吸入。 2、鼓励深呼吸，指导病人有效咳嗽、定时翻身拍背。 3、注意保暖，防止受凉。 4、保持病房内空气流通， 温湿度适宜。 5、加强肺部功能锻炼，如练习吹气球、深呼吸后咳嗽。（二） 伤口愈合不良 与病员有糖尿病有关 1、遵医嘱给予监控空腹及三餐后两小时血糖。 2、指导病员糖尿病饮食，定时定量，每餐饮食按照计划份量进食，不可任意增减。（三）泌尿系感染 与留置导尿有关 术后护理诊断及措施（四）便秘 与腰椎神经

12、受损、长期卧床有关 1、鼓励进食高维生素、粗纤维饮食 2、必要时开塞露塞肛或清洁灌肠。 3.指导家属床上环形按摩腹部，刺激肠蠕动。 4、指导床上正确使用便盆。（五）压疮 与长期卧床、翻身困难有关。 1、对病人进行高危压疮评估，建立翻身卡定时翻身。 2、保持皮肤被服清洁干燥。 3、使用气垫床减压。 4、勤擦洗、勤按摩、勤更换、勤观察、注意每班交接 5、每2小时轴线翻身并给予50%酒精拍打受压皮肤，促进血液循环，局部减压，避免拖、拉、拽而损伤皮肤；术后护理诊断及措施 1、每天进行两次尿道口护理，每天更换尿袋 一次。 2、鼓励多饮水每天25003000ml，保持小便通畅。（六） 足下垂 与 脊柱损伤

13、有关 1、病员平卧位时，使足底与床面垂直，不能让足悬空 2、足部垫软枕，避免棉被压迫脚背。 3、嘱家属每日帮助活动踝关节。七、知识缺乏 与不了解病情有关 1、给病人讲解相关病情及注意事项。 2、进行指导糖尿病饮食。1、每日指导被动作肌肉按摩和活动关节，以防肌肉萎缩和发生关节固定畸形，足部用软枕支垫使踝关节保持90度位置，以防足下垂畸形。2、指导病员被动做踝泵运动，每日四次，每次5-10分钟。3、术后协助病人做直腿抬高运动，抬高从30度开始，维持5s左右，每次抬腿10次-15次，每天可进行多次，逐渐增大抬腿幅度和时间，防止神经根的粘连。4、截瘫、腓总神经损伤、足部不能背伸的患者卧床休息时保持足中

14、立位，踝关节被伸90度，在足部垫一软枕，避免足部悬空。5、鼓励病员深呼吸，有效咳嗽、排痰锻炼肺功能。6、督促病员吹气球锻炼肺功能及肺活量。功能锻炼术前：1、进行入院宣教，介绍病室环境，介绍主管医生级主管护士。 2、告知病人需要绝对卧床，需平卧在硬板床上，使脊柱处于水平位置，绝对禁止坐起。 3、床上训练大小便，指导病员及家属使用便盆。 4、给予心理护理，多与病人交流，介绍疾病的相关知识，给予病人信心。 5、告知预防压疮的措施及注意事项 6、给予糖尿病饮食指导 7、给予术前指导，嘱术前禁饮食12小时，注意保暖防止感冒健康教育健康教育 术后：1、绝对休息，卧硬板床，翻身时，保持肩臀在一条直线上。 2

15、、定期翻身、减压，保持床铺平整、清洁、干燥、无碎屑，保持患者的皮肤清洁和干燥，避免使用刺激性的洗浴用品，以免刺激皮肤，引起皮肤瘙痒，抓伤皮肤，穿着宽松、预防压疮。 3、双足抬高，足底垫软枕，预防足下垂。 4、告知家属及病员安置胸腔闭式引流的注意事项，如出现不适立即通知医护人员。 5、给与糖尿病饮食指导，嘱病员多食高蛋白、高维生素食物增强抵抗力，多饮水、多食蔬菜、粗纤维食物预防便秘。 6、保持室内空气新鲜，鼓励病人有效咳嗽，防止坠积性肺炎。 7、多饮水，每日尿道口护理两次及更换引流袋一次，防止泌尿系统感染及尿路结石的发生健康教育 8、保持会阴部的干燥，在大便污染及时清洁，擦干保持皮肤清洁干燥，防

16、止感染。 9、给予功能锻炼指导 10、家属应鼓励患者咳嗽排痰。对咳痰无力者，定时翻身拍背促使痰液排出。 11、保持个人卫生清洁，给予全身擦洗每日两次。 12、定时清洗头发，如：工作中存在的不足1、病员腰椎受损导致无法自解大便，手术后十几天未解大便，未及时给与处理。2、指导病员家属给予病员被动功能锻炼不够（一）腰椎爆裂性骨折初期康复训练应为：术后一天，被动屈膝屈髋运动，大腿和下肢屈曲90度，协助抬腿运动，患者仰卧位，术后3-4天指导患者被动逐步抬高腿部运动。术后2-3周，戴上腰围可卧位做脊椎轻微运动，保持肌肉和关节微动，协助脊柱小角度前屈后伸，两侧弯曲等；术后6-8周拍摄X片提示骨折完全融合可行坐位运动，此阶段的原则是能动不静，能坐不躺，尽量动起来，协助患肢床头抬高10-15度，休息3-5分钟，逐渐加大角度，直至90度，观察患者有无不适，根据患者情况适当调整时间（二）每日活动关节，趾关节，踝关节，膝关节，髋关节等，按摩肌肉每日两次，每次15分钟，促进淋巴和血液循环，防止关节僵硬，强直和肌肉萎缩。（三）帮助病员从足踝关