腰背痛诊断和鉴别

1、腰背痛诊断和鉴别腰背痛概述腰背痛系腰部功能紊乱的临床表现，而非单一的疾病。指腰部、腰骶、骶髂、臀部等处的疼痛，可伴有一侧或两侧下肢痛、马尾神经症状。据统计，成人5080曾患过腰背痛，有16的病休因腰背痛造成的。腰部的功能解剖腰椎椎骨腰部的肌肉腰椎间盘、脊神经和马尾腰背部的肌肉腰背痛的病理基础组织结构的病理改变1.关节突关节 软骨：持续应力作用 微骨折 骨折后的塑形 结构形态改变 软骨破裂脱落形成游离体并影响对侧关节软骨 退行性变。 无菌性炎症，充血水肿增厚滑膜 分泌功能减退和滑液减少 易暂时性嵌顿，引起后关节脱位关节囊： 纤维层胶原纤维断裂，变薄扩大松弛，构成腰 椎不稳的因素。关节突骨质的变化

2、： 软骨下骨增生不规则钙化 增厚或假囊性变 骨痂样组织（软骨-骨赘) 关节面面积增加 关节突向椎管内聚髓核：水分逐渐减少胶原为纤维软骨所代替从而失去正常柔软有弹性的特点而易破碎软骨终板：失去正常有光泽和弹性。在薄弱处可出现一处或多处裂隙。纤维环：在压应力和剪应力作用下，纤维环发生环状及放射性破裂。在退变过程中，胶原纤维增粗和韧带层增厚。棘上韧带和棘间韧带继发于传导应力发生纵向劈裂。4.椎骨的变化：鸟嘴形骨赘 骨桥腰椎椎孔：正常的圆形或卵圆形 三角形或三叶草形并形成侧隐窝 椎管的容积缩小（常发生于腰4和腰5椎孔）。5.肌肉：肌肉组织损伤时出现无菌性炎症 表现为疼痛、压痛和肌痉挛腰背痛的解剖分类脊

3、柱本身的疾病椎管内疾病脊旁肌筋膜疾患骶髂关节疾患内脏疾病牵涉痛类疾病精神类疾病先天性骨发育异常损伤炎症退变性及萎缩性骨关节病姿势性病脊柱肿瘤椎管内炎症蛛网膜炎，硬膜外脓肿， 脊髓炎椎管内肿瘤髓内，髓外硬膜内，髓外 硬膜外神经根及鞘异常3.脊旁肌筋膜疾患 最常见的腰背痛原因 损伤急性腰扭伤、慢性劳损、棘间、棘上、黄韧带损伤等炎症肌筋膜炎（纤维组织炎）腰3横突 综合症骶髂关节扭伤骶髂关节分离骶髂关节结核致密性骨炎等妇科盆腔疾病肾脏及腹膜后疾病前列腺疾病溃疡病、胰腺癌、肝癌等临床检查步态：拘谨、蹒跚、鸭步脊背检查：视诊、触诊、扣诊与腰背痛有关的特殊试验：如屈颈试验，直腿抬高试验、直腿抬高加强试验、“

4、4”字试验等下肢神经系统检查涉及腰背痛的其它检查腰背痛的影像学检查X线平片：正侧位、斜位、功能位片X线椎管内造影CTMRI腰背痛的化验、肌电图、同位素检查血尿常规血清检查脑脊液检查和动力学试验肌电图同位素骨扫描引起腰背痛的常见骨科疾病先天性骨发育异常腰椎间盘突出症腰椎管狭窄症椎弓崩裂与腰椎滑脱不稳 纤维织炎软组织损伤所致的腰痛骨质疏松先天性骨发育异常腰骶椎隐裂移行椎：腰椎骶化、骶椎腰化 不放射至小腿 易产生LDH(腰椎间盘突出症)腰椎间盘突出症腰椎间盘突出症(Lumbar Disc Herniation, LDH)是因椎间盘变性，纤维环破裂，髓核突出刺激或压迫神经根、马尾神经所表现的一种综合症

5、，是腰腿痛最常见的原因之一。病因椎间盘退形性变是基本因素损伤遗传因素妊娠其他少见因素如腰骶椎先天性异常等椎间盘病变命名椎间盘正常椎间盘膨出 均匀超出椎间盘突出 局限性移位超出椎间盘脱出 位于椎管内临床表现症状腰背痛坐骨神经痛下腹部或大腿前侧痛麻木间歇性跛行马尾综合征肌肉瘫痪患肢发凉体 征步态及脊柱姿势：轻者无明显改变重者步态拘谨，常以腰部侧凸、后凸、跛行为特征体 征腰部活动受限，尤以前屈最明显腰部压痛及骶棘肌痉挛脑脊液加压试验坐骨神经牵拉试验股神经牵拉试验神经系检查腰神经根病的神经定位受累神经 关键感觉点 关键运动肌 反射 L2 大腿前中部 屈髋肌 无 L3 股骨内髁 膝伸肌 膝反射 L4 内

6、踝 足背伸肌 无 L5 第三跖趾关节背侧 拇长伸肌 无 S1 足跟外侧 拇跖屈肌 踝反射腰椎间盘突出突出伴钙化多节段突出多节段突出腰椎管狭窄症腰椎管狭窄症(Lumbar Spinal Stenosis, LSS)是中老年常见的由椎管、神经根管或神经孔的骨性或纤维性结构异常致狭窄，压迫马尾或神经根引起慢性腰背部、臀部、大腿、小腿疼痛性疾病。LSS的临床特征长期的腰痛两侧性腿痛和马尾神经性间歇性跛行静止时体检多无明显的阳性发现影像学检查X线平片1.狭窄表现：椎间隙狭窄、关节突肥大、关节突间距减小、椎弓根较短等。(1)横径的测量：从正位片测量椎弓根间距为椎管横径。当横径小于正常值的下限20mm时即为

7、狭窄椎管。（2）矢状径的测量：测定方法为：在腰1腰3为上、下关节突尖连线；在腰4为此线向后1毫米；腰5为棘突弓状透明缘向前1毫米 ，上述弓条线与椎体后缘中点的距离 CTDLSD椎弓崩裂与腰椎滑脱崩裂性滑脱腰椎弓崩裂或椎弓部缺陷，使相邻上一推体滑向前方。退行性滑脱腰椎向前滑移和移位脊椎与相邻脊椎的关节突骨关节炎，但椎弓完整无缺陷。 临床表现慢性腰腿痛，与LSS类似行走或活动加重，休息可减轻体征 检查时，腰椎前凸明显，滑脱腰椎棘突有压痛，用手指压棘突两侧可引起放射痛。滑脱腰椎棘突间隙呈明显的台阶感。腰椎运动受限，出现功能性脊柱侧弯。直腿拾高试验可出现阳性。崩裂性滑脱 退行性滑脱站立时台阶状棘突，可

8、有棘突偏斜，单侧肌肉不协调，后伸突然痉挛 X线平片（示意图）腰椎滑脱腰椎滑脱腰椎滑脱腰椎滑脱腰椎滑脱腰椎滑脱椎间盘源性腰痛临床表现下腰痛： 典型疼痛部位在腰带部位非根性痛： 远端放射不超过膝部腰椎前屈和搬重物时加重坐位时加重，站立时减轻体征和检查神经系统检查正常X片：一般退行性改变 ，动态腰椎摄片无腰椎失稳现象和椎管骨性或软性狭窄 MRI：T2加权像低信号改变，无神经根受压表现 椎间盘造影：造影显示椎间盘结构上有退变，能诱发出与平时类似或完全一致的疼痛 治疗保守治疗手术融合人工椎间盘置换术退行性腰椎不稳机械性承重性腰痛活动加重而卧床休息后缓解腰部错动感带腰围后明显减轻症状通过腰椎融合可获得较好

9、疗效退行性腰椎不稳（degenerative lumbar instability ，DLS）符合下列其一者即可诊断过伸过屈侧位动力X线片显示活动范围超过15过伸过屈侧位动力X线片显示椎体水平滑移向前或向后大于3mm过屈位X线片椎间隙前方狭小及后方开大者DLS急性腰扭伤症状及体征腰背痛、强迫体位腰椎痉挛性强直，侧凸及压痛直腿抬高或屈髋、膝试验：注意假阳性X线检查脊柱变直或有保护性侧凸，其余多无显著改变治疗急性期以卧床休息，口服镇静止痛剂恢复期配合按摩、理疗、腰背肌锻炼，促进恢复腰部慢性劳损急性损伤未完全恢复长期处于某一特定姿势每天劳累感腰部钝痛或酸痛压痛点较多不出现典型坐骨神经痛棘上韧带损伤或

10、棘间韧带损伤腰痛常见病因解剖特点损伤史剥离感局封纤维织炎临床表现中年人发病最多。多因肌肉的过度运用和活动，亦可因直接受寒或上呼吸道感染后出现症状。病人主要感脊背部疼痛，常见部位如骶棘肌和臀肌。其他部位的肌肉和肌筋膜、腱膜等均可受累。可归结为局限或弥漫性界限不清的疼痛局限性软组织压痛点软组织扪及痛性结节或条索感原发性骨质疏松症原发性骨质疏松症是老年人的一种常见病，一种全身性骨病。主要是骨量低和骨的微细结构有破坏，招致骨的脆性增加,骨质量改变和容易发生骨折。骨组织的矿物质和骨基质均有减少。女性较男性多见，常见于绝经后妇女和老年人， 诊断老年女性背部广泛的慢性深部钝痛X线改变骨矿测量法实验室检查排除

11、其它疾病治疗性激素治疗（已少用）增加营养及补充钙质雌激素受体调节剂易维特等降钙素vitD制剂钙制剂双磷酸盐类脊柱化脓性感染化脓性脊柱炎硬脊膜外脓肿化脓性椎间盘炎脊髓蛛网膜炎等诊 断典型的急性及亚急性感染病史合并其他部位的化脓性感染血培养可阳性，椎骨穿刺有脓液（谨慎）CT，MRI有助于早期发现治疗非手术休息抗生素激素等手术腰椎结核全身表现：低热、盗汗、消瘦、无力等局部表现疼痛背肌痉挛成角畸形寒性脓肿神经压迫表现影像学检查：X片、CT、MRI治疗抗痨治疗手术强直性脊柱炎慢性腰背痛隐匿发生2040岁男性发病，女男比为1/10有家族史活动和锻炼后疼痛缓解缺乏感觉及运动障碍体征90HLA-B27阳性强直

12、性脊柱炎脊椎肿瘤 良性 占1/3原发性 恶性 占1/3转移性 占1/3症状腰背痛（早期即出现） 持续性加重 夜间明显 卧床不能减轻转移性肿瘤特性中年以上或老年较早出现贫血及恶病质有报道称脊柱转移癌病人90首发腰背痛，比其它症状早约1月辅助检查化验检查恶性者常有贫血，血沉增快。碱性或酸性磷酸酶增高影像学检查骨扫描T2神经纤维瘤其他可引起腰背痛的骨科疾病脊柱和脊髓损伤脊柱侧凸症先天性脊椎发育畸形骶髂关节疾患内脏疾病所致腰背痛胸腔、腹腔、盆腔等内脏疾病虽不在腰背部，但也可以引起腰背痛。有些以腰背痛为主诉就诊，有的需要与腰背疾病相鉴别临床上称为内脏疾患感应性或牵涉性腰背痛由胸部内脏引起的背痛1.呼吸系

13、统疾病，如胸膜炎、肺结核、肺癌等疼痛一般发生在背部、侧胸壁或肩部背痛与咳嗽或痰中带血有关脊柱检查无病变胸透或胸片可发现原病变疼痛，心前区，可放射到双肩及臂内侧，偶尔可有胸背痛压迫感或窒息感，发作性动脉硬化病史硝酸甘油可很快缓解心肌梗塞与心绞痛相似，但以上症状更严重腹部内脏引起的腰背痛胃、十二指肠穿透性溃疡，特别是球后壁穿透性溃疡常出现背痛，感应痛区在两肩区。原有溃疡病史，且有较重的上腹痛疼痛与脊柱活动无关钡餐或胃镜可出现右肩部疼痛曾有急性胆道感染史右上腹胆囊区压痛肩背部检查无异常急性胰腺炎可有左腰背部放射痛，1/4的胰腺癌患者可有背痛。胆囊涨大，进行性黄疸，消瘦厌食，腹部可扪及肿块。CT、MR

14、I急性胰腺炎临床表现腹痛腹胀恶心、呕吐腹膜炎体征其他：Cullen征、Grey-Turner征等胰腺癌临床表现上腹疼痛、不适黄疸消化道症状消瘦乏力实验室检查：CA19-9等影像学：B超、增强CT、MRI肾盂肾炎、肾结石、肾结核、肾下垂、肾积水等尿常规：血尿、脓尿、蛋白等疼痛多在腰肋三角，位置较深CT、MRI前列腺炎或癌是男性骶部疼痛的常见原因尿频、排尿困难、血尿等对中年男性合并有以上症状者应作下列检查肛诊B超CT、MRI盆腔疾病1.妇科疾病：严重的子宫后倾后屈、慢性附件炎或肿瘤、宫颈癌和痛经都可导致腰骶部痛。常不能指出具体疼痛位置脊柱检查（-）妇科检查直肠癌晚期侵犯骶丛时可产生腰骶部剧痛伴有盆腔深部痛，排便困难及血便血管源性腰背痛腹主动脉瘤有时可表现为背部深处痛，钻心痛脊柱活动常不加重或缓解中老年男性腹部可闻及杂音或能触及搏动性肿块坐骨神经痛的鉴别椎管内肿瘤椎管内蛛网膜囊肿腰椎管狭窄梨状肌综合征糖尿病性周围神经病椎管内肿瘤定义：生长于脊