腹泻诊断与治疗进展

1、腹泻诊断与治疗进展Diarrhea定义 多病原、多因素引起的以大便次数增多和大便性状异常为主要表现的疾病, 是导致小儿营养不良,生长发育障碍及死亡的常见原因之一. 腹泻病流行率发病率：10亿/年，其中5亿/第三世界，死亡率： 肿瘤、 (WHO) 心脑血管病、 糖尿病、 腹泻。 腹泻：第三世界小儿第一位死因。全球腹泻病发生率回忆开展中国家儿童腹泻发病率前瞻性研究每人每年腹泻发作次数年龄组Kosek M, etal. The global burden of diarrhoeal disease,as estimated from studies published between 1992 an

2、d 2000. Bull World Health Organ. 2003;81(3):197-204. Epub 2003 May 162006年亚太地区感染性腹泻现状轮状病毒感染每年导致440,000名5岁以下儿童死亡住院患者的轮状病毒感染率明显高于门诊和社区人群细菌性腹泻发病率降低轮状病毒感染细菌性腹泻住院门诊社区食物腹泻病的主要危险液体 死亡营养不良脱水5岁以下儿童死亡原因分析全世界每年死于腹泻儿童500-1800万Bryce et al. WHO estimates of the causes of death in children. Lancet 2005中国卫生防疫司组织全国调

3、查发病率： 8.36亿人次/年， 8省市每年两个顶峰发病时间 7、8、9，致泻性大肠杆菌、痢疾杆菌 10、11、12，轮状病毒From Kapikian AZ, Chanock RM. Rotaviruses. In: Fields Virology 3rd ed. Philadelphia, PA: Lippincott-Raven; 1996:1659.BacteriaUnknownRotavirusCalicivirusRotavirusEscherichia coliParasitesOtherbacteria发达国家Enteric AdenovirusCalicivirusAstro

4、virusAdenovirusAstrovirusUnknown欠发达国家引起地方性或流行性胃肠炎和婴儿腹泻病的病原分布病原体国内病原体七省一市：1、E.coli,Entropathogenic 2、Rotavirus 3、Shigella 4、Campylobacter jejuni 北京市：1、 Rotavirus 3、 Shigella 2、 E.coli,Entropathogenic 4、Salmonella 上海市：1、 Shigella 2、 Campylobacter jejuni 3、 Rotavirus 85年后相反肠细胞的防御屏障:1-生理性防御屏障粘液、肠上皮细胞严密连

5、接2-细菌屏障 (菌群)3- 免疫屏障 分泌型 IgAETEC和轮状病毒是腹泻婴幼儿中最常检出的病原菌INFECTION AND IMMUNITY, 2007, 758:39613968实用医学杂志, 2006; 22(l5):1797-8ETEC是我国儿童感染性腹泻的主要病原菌 ETEC是 3岁腹泻儿童中最常检出的病原菌； 65 岁并有其它伴发症状、免疫抑制、中性粒细胞缺乏或怀疑有系统性肠道感染：沙门氏菌、志贺氏菌、 肠弯曲杆菌血性腹泻：产shiga毒素大肠杆菌怀疑原虫感染贾第鞭毛虫、隐孢子虫、环孢子球虫、贝氏等孢子球虫免疫抑制（特别是HIV+）病人腹泻小孢子虫 、鸟型分支杆菌复合物、巨细胞

6、病毒 一、治疗原那么 预防脱水、 纠正脱水、 继续饮食、 合理用药。 TREATMENT二、饮食治疗 Dietary therapy： 继续母乳喂养 6月以下用无乳糖配方奶或豆浆 6月以上用无乳糖配方奶及平常饮食。三、补液治疗 Fluid replacement： 口服补液：轻-中度脱水 静脉补液：中-重度脱水一Oral Rehydration SaltWHO推荐第一代ORS NaHCO3 2.5g GS 20 g 2/3张液第二代ORS 用枸橼酸盐替代碳酸氢钠ORS口服理论机制小肠的Na+葡萄糖的耦联转运吸收Na+葡萄糖载 体小肠上皮细胞刷状缘Na+葡萄糖Na+葡萄糖转运细胞内细胞间隙血液促

7、进Cl-、水吸收Na+(钠泵) 细胞间隙(Cl- )渗透压 水分进入血液 低渗ORS疗效优越的循证医学证据荟萃分析结论：低渗ORS可以降低静脉输液率。低渗ORS可以减少腹泻量。低渗ORS可以降低呕吐率。低渗ORS没有发生高钠血症的风险。十低渗ORS常用配方成份标准ORS(mmol/L)WHO低渗配方(mmol/L）ESPGN*低渗配方(mmol/L)钠907560氯806545无水葡萄糖1117590钾202025枸橼酸盐101020渗透压(mOsm/L)3112/3张245张240张*由于含有更多的枸橼酸盐，口味相对更酸甜，容易被儿童承受腹泻补锌锌对小儿肠构造与功能有重要作用,缺锌可导致肠绒

8、毛萎缩,肠道双糖酶活性下降。补锌能加速肠黏膜再生,增加刷状缘酶水平腹泻时锌大量丧失。腹泻导致血浆锌浓度的降低与腹泻的持续时间有关。腹泻和锌缺乏之间形成了恶性循环腹泻补锌补锌患儿康复较承受抚慰剂患儿明显加快：腹泻病程大约缩短20%，再发性腹泻减少20%。 急性腹泻：腹泻次数减少25%，粪便总量减少30%。 持续性腹泻5岁以下与对照组相比较， 腹泻可能性减少24%， 治疗失败或死亡率降低42%，腹泻补锌锌可能的作用机制：1、锌离子可以减少NO的生成，从而减少NO对细胞的损伤，保护肠粘膜。2、通过降低胃肠激素分泌，降低小肠上皮细胞cGMP浓度，促进钠离子与氯离子的吸收。3、锌可能与肠渗透压、肠粘膜酶

9、的功能、加强局部肠道免疫，抑制细菌繁殖和早期去除肠道细菌有关腹泻补锌急性腹泻病患儿能进食后即予以补锌治疗，6个月龄以上，每天补充锌元素20mg，6个月龄以下，每天补充锌元素10mg，共10-14天。锌元素20mg相当于硫酸锌100mg，葡萄糖酸锌140mg。三、微生态疗法： 恢复肠道正常菌群的微生态平衡，抵御病原菌定植侵袭，有利于腹泻控制。 微生态制剂的分类益生菌(probiotics：摄入后，能对宿主的安康或生理产生积极影响的非致病性微生物；益生元(prebiotics)：一类能选择性刺激结肠内一种或几种常住菌的生长和/或活性低聚糖；合生元(synbiotics)：益生菌与益生元的混合制品，

10、或再参加维生素、微量元素等。真菌类与细菌类益生菌制剂比较项 目真菌类益生菌细菌类益生菌在中国已上市产品数亿活：唯一的生理性真菌制剂多达30多种活菌通过胃酸存活率高，耐胃酸，耐氧，生存力强低，不耐胃酸，双歧杆菌不耐氧作用机理 直接调节肠道菌群平衡（直接作用于致病菌及其毒素） 间接调节肠道菌群平衡（通过扶植优势菌群，间接抑制致病菌）腹泻类型与程度轻、中、重：大量水样便、脓血便、IBS、IBD、结肠炎轻到中度，有脓血便患者一般医生会先用抗生素遗传物质传递可能性无有，特别是含肠球菌类制剂治疗的个体差异小较大制剂所含活菌数量50亿/包，很多较少，一般0.5亿/粒贮存室温必须28度低温保存保质期3年最长2

11、年ESPGHAN推荐用于儿童急性腹泻未获推荐（鼠李糖乳杆菌除外）生理性真菌布拉氏酵母菌特点在胃酸中能存活。天然对抗所有抗生素因为不是细菌。口服后迅速到达肠道有效浓度，服药期间保持恒定水平。停药后2-5天粪便中找不到布拉氏酵母菌。不进入血液循环，不会在肠道中永久种植，无致病作用。布拉氏酵母菌治疗腹泻的药理作用1.抗毒素作用 分泌蛋白酶， 抑制霍乱毒素和难辩梭状牙胞杆菌毒素活性，并分介毒素。 分泌一种蛋白质，抑制肠细胞刷状缘毒素受体，降低CAMP活性，抑制肠细胞液体的大量外分泌。 治疗分泌性水样腹泻。2.刺激肠道免疫系统活性， 特别是非特异性免疫功能。吞噬作用和补体作用， 促进肠道SIgA产生。 布拉氏酵母菌释放多胺因子- 激活双糖酶乳糖酶、蔗糖酶、果糖酶活性，治疗原发性或继发性乳糖不耐受症。对症治疗抗腹泻制剂(1) 抗动力药物原那么上不用 减少肠蠕动，增加细菌繁殖和毒素的吸收，不利于控制感染，如易蒙停，止泻宁等(2) 抗分泌药物消旋卡多曲