由个案分析谈课件

1、由個案分析談 憂鬱與自傷的辨識與處置國立成功大學行為醫學所教授教育部訓委會常委柯 慧 貞重 點 認識憂鬱症候群及各種憂鬱相關疾患個案分析認識成因認識憂鬱與自殺的篩選認識憂鬱的處置與輔導方向重 點 一 憂鬱性格憂鬱症狀、症候群憂鬱症憂鬱症會出現憂鬱症狀、症候群有憂鬱症狀、症候群不一定是憂鬱症 憂 鬱 躁情緒動機快樂不起來沮喪、悲傷失去興趣、性趣 開心、亢奮、暴躁興趣、性趣增加思考思考緩慢、混亂我變差、做錯、自殺意念飛躍我很行、厲害動作話變少(多) 話變慢(快)話變多 話變快生理睡不好、易醒、早醒胃口變差(好)體重減輕(增加)易疲倦不需睡眠胃口變好精力旺盛憂鬱相關疾患：憂鬱症狀、症候群 憂鬱症 醫

2、學疾病引發的憂鬱疾患物質使用引發的憂鬱疾患情感性精神分裂疾患情感性精神疾患(雙極症、憂鬱症)併有憂鬱情緒之適應不良疾患可能引發次發性憂鬱症狀的疾病失智症腦瘤腦炎中風多發性硬化症帕金森病，漢汀頓疾病癲癇甲狀腺功能低下庫欣氏症或其他內分泌疾病癌症愛滋病毒感染肝炎可能引發次發性憂鬱症狀的藥物降血壓藥：Aldomet、Inderal、Propranolol、Reserpine、Serpasil心臟用藥：Digitalis、Digoxin類固醇：Prednisone中樞神經興奮劑(I/W)：Amphetamine、Cocaine中樞神經抑制劑(I/W)：Alcohol、Opioids鎮靜/催眠藥：Flu

3、nox、Halcion、Restoril輕鎮靜劑：Ativan、Librium、Serenal、Valium、Tranxene幻覺劑(I)情感性疾病雙極症 第一型躁症、輕躁、混合型躁鬱症第二型(重鬱+輕躁)循環性情緒疾患(輕鬱+輕躁)單極症嚴重型憂鬱症輕型憂鬱症個案:腦下垂體腺瘤引發的憂鬱症主訴：53歲已婚女性，在住院前三星期個案開始出現鬱鬱寡歡、精神運動遲滯、自殺意念、無價值感、罪惡感、失眠及食慾不佳等症狀。住院發現：高皮質素血症 (DST無反應); 低血鉀症 (1.8 meq/dl); 甲狀腺功能低下 (TSH 0.1); 高血壓及糖尿病等現象，此外，頭部核磁共振掃描儀顯示腦下垂體微小腺瘤

4、。處置：轉腦神經外科接受腫瘤切除術，病理切片檢查為腺腫瘤。個案二： 摘自林信男，民87六年前，個案開始心情不好，晚上失眠，無精打采，凡事興趣缺缺，不像以往般好客，不再好出外走動，做起家事也變得遲鈍緩慢、胃口不好，先生抱怨她常扭曲別人的意思。去看醫師，被診斷為嚴重憂鬱症及輕微精神分裂症，開始服用失眠藥；用藥量日復日增加。三年前，因喝鹽酸自殺住院；出院後，什麼都不做，動作遲緩，也擔心自殺之事被左鄰右舍所知，常覺得鄰居都在背後指點數落、嘲笑她。所以，她就少出門，買菜也不太敢出去。記性變差，家人交代的事常忘了。個案三： 2個月前，先生中風住院，病人常自言自語地說自責的話，先生出院後，在家養病，可自行照

5、顧；但病人心情更壞、失眠更嚴重，再度企圖自殺，有時大罵先生、兒子在沙發椅上放電，要電死她，在牛奶中下毒要毒死她。1天前，穿著睡衣硬出門去，說要到指南宮去，卻坐計程車到朋友家過夜；事後卻又忘了此事，覺得自己當時迷迷糊糊，似乎在做夢；認為自己有病，係有人做法使她中邪。經家人送醫院檢查，顯示有甲狀腺機能低下症。處置：補充甲狀腺素及抗精神病藥物。重 點 二 雖然出現各種憂鬱症狀，但不是憂鬱症；主要治療不是吃抗鬱劑，也不是心理諮商與治療。主訴：高同學一個月來常晚上驚醒，再也不能睡覺；心情一直很低落，胃口也不好。而在上課時，她常覺得老師與同學在認為她沒把作業做好、不認真、不用功，常在教室裡打手機、作業做不

6、好，同學看不起我等。往後，她也注意到離開教室時，老師在後面跟蹤她，想要知道她去那裡、是否在交不好朋友。她心情感到的壓力愈來愈大；也就不敢去上課了。而有一天晚上，她到朋友家睡覺，半夜醒過來後，非常害怕，覺得週遭有人在監視她，她大叫亂跑；因此，被送到醫院。個案四 : (1)個案四 : (2)處置一：抗精神病藥物。 送到醫院後，她覺得週遭的人都在注意她，認為她是自閉兒、愚笨、什麼事都做不好；因此，她就由急診室拼命跑出去；後來，被抓住送住院；住院時她還一直想自殺。 在住院後，經過抗精神病藥物的治療，她的情緒比較穩定。出院後，她先辦理休學在家。在家中，她仍然感到沮喪、容易哭、常感到壓力大、容易回憶過去不

7、愉快的事情、對於自己休學在家，功課、作業沒弄好耿耿於懷，覺得對不起老師、也比較敏感，容易覺得爸媽在認為她不好、她是爸媽的負擔、對不起爸媽。個案四 : (3)處置二：臨床心理治療而經過親友的介紹，她接受臨床心理師的心理治療。在心理治療中，臨床心理師先了解與討論她的生病經驗，讓她談出心中的各種擔心與痛苦；再以正向、成長的態度重整這段生病經驗、 賦予正向意義。另外，以認知治療去教會個案對自己的生活經驗去進行事件(A)想法(B)心情(C)改變想法(D)產生正向新想法(E)心情變好(F)的分析；並且，進行病情討論，教個案認識病情與再發徵兆，並學會如何有效的抗壓與減壓，以預防再發。在五週的心理治療中，她的

8、憂鬱情緒、對外在事件做負面聯想與解釋的強度與頻率逐漸降低。個案四 : (4)處置三：抗鬱劑 另一方面，臨床心理師注意到她的肌肉緊張、動作與思考較遲緩，建議醫師調藥；並且，討論重新診斷是否為情感性疾患。醫師減少抗精神藥物；另外，增加了抗鬱劑。三週後，幾乎恢復她的先前功能，臨床心理師與她討論暑假參加暑期學分班，並準備重新復學。 她於九月開學後復學，各種學業與人際適應均甚佳，完全恢復到她過去的功能；憂鬱情緒與負面認知想法也都恢復到正常；她變得更成熟了，因她更了解自己，也更知道如何調適壓力與讓自己更快樂 。處置四：追蹤性心理治療、輕躁發作、情緒穩定劑 臨床心理師與個案先一個月追蹤一次；三個月後，再改成

9、三個月追蹤一次。而一年後，她有天主動聯絡心理師要提前回來追蹤；因為她感到自己有些異樣，擔心是否要再發病。在面談後，臨床心理師了解到她最近有一週都不太能睡覺、躺在床上腦子一直不斷地出現各種想法與規劃、人莫名其妙地就覺得興奮、平常節儉的她變得想花錢、不太能控制買東西的衝動、覺得快樂、也認為自己很不錯，胃口也特別好，吃得多了、也喜歡找人講話。因此，臨床心理師與之討論病情變化以及如何因應。另外再聯絡醫師，與醫師討論調整藥物。 於是醫師停掉抗鬱劑，改給予預防躁症發作之情緒穩定劑。一個月後，又恢復穩定正常生活與身心狀態。個案四 : (5)重 點 三 雙極症(含躁鬱症)需服用抗躁劑與接受心理諮商與治療李大明

10、目前高二，體格健壯，長得一表人才，是學校的籃球校隊。而他從小個性外向、喜歡與人親近聊天。家庭幸福，父母關係融洽，而爸爸較為嚴格，當大明調皮不聽話或功課退步時，偶爾爸爸會以體罰來處罰大明；但對大明而言，爸爸的體罰似乎不太造成他的不安。二個多月前，在考完月考後，大明變得心情低落、悶悶不樂，認為自己考試沒考好，擔心這學期成績會不及格，也擔心爸爸會懲罰他；剛開始還去上學，但是，校隊的練球卻不去了；放學後，好友們相約打球的活動也不參加了。回到家中，他就關在房間內，電視也不看了，明顯地，胃口也沒了，常不要吃飯，需在媽媽勉強下才吃些。而在早上起床時，心情就變得很低落。四週前，則也不去上學了；任憑媽媽好言相勸

11、或爸爸怒罵指責，他就是躺在床上或坐在書桌前不動。二天後的晚上十點多，他突然一臉恐慌地從他的房間中衝出來到爸媽的房間來，請求爸媽讓他睡在他們中間，他說他很害怕，一定要睡在爸媽房間。個案五 : (1) 隔天上午，他還是不上學，在爸媽要求下，回到自己的房間去。但到晚上七點多，爸媽突然聽到他在房間內發生喊聲，趕到他房內去看，看到他拿著一把菜刀一面揮舞，一面跑著叫著不要抓我。爸媽發現他實在變得很怪異，想到是否生什麼怪病了；在商量後，合力緊抓住他用車子載他到醫院去掛急診。 在車子內，他還頻頻一臉驚惶地往後看，突然哭叫警察來了，要抓我，要槍斃我不要槍斃我啦我錯了！我錯了！到醫院後，看過急診，再由精神科醫師收

12、入院。醫師暫時診斷為併有精神病症狀的憂鬱發作。個案五 : (2)個案五 : (3)處置：經過抗鬱劑（antidepressant）與抗精神病藥物（antipsychotics）的治療，大明在住院六週後已逐漸恢復往日的樣子。剛開始時，他還會不斷自責，遇到醫師、心理師都會說對不起，一再提起過去做錯的種種事情；而第四週後，心情已開朗起來，人變活潑了，開始與病友打乒乓球，找病友聊天與開玩笑，而胃口、睡眠都恢復成與平常一樣。因此，在醫師同意下，辦理出院，繼續在門診接受藥物治療與心理治療。 重 點 四 憂鬱症也可能併有妄想與幻聽；需服用抗鬱劑與接受心理諮商與治療個案六：(1)主訴:胡先生為某大公司總經理。

13、近半年多來出現睡眠障礙（難入睡，易醒，早上早約一、兩個鐘頭醒過來）、食慾變差、易疲倦、提不起勁做事；去看了精神科吃抗鬱劑與鎮靜劑，但效果不佳，想到自己有病治不好，擔心無法繼續勝任工作，認為這樣活下去很沒有意思，想到自殺，甚至想到要寫遺書。個案六：(2)問題發展史: 5個月前個案工作忙碌，趕業績、非常擔心今年底蟬連三年的全國冠軍寶座即將失去，認為自己的事業失敗，壓力很大；且母親因病住院，個案也甚為擔心與傷心；見隔床病人過世，更是憂傷。母親出院後，自己也因鼻疾去看耳鼻喉科，醫生要病人做切片檢查，病人更覺焦慮不安，害怕染有不治之症，想到若要與親人分離則很傷心，或重病不能再工作，則生不如死，何必活著。

14、 胡先生開始睡不好、疲倦、胃口變差、工作提不起勁。雖然後來切片檢查結果是正常的，但心情一直不能完全好轉，對於自己的睡不好，個案又想到會不會患上長期失眠症；吃了安眠藥或鎮靜劑又怕上癮，想到自己若是上癮豈不是變成廢物了？故幾個月下來持續不安、不快樂、工作不專心，對事情活動也沒興趣。個案六：(3)處置：認識憂鬱症與其處置；強化”憂鬱可改善”的想法，降低焦慮與沮喪。認識失眠與其處置；強化”失眠可改善”、”還沒到鎮定劑成癮的程度”。找出讓自己憂鬱的自動化想法與信念，調整想法與信念：我應該很能幹，比別人優秀;把每件事控制好，如我所要，我才是有用的人。業績沒有第一，我沒有用 我應該比別人強，比 別人優秀。生

15、病不能工作， 我是廢物人應該事業成功才是 有用。家人沒有照顧好，我沒有用我應該掌握家人的 幸福與快樂預防復發重 點 五 有些憂鬱症不需服用抗鬱劑，需要心理諮商與治療；改變想法與信念，改變心情。個案七 : (1)新晴在進入一所新的國中就讀時，由於個性較內向，一直覺得自己在班上格格不入，也覺得自己是班上最胖的女孩，總是擔心的嘲笑，也時常覺得無地自容，因此，心中也產生沉重的懼胖與因而產生的自卑；於是新晴下定決心要減肥。 開始減肥之後，新晴對熱量非常在意，並嚴格地控制飲食及體重，並瘋狂的運動，上課時也開始心神不寧，總在思索該吃什麼或是找什麼藉口不吃東西。後來終於減重了10公斤，但卻也開始陷入永無止境的

16、循環。 接下來的節食與每週劇烈的爬山與每天游泳的運動課程，開始掉頭髮、晚上胃絞痛，也開始出現”我不知道我還能在這個世界上活多久.也許明天就是我生命中的最後一天.”的想法。 個案七 : (2)在體重大量驟減後，體重的平衡機制開始反撲；在一次的親友聚餐時忍不住大吃一頓之後，所有的節食減肥全失控，新晴的飲食行為有開始產生一百八十度的大改變，生活也幾乎全部被食物控制。 新晴在家裏時，心情不斷地在罪惡感、緊張焦慮，與大吃的渴望中徘徊與循環。每到晚上無時無刻在想著偷偷溜到冰箱前拿食物，在失控大吃一頓後，緊接著罪惡感的鞭打與在絕望中放棄自我中掙扎。有時候用催吐的方法，企圖吐出那堆不該吃的食物，心中充滿了罪惡

17、感、懊惱與悔恨，並陷入永無止境的折磨與絕望。 個案七 : (3)後來，新晴又面對學校段考的壓力，她變得極度沒有信心，暴食行為再度出現，新晴也開始以由同學與網站所學到的自我傷害來抒解情緒與壓力，她感到鮮血釋放了罪惡感，訴說人生的苦澀，傾吐出她無法表達的無奈，流出她不被了解的寂寞，也帶她飛翔到另外一個夢幻的童話世界。但之後新晴又陷入要不要自傷、害怕、不安、罪惡感的痛苦中。 個案七 : (4)後來在媽媽發現新晴的狀況後，帶著到醫院就醫，由臨床心理師進行晤談與心理治療。 臨床心理師先向媽媽與新晴解釋懼胖焦慮、暴食、自責、憂鬱之間的關係，幫助新晴釐清紛亂事件間的因緣；新晴開始恢復正常的飲食，接受自己的體

18、重，此外，也學會接受暴食的行為，並不斷地練習去調整自己的絕對完美性格。 對於自傷行為，臨床心理師也一次次突破新晴的心障，帶領她回顧與面對自我傷害發生前的情境、想法及心情變化間的關係，試著改變想法、改變心情；新晴也學會去辨識自我傷害前的事件、自傷行為及後果；也鼓勵她說出痛苦與罪惡感，練習面對憂鬱、接受它、處理它、並放下它。個案七 : (5)分析與處置解釋懼胖焦慮、節食、暴食、自責、憂鬱、自傷之間的關係。 討論體型與體重，接受體型與體重，恢復正常飲食。面對暴食行為，改變對暴食行為的看法，對完美的絕對標準，了解與接納自己一直厭惡與自責的暴食行為。討論失控後痛苦的行為-自傷行為，其後果有何好處、壞處

19、。 鼓勵體會自我傷害前的痛苦與罪惡，不評價、接受它、活在當下。個案七 : (6)(認知改變技巧)A(事件)失控大吃B (想法與信念) 我失敗、我糟糕、我無望 C (結果：心情)罪惡感(9分) D (挑戰舊想法)一次大吃，但有多少次我沒 有大吃？ E (產生新想法) 我不是失敗、糟糕、無望 F (有了不一樣的心情)罪惡感(2分) 。個案七 : (7) 情緒察覺與接受A(事件)失控大吃 (感受)罪惡感 (7分) (想法)不能忍受、不好 (感受)罪惡感 (9分) (改變想法、表達情緒) 可忍受、去體會 降低罪惡感 (3分) 個案七 : (8)行為控制技巧A(事件)大吃失控 (情緒)罪惡感 (行為)自

20、傷 (討論行為的後果)短期可發洩罪惡感長期更 不安 (產生新行為)做愉快活動、向媽媽表達與分 享 (討論新行為的後果)降低罪惡感(3分) 、增加 母子間愉快感個案八 : (1)小英大部分時間都覺得自己過的不是很快樂，常常覺得不如別人，沒有自信。對事情常猶豫不決，不敢做決定，對進入大學沒有抱太大希望，也不知道自己的未來可以做什麼。在高中去補習班補習時，認識了一位大她15歲的兼差王老師；王老師對她很照顧，逐漸地，兩人開始約會，她也逐漸愛上這位王老師，她認為王老師了解她、疼她、給她意見、幫她做決定、會帶她玩、會鼓勵她，她變得快樂起來。後來，她考上大學；二人繼續交往。個案八 : (2) 但是，後來爸爸

21、知道了；很生氣；並且不准她與王老師出去；甚至，威脅如果再和王老師在一起，要告王老師；她很生氣、害怕、擔心；也很沮喪。要離開王老師，她真是傷心、絕望，她認為會連累他，也害怕失去父女關係。小英白天上課無法專心，人無精打采、疲倦，覺得了無生趣，什麼事都不想做；晚上掉眼淚，睡不著覺；睡著後，四、五點就醒過來，做夢夢到自己死掉，醒來時， 很想就死掉算了， 曾想過要吃安眠藥自殺， 覺得自己很沒用、很可憐，吃也吃不下，一個月下來瘦了三公斤。個案八 : ()處置：正向面對壓力，視為成長契機。了解與傾聽，給予尊重與自主。學習衝突管理：富蘭克林法因應功課，獲得成就感。參與社團，建立新人脈。重 點 六 藉著引導學生

22、對所遇問題的正向看法與問題解決，可治療與預防憂鬱與自殺。個案九 : (1)主訴：陳同學從小害羞膽小，在人面前就感到不自在，害怕別人批評她，常自己一個人。在學校，看到同學們打鬧成一片時，但卻不敢主動去親近別人，怕別人不喜歡她；因此，也常獨來獨往，沒有多少親密的知己或好友。上大學後，曾想改變自己，在學姐力拉之下，跟著去社團報名；但參加過一次迎新活動後，就不再去了。她想到自己在社團中也不會講話，經常沉默，顯得很愚蠢；還是不參加而自己一個人自在舒服多了。個案九 : (2)最近，英文課老師要求背文章且要抽點人上台背誦，她感到緊張擔心，也睡不好、頭痛、常拉肚子。只要想到要上台在多人面前背誦，自己一定出洋相

23、，很丟臉、很沒用；她就心跳加快、胸悶、發抖、腦袋一片空白。因此，她不敢去上課，也想棄選此課；但英文是必修，且她也想到棄選後，別人一定會笑她；心情因而緊張、沮喪、痛苦不已，甚至想到不如去死就算了。個案九 : ()處置：學習面對上台，不逃避，是成長的契機。找出讓自己害怕的想法加以修正（我一定會出洋相、我會被笑、丟臉、無用）。逐步暴露練習後，去上台。 事件 想法 結果 (An event) (Belief) (Consequence) 感受小英的英文老師 上台在很多人面前 很不安要求要背文章而 背誦，我一定會出 強度(0-100): 且要抽點背誦。 洋相，很丟臉，我 90分 很沒用。 行為 不去上英

24、文課改變想法，改變心情：非物擾人，乃心自擾。A (An Event)：老師要我上台被英文。B (Belief)：我會緊張、背不出來、出洋相、丟臉、 沒有用。C (Consequence)：害怕、緊張、90分 (感受)；逃避 去上英文課（行為）。D (Dispute)：我一定背不出來嗎？別人一定笑我嗎？ 這樣就是沒有用嗎？我沒有方法改善嗎？E (Effective Thought)：多練習我也許可以在台上背出 來。別人不一定笑我，別人笑我也不 表示我沒用，緊張可以練習克服。F (Feeling better)：較不緊張、害怕、沮喪 (40分)。重 點 七 在壓力源下，負向想法增加不良適應，改變想

25、法，改變因應方法，就有不一樣的心情。情境大腦行為經驗基因藥物細胞層次神經系統影像解碼發展病變Plasticity of Neurons躁鬱症的病因腦功能失調壓力源症狀認知情緒行為生理基因家庭與學習經驗重點八：躁鬱症的處理一、危機處理二、藥物治療情緒穩定劑（如鋰鹽、 抗痙攣藥）抗精神病藥抗鬱劑三、電療：鬰期、嚴重自殺企圖四、心理治療： 壓力調適；與病共存，從生病經驗中成長；預防復發 家庭治療：認識症狀、學習處理症狀、如何溝通重點九：憂鬱症的病因腦功能失調壓力源症狀認知情緒行為生理基因經驗失落與分離、自覺的失敗或表現不好家庭: 分離、失落、受忽視； 過度嚴格要求與期望過 度溺愛性格: 依賴性；自我

26、批評性認知: 自己是不被愛的、不夠 好的(不被愛、不夠好 是糟糕、差勁)、事情 是不好的、未來是無望； 未來是沒有目標的。 壓力因應：情緒化逃避型Dual-process of emotion regulation in human brain (LeDoux,1996)丘腦杏仁核下丘腦內分泌系統(長期抗爭)自主神經系統(緊急應變)丘腦下丘腦內分泌系統(長期抗爭)自主神經系統(緊急應變)杏仁核Hippocampus 海馬ab惱人的憂慮災 難 化活在當下、細想可能性大小以偏概全欣賞刺上玫瑰；尋找正面訊息過度類化事事不同，重新面對個 人 化多元歸因；盡人事、聽天命；交託上帝我 應 該心無罣礙、隨緣

27、自在，放下我要而我沒有想要的多，需要的少，放下我不要而我有凡事有正向意義，把不要變想要我怕做不好重學習甚於表現安身立命體驗、創造、超越痛苦憂鬱症的處置一、危機處理二、持續治療 1.生物性治療: 抗鬱劑、電療、運動、光照 2.心理治療: 認知行為心理諮商與治療 人際關係心理諮商與治療 重點十：危機處理所需採取行動評估自殺危險性，討論自殺意念、計劃、行動、動機、 及其他選擇性，活下來的理由降低無助、無望、沮喪情緒，激起希望與活下去目標謹慎思考是否限制自由，給予保護 ? （1） 住院 ? 24小時陪伴 ? （2）是否葯物治療 ? （3）要簽不自殺契約? 要提供24小時危機處理服務?積極與其家庭合作以防止自殺 : 要有照顧者，要去除致命或危險物品增加治療的次數及時間長度，並定期與病人保持 電話聯繫常常重新評估治療計畫危機解除後，安排持續的心理治療衡鑑自殺意念:晤談(What & How)評估是否有自殺意念及其強烈程度與自殺計劃1.是否想過和死亡有關的事情？強度？頻率？持續多久？2.是否覺得活著沒意義或不想活了？3.是否曾想過如何死？用什麼方法?致命性如何？可行性如何？親友就近干預性？4.如何控制沒做？引導去談活下來的理由5.是否