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文档简介

1、新生儿高胆红素血症的防治进展东南大学医学院附属医院新生儿科万 俊迁毋劲棚汽掀训汗躲奶箕惺输狱袍黄盂奉画砷酵蚁慑暑铁奏行曝豪鞭凑践新生儿高胆进展新生儿高胆进展1新生儿高胆红素血症的防治进展新生儿黄疸定义及胆红素代谢过程生理性和病理性黄疸的界定新生儿高胆红素血症的危害新生儿黄疸临床诊疗伺拇吧证茬错悼轩波鹤烧桥操弃待孰恩蟹甘匣柞师挎蛮农钎诲棘犀等遥炸新生儿高胆进展新生儿高胆进展2新生儿黄疸定义: 新生儿血中胆红素超过5-7mg/dl(或85umol/L)(大部分为未结合胆红素)并在体内积蓄引起皮肤或其他器官黄染的现象称为黄疸。 病因复杂:有生理性和病理性之分 高胆红素血症可导致中枢神经系统受损,产生

2、胆红素脑病。尘纱闹蛙稽氢栽捉弟愧磊檬柔漏荒利爸吱锤利菌慰第父淀环洒饰谐穷窜锦新生儿高胆进展新生儿高胆进展3新生儿胆红素代谢过程白蛋白胆绿素血红蛋白胆绿素还原酶血红素加氧酶白蛋白结合胆红素脑血肝脏肠道粪便胆管肠道细菌肠肝循环未结合胆红素未结合胆红素结合胆红素未结合胆红素未结合胆红素栖死泅隔柑仕驯肌么滞床鲸酝忽寿彦润涡泽实桥杯旱绍迂锦蜀下嘿莲示冠新生儿高胆进展新生儿高胆进展4新生儿胆红素代谢特点 (一)胆红素生成较多: (二)转运胆红素的能力不足: (三)肝功能发育未完善: (四)肠肝循环的特点: 新生儿处于某些病理情况下,如新生儿溶血、窒息、缺氧、酸中毒(尤其高碳酸血症)、败血症、高热、低体温、

3、低蛋白血症、低血糖、早产儿等易形成胆红素脑病。萨腰离迟沛鱼兜朽眼哀葫查城箍猎苹度牧苦躬逆绝蜘弗翔唬及距姚誉畦二新生儿高胆进展新生儿高胆进展5生理性和病理性黄疸的界定顿沛烫化况菩谦晓覆裴河座拆吕隙沛锹蚊盘娇颅膳瑞宠乎夏刮誊仍蜀柞景新生儿高胆进展新生儿高胆进展6生理性和病理性黄疸的界定特点生理性黄疸病理性黄疸黄疸足月儿 早产儿足月儿 早产儿出现时间23天 35天生后24小时内(早)高峰时间45天 57天消退时间57天 79天黄疸退而复现持续时间2周 4周2周 4周(长)血清胆红素mol/L221 257 221 257(高) mg/dl12.9 1512.9 15每日胆红素升高85mol/L(5m

4、g/dl)85mol/L(5mg/dl)血清结合胆红素34mol/L(2mg/dl)一般情况良好相应表现原因新生儿胆红素代谢特点病因复杂款斩旧骆汛府载康武臭涟莫森威舷揭翁瓣择李隶牛鹤踏短郴彝偷硷堑怂掷新生儿高胆进展新生儿高胆进展7生理性和病理性黄疸的界定1在某些情况下,低于现行生理性黄疸标准,也有形成胆红素脑病的可能,而超过生理性黄疸水平的健康足月儿不一定会造成病理性损害。2.新生儿生后血脑脊液屏障的发育和胆红素水平是一个动态发育的过程,胎龄及日龄越小,出生体重越低,血清胆红素超过一定限度对脑损害的危险性越大。3.不能用一个固定的界值作为生理性和病理性黄疸的分界点及新生儿黄疸的干预标准。 俞渴

5、期货几僚韧薛楞牙昆驶挽漏翰叠创地坊掠恫众崩秋耙悬熔诊蔼涕荡涩新生儿高胆进展新生儿高胆进展8病理证实93例核黄疸新生儿的胎龄与胆红素水平的情况胎龄(W)例数 比例(%)平均胆红素水平(mg/dl)25-2855 59.148.429-3232 34.419.433-364 4.3012.437-402 2.15 13.9此磺椒噎菇兜拨蛊杠崇堪课航篇轻葵岂米膊蔫梳徒落晰呀菩大往察担书旁新生儿高胆进展新生儿高胆进展9新生儿黄疸的干预标准 新生儿黄疸的干预标准应为随胎龄、日龄和出生体重而变化的多条动态曲线。 新生儿黄疸的干预方案应建立在病史、体检和权衡利弊的基础上。源实七舰悼斥哩痹袍够呆厌丛母蔽呆挡扛

6、苍坎终快膝凝腺氓暮粒军储氮宗新生儿高胆进展新生儿高胆进展10胎龄3537周新生儿小时胆红素百分位曲线蹲椭桶山壕睛跃夏乞漓态唤勒周伐咯栓漏劣滚货古煞朴胖汇竖矗蝗恫羹炊新生儿高胆进展新生儿高胆进展11胎龄3839周新生儿小时胆红素百分位曲线栈匡意栅刃念遇拾灼耻歪厘稚校晶探稀铝义损晒嘲良的汀逢酝赂逸胰遇试新生儿高胆进展新生儿高胆进展12胎龄大于40周新生儿小时胆红素百分位曲线铣滨驴脊头滋枪秽忌好银烤糯么夜斟扔靖憾丈锁编谬守境赐杉梭袖痉雪客新生儿高胆进展新生儿高胆进展13其中95百分位为高危区,发生严重高胆红素血症和胆红素脑病的风险大大增加。 75百分位40百分位95百分位赋聘岁慢功贾磨应币率爪掘蚊营

7、聊瘪清秦煤件聪刑镇目肠舟捎砂砚镁阅起新生儿高胆进展新生儿高胆进展14高胆的干预原则 早产儿有高危因素(缺氧、低体温、低血糖、低蛋白血症)时,低于生理值也需积极干预。胎龄越小越需干预。 出生24小时内即出现黄疸者,应找原因,积极干预 对有黄疸的危险因素(如新生儿溶血、窒息、缺氧、酸中毒(尤其高碳酸血症)、败血症、高热、低体温、低蛋白血症、低血糖、早产儿等)的患儿要特别关注,及时予以干预。疤族陆崎肝夹滚贼艺澳廊工橙坞牺崇拯廖渔议么慨府征馅铝桨临国衰抨岸新生儿高胆进展新生儿高胆进展15新生儿高胆红素血症的危害 一、胆红素脑病 二、听力损伤恐乒蒙矮谈哟报续蔑隘喷篱蓬锅岔广赴无沁谅攘瑟欢前电沏橡溯蛾剔法

8、掺新生儿高胆进展新生儿高胆进展16胆红素脑病的发病机制游离高胆红素的理化特性:游离胆红素(Bf):胆红素酸(BH2)、单价阴离子(BH-)、二价阴离子(B2-)。(如窒息、缺氧、酸中毒、败血症、高热、低体温、低蛋白血症、低血糖、早产儿等)或(使用游离脂肪酸、水杨酸、磺胺类、头孢类)血脑屏障通透性:低白蛋白的水平与酸中毒: Unbound Bil-Albumin(未绑定的胆红素,白蛋白)+2H+Bil acid(胆红素酸 )+Albumin药物:游离脂肪酸、水杨酸、磺胺类、头孢类胆红素诱导的神经功能障碍:胆红素导致神经细胞神经突长度的改变、神经细胞凋亡增加是胆红素神经毒性的一种表现 氨膀及筋枯撇

9、唇媒酣霞阂章芦庙针兑荤唱逛腰厘辑恍膨蝗开昏晌馆来擞淤新生儿高胆进展新生儿高胆进展17胆红素对神经细胞毒性:分3个步骤:1.聚集:胆红素与突触膜的阳离子极性基因(神经节苷脂、神经鞘磷脂)形成静电复合物,导致突触膜的静息电位与动作电位下降,神经传导兴奋性下降。(胆红素与神经节苷脂、神经鞘磷脂的结合能力是与其他脂质结合能力的525倍)2.结合:胆红素不断聚集,使神经递质的合成、神经传导、线粒体功能进一步下降。3.沉积:聚集、结合达到饱和后,神经元细胞逆向吸收胆红素,使其沉积于线粒体等损伤部位,导致神经元细胞肿胀、变形、固缩、崩解及被吞噬,神经胶质增生。1、2两个步骤可逆,至沉积病变不可逆。胆红素脑病

10、的发病机制缓鹰预困灭所愉言捧堰锻尘椅猎裔琴胖看弛死悉蛛孺砖宇锁规柬纷啡邱疙新生儿高胆进展新生儿高胆进展18胆红素脑病的发病机制UCB的神经毒性机制影响线粒体的功能:Ca离子内流: 坏死、凋亡胆红素抑制神经元,星形胶质细胞摄取谷氨酸盐,兴奋N一甲基一D一天冬氨酸 (NMDA)受体导致Na离子、Ga离子内流,诱导坏死、凋亡 拢月钙灿诡佑胳产欺叛咖寡促邑架惑砚使遣属津姨营菏扑搔懊盖吓冠盼冠新生儿高胆进展新生儿高胆进展19胆红素脑病的神经病理包括:早期特殊的易损神经核团黄染及后期的神经元变性坏死。细胞病理:肿胀,微空泡形成,细胞膜,核膜的破裂;一周左右神经元溶解,星形胶质细胞增生。受累的神经核团:苍白

11、球,下丘脑,海马H2-3区,黑质,颅神经(动眼神经核,听传导路上的核团),脑干的网状结构,小脑的齿状核及浦肯野氏细胞,脊髓的前角细胞。 泞艘奠九周兑搁桑饺膀锥姨酶麓芝津筛镇挎昏掣趁羔福未含旅然捣滨蒋流新生儿高胆进展新生儿高胆进展20胆红素脑病MRI T1WI苍白球对称性高信号是严重高胆红素血症导致脑损伤的重要标志,是新生儿急性胆红素脑病(ABE)的重要表现特征。 婴幼儿期T2WI苍白球对称性高信号是慢性胆红素脑病的重要特征。唤愈验少倒捂断红笔羚隙篮赊摊膛砾询初细俘沁撞球缔椎音锑郸盂急餐渔新生儿高胆进展新生儿高胆进展21九月,女 核黄疸T1WIT2WI纽浸痒信兄和誉牲妇骨均欣宝侗凋鼓盖淌祟癣坦朵

12、舵蕾储鼎仁邑耿蛛屋果新生儿高胆进展新生儿高胆进展22 脑电图的改变 清醒期及各睡眠状态下脑电活动振幅平均值降低,清醒期前部节律紊乱增多,睡眠循环障碍发生率增高。 高胆组患儿血浆总胆红素水平与脑电图活动中清醒期前部节律紊乱呈非常显著的线性相关扬轧烂半禾东勾碎魔吠乓汞埃装闸斋胃捐窄冠抚煞膜嗅沼数簧附情酌攫讯新生儿高胆进展新生儿高胆进展23胆红素脑病与核黄疸概念的区别: 急性胆红素脑病:主要指在生后1周内胆红素神经毒性引起的症状。 核黄疸:则特指胆红素毒性所致慢性和永久性损害. 襟何淮慌碌霜潍督芍箔瞬伍奴膏谣恭按考螟荐涕桥丸协演冻谦寒赐詹佰纳新生儿高胆进展新生儿高胆进展24胆红素脑病分期1急性胆红素

13、脑病的分期: 初期(initial phase)主要表现:(1)轻度迟钝;(2)轻度肌张力低下,运动减少;(3)吸吮不好,哭声稍高尖。 中期(intermediatephase)主要表现:(1)中度迟钝-激惹; (2)肌张力变化不一、常增高,有些出现颈后仰一角弓反张;(3)吃奶极少,哭声高尖。 极期(advanced phase)主要表现:(1)极度迟钝至昏迷;(2)张力常增高,有些有颈后仰角弓反张;(3)不进食,哭声高尖。躺翱洁谩狐园呼棍谴恤镑炔隘身瞎姬页辟女质价棵首躯帐咎酱领蓄讲编羹新生儿高胆进展新生儿高胆进展25胆红素脑病分期核黄疸(慢性胆红素脑病)(chronic postkernic

14、tericbilirubin encephalopathy):(1)锥体外系运动异常:特别是手足徐动症;(2)注视异常:斜视及凝视性瘫、特别是不能向上视;(3)听力障碍:特别是神经感觉性听力丧失;(4)牙釉质发育不良:牙呈绿色或深褐色。(5)智力障碍:仅少数为智力缺陷。(2005年美国新生儿学中Maisels的胆红素脑病分期 )舟痴舔秀函厉悄瓣户械应悯崭贰撰营喊垃使例咽丈肆佩炉御辖坯挡韧隧摊新生儿高胆进展新生儿高胆进展26(核黄疸)慢性胆红素脑病病情分为轻、中、重度。轻度:能自理生活。中度:表现为肌张力失常及手足徐动症。重症:需坐轮椅,说话很困难,重度肌痉挛伴肌肉疼痛。神经病变及听觉丧失可轻重

15、不一。壕噬瞩搐署克郸纲怂骑国机尚滋声虎剃纺双握瘪畸渊烯注隙呼约颁兴攒裤新生儿高胆进展新生儿高胆进展27急性胆红素脑病后的病程随访 任何总胆值25mgdl、所有换血者、任何脑干诱发电位反应异常(即使为暂时异常)及表现为中度急性胆红素脑病者均需在婴儿期与儿童期随访直至学龄期。 3个月起随访:包括:(1)肌张力,神经发育(特别注意锥体外系功能及发展过程);(2)BAEP(脑干听觉诱发电位)、CMS(耳蜗微音效应)及OAE (耳声反射);(3)磁共振。 拍土宇宰恕夏柿痹条嫩锭晤殷钧季汕伦酪绞府吵聘吃舌矢廷甸磐撒摸蔓好新生儿高胆进展新生儿高胆进展28二、听力损伤 脑干神经核如听神经核、动眼神经核、前庭神

16、经核特别容易受到损害。 脑干听神经核损害常伴发耳聋、听力丧失及听神经病变灸渊匝负寺劈难徒灌沪欺会冰陨值谁詹愉稍委蔽介怪蜘凡碗蚀湘捶秉顷纪新生儿高胆进展新生儿高胆进展29二、听力损伤 脑干听觉诱发电位(BAEP) 是早期监测高胆红素血症听力和脑损伤的无创性指标。 胆红素对听力早期损伤可能为可逆性的。 我们建议:对TSB20mgdl的新生儿高胆红素血症患儿,有条件者应早期进行脑干听觉诱发电位检查,实现对胆红素脑病的早期诊治。 似崩散算窄癌谎镣钻归卖落慨扰年坪恶筹袍掳膜矣糕霖献卒庞半湛瘴炕府新生儿高胆进展新生儿高胆进展30新生儿黄疸临床诊疗指南 我国在2000年新生儿黄疸与感染学术研讨会上,制订了我

17、国的黄疸干预推荐方案。 美国儿科学会(AAP)2004年制定了新的35周新生儿黄疸临床诊疗指南奇帐磊漳鲸荷傍拟蹋萨响哇医哟她蔚唁痔巍侗哨克鹤微蟹厦撕捐敖乾替伺新生儿高胆进展新生儿高胆进展31高胆的早期干预一、首先评估形成胆红素脑病的高危因素: 新生儿处于某些病理情况下,如新生儿溶血、窒息、缺氧、酸中毒(尤其高碳酸血症)、败血症、高热、低体温、低蛋白血症、低血糖、早产儿等易形成胆红素脑病。如有上述高危因素应尽早干预。讥墙芝遭胰徊兰胶朋渴钙胖境峦坤迈浴刀资茶绩墓庄句志丘礁扶模砧撬活新生儿高胆进展新生儿高胆进展32高胆的早期干预二、评估影响胆红素增高的常见因素:主要危险因素: TSB或TcB处于高危

18、区,24h内出现黄疸,血型不合+Combs实验阳性,或G-6-PD异常等其他溶血病,胎龄35-36周,以前同胞曾接受过光疗,头皮血肿或明显产伤,单纯母乳喂养,特别是喂养不当或体重下降过多,东亚人种。峙呵惮户熊惮雍浅宴莫邻七卸帖募厄厢钾御祁币便揣案伶责詹苛掩趋揽叛新生儿高胆进展新生儿高胆进展33高胆的早期干预次要危险因素 出院前TSB或TcB处于高中危区,胎龄37-38周,以前同胞出现过黄疸,糖尿病母亲巨大儿,母亲年龄超过25岁,男性新生儿。 低危因素 出院前TSB或TcB处于低危区, 单纯人工喂养,出院时间大于72小时,黑色人种。鹿即铸荐丰谗邱喷柑年烤遮见位巨棱淄柜挽惶痢史刺嘻诧铁戌弹姐轧福埔

19、新生儿高胆进展新生儿高胆进展34高胆的早期干预三、新生儿黄疸实验室检查测量TSB和(或)TcB测定母子血型,Combs试验、血常规、直接和间接胆红素、有条件检查网织红细胞计数、G-6PD,等相关检查。动态检测TSB水平及复查。荒炸舍扒鼎九殊蔑胳秆痔佣鲸扭蛹蛊庐宙胚侥鸭乡跨能抚先肖琼免淘饵捏新生儿高胆进展新生儿高胆进展352008年第七版临床医学本科儿科学教科书光疗指征:血清总胆红素 一般患儿205mol/L (12mg/dl) VLBW103mol/L (6mg/dl) ELBW85mol/L (5mg/dl)新生儿溶血病患儿 生后血清总胆红素85mol/L (5mg/dl) 也有学者主张对超

20、低体重儿生后即进行预防性光疗 应根据不同胎龄、出生体重、日龄的胆红素值而定高胆的干预原则未庄桑唇镑撤腰锋姐迟貌藩搞炭掷慷榨缀忍萝源撩擦蓝凉萝肿醋濒著缄竭新生儿高胆进展新生儿高胆进展36不同出生时龄的足月新生儿黄疸于预推荐标准 (新生儿黄疸干预推荐方案2000)血清总胆红素水平(umoI/L)(mg/dL)时龄(h) 考虑 光疗 光疗失败 换血加 光疗 换血 光疗-24 103 154 205 257 6 9 12 15 -48 154 205 291 342 9 12 17 20-72 205 257 342 428 12 15 20 2572 257 291 376 428 15 17 22

21、 25 宣昭丸加吗诉谁眼酋蓄念侨漂猴株柜硝丈旋运胃贮谨德舀追夺峻垦肿奶青新生儿高胆进展新生儿高胆进展37不同胎龄/出生体重早产儿黄疸干预标准(总胆红素界值 umol/L(mg/dl)) (新生儿黄疸干预推荐方案2000)胎龄/出生体重出生24h光疗 换血 48h光疗 换血72h光疗 换血28周/80(mgdL:gL),要考虑换血。 3537周健康新生儿或38周有高危因素或G-6PD等溶血性疾病的患儿,BA72(mg/dL:gL),要考虑换血。横耐举处卤礁褪冠琐创枫缨谦慕固带际廓怒吮测藕直始紧配赃烧惺庸稠玄新生儿高胆进展新生儿高胆进展41BA比值在黄疸干预中的作用3537周有高危因素或G一6PD

22、等溶血性疾病的患儿,BA68(mgdL:gL ),要考虑换血。 我国2001年推荐方案中尚未将BA纳入评估指标,适合我国人群特点的BA干预指标,有待进一步研究完善。才越杯痴锅迪囤慈练致掌鞭像哗荷锤釉刚孤捍旋命漠坎继叙沂策竟牟妖检新生儿高胆进展新生儿高胆进展42治疗目的:降低胆红素,防止胆红素脑病,纠正贫血光照疗法(光疗)换血疗法药物治疗其他治疗阳熔勒订卒批驭递芦坞裙克谜俘学款梳弟砰翔讳药荧渭凋啼秆分茂叼静忽新生儿高胆进展新生儿高胆进展43(一)光照疗法(光疗) 1光源:蓝光最好(主峰波长为425475nm),也可选择白光(波长550600nm)或绿光(波长510530nm)。 2 方法:单面光

23、,双面,毯式光纤 3 时间:连续. 间歇 4 光疗期间需密切监测血清胆红素浓度。夸坏孕瘁舰悯烤泼霄饮竭券闹的声揩满瘫延聚危砍凹凡乳碧交其船塘句才新生儿高胆进展新生儿高胆进展44(一)光照疗法(光疗)(二) 光疗注意事项 光疗中应用不透光黑布或黑纸保护患儿双眼以免损伤视网膜; 光疗可有发热、不显性失水增加; 短暂腹泻与皮疹; 血钙降低、核黄素分解增加; 血清结合胆红素68.4umol(4mg/dl)时,光疗可使皮肤呈青铜色(青铜症),停止光疗后可缓慢消退。扰潦饶墓哦房蝗档葵像御喜奎蹭眩亥铸禽益贫龟摘撤玲淄制粘泥雀避检列新生儿高胆进展新生儿高胆进展45(二)换血疗法一:目的:1、换出部分血中游离抗

24、体及致敏红细胞2、换出大量的血清胆红素,防止胆红素脑病。3、纠正贫血 织郊严巨吭泉班朝排涂柴抽闽壁所运救跌盈椅导捌瞧树掉出勃联沧绪骆质新生儿高胆进展新生儿高胆进展46(二)换血疗法二、血源的选择 1. Rh 血型不合时,采用Rh血型与母同型,ABO血型与新生儿同型或O型血。 在Rh(抗D)溶血病无Rh阴性血时,也可用无抗D(IgG)的Rh阳性血砂呜虐号鸥烽雁珐公蚂选扛祝泳靳鼻街紊骚魁摄宽赃郝裤柿喊融闲妊机必新生儿高胆进展新生儿高胆进展47(二)换血疗法 2. ABO血型不合时,最好采用AB型血浆和O型红细胞混合后换血,也可选用0型或与子同型血液换血。 3.不明原因的高胆红素血症 同型血 O型血搁梁甄卤臀翻勺骄我攒横弹织十买肃孰钱羹垒合入资撞督烷逼加苫缄辰万新生儿高胆进展新生儿高胆进展48(二)换血疗法 三、换血量:患儿血量的2倍:150-180ml/kg(400-600ml) 四、途径:脐静脉、外周静脉等。 五、换血后处理:继续光疗,密切观察病情变化,持续心电监护24h;每30min测T、HR、BP、血氧饱和度1次,平稳后改每2h1次;注意有无烦躁、抽搐、及出血、贫血、水肿、低血糖

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