甲状腺超声诊断进展及介入治疗课件

1、 甲状腺超声及进展 正常声像图左右叶分位于气管两侧，峡部连于气管上方两叶后外方为颈总动静脉，左叶后内为食管腺体为均匀的中等水平回声，包膜为线样强回声腺体内血流信号分布稀少，上下两极处略多 正常超声测值腺体大小：前后径意义最大 正常人平均1.5cm，大于2cm为增大甲状腺上动脉：正常峰值=20-40cm/s不同影像学检查比较CT及MR： 帮助明确病变范围,适用于: 巨大甲状腺 胸骨后甲状腺 甲状腺恶性肿瘤对周围组织侵犯情况等同位素: 帮助明确病变性质,适用于: 异位甲状腺 甲状腺癌定性（亲肿瘤扫描） 寻找转移灶等 甲状腺疾病的临床分类先天性疾病（少见） 异位甲状腺 甲状腺缺如或发育不良 甲状舌管

2、囊肿后天获得性疾病（常见） 增生性疾病：Graves病、甲状腺肿等 炎症：桥本氏病、亚急性甲状腺炎等 肿瘤：腺瘤、乳头样癌、滤泡样癌、 未分化癌、髓样癌等甲状舌管囊肿在甲状舌管残留物上发生，位于颈前正中,舌骨下方最常见超声表现：囊性包块，界清有包膜，内部偶见可飘动回声 无血流或周边少量血流鉴别诊断：颈部淋巴结、腮裂囊肿甲状腺先天性疾病异位甲状腺少见，可从舌下到横膈的任何位置正常甲状腺位置无或少许甲状腺组织可发生甲状腺癌或其它疾病甲状腺先天性疾病甲状腺后天性疾病的超声分类结节性病变 结节性甲状腺肿 腺瘤 甲状腺恶性肿瘤弥漫性病变 单纯性甲状腺肿 毒性弥漫性甲状腺肿（甲亢、Graves病） 甲状腺

3、炎性病变甲状腺结节的良恶性鉴别：边缘甲状腺结节的良恶性鉴别：边缘良性结节边缘清晰、规则， 15%59%的良性结节边缘不清或不规则恶性肿瘤边缘不清晰及不规则:敏感性7%97% 少数有包膜的乳头状癌及微小浸润的滤泡癌边缘清晰甲状腺结节的良恶性鉴别：形态甲状腺结节的良恶性鉴别：形态大多数良性结节为宽径高径,呈椭圆形“竖立状”结节（高径宽径），要警惕恶性 “竖立状”单发结节，诊断恶性的特异性达93%甲状腺结节的良恶性鉴别：回声高回声实性结节（少见）：恶性可能较小实性、低回声结节：恶性肿瘤的敏感性为87%，特异性15.6%27%结节的回声明显低（低于周围肌肉组织）： 高度提示恶性,特异性94% (注意除

4、外炎性结节) 甲状腺结节的良恶性鉴别：内部结构甲状腺结节的良恶性鉴别：内部结构较松散、蜂窝状及海绵状：恶性风险小致密且回声明显减低: 高度提示恶性（炎性结节例外)约13%26%的甲状腺恶性肿瘤呈囊实混合性结节具光滑线样囊壁结构的纯无回声结节为胶质囊肿甲状腺结节的良恶性鉴别：周边声晕完整而厚薄均匀:良性,特异性95%， 但良性结节有周边声晕的不足一半多数的甲状腺恶性肿瘤缺乏周边声晕， 10%-24%乳头状癌具有周边声晕，多不完整或厚薄不均微小浸润滤泡癌具较完整周边声晕，难与腺瘤鉴别甲状腺结节的良恶性鉴别：钙化灶微小钙化：恶性特异性85.8%-95%，敏感性29%59%胶质浓缩性钙化：后方伴 “彗

5、星尾征” ，多见于良性病变囊性部分粗大钙化：最常见于结甲结节，也见于甲状腺乳头状癌、髓样癌 如形态不规则粗大钙化出现在孤立性结节，恶性的几率为75%周边性钙化最常见于结甲结节，也可见于甲状腺的恶性肿瘤甲状腺结节的良恶性鉴别：结节大小 结节的大小与良恶性无关 美国乳头状癌患者中有50%癌结节直径小于1.0cm 小于1.5cm分化良好的的癌结节30年死亡率0.4% 小于1.0cm乳头状癌长期随访可无体积无明显变化甲状腺结节的良恶性鉴别：结节数目甲状腺的单发结节中仅有9.2%是恶性肿瘤约48%的甲状腺乳头状癌存在于多发结节中约20%的甲状腺乳头状癌表现为多发结节甲状腺结节的良恶性鉴别：生长速度无论良

6、恶性，均可能随时间的推移而增大 约90%的结节会在5年内体积较原来增大15%实性结节比囊性为主的结节更容易增长结节非常快速生长，应高度怀疑恶性 未分化癌、淋巴瘤、肉瘤、恶性程度较高的分化癌突然长大：出血甲状腺结节的良恶性鉴别：血流中心部血供丰富：恶性最常见方式，但有50%以上为良性周边血供较丰富：良性结节最常见，但22%为恶性血流信号较稀疏：良性结节，含较多纤维成分的恶性结节完全无血流信号：恶性罕见，尤其直径大于1cm的恶性结节甲状腺结节的良恶性鉴别：被膜外侵犯及淋巴结转移36%恶性肿瘤有被膜外侵犯：呼吸困难、声音嘶哑、吞咽受限恶性肿瘤淋巴结转移的比例约19% 最常见于甲状腺乳头状癌，可在40

7、%的成人及90%的儿童 髓样癌早期发生淋巴结转移的几率约为50%， 滤泡癌即使恶性度很高，也很少出现淋巴结转移甲状腺乳头状癌有70%的淋巴结呈囊实性，但原发灶大多为实性 甲状腺结节的良恶性鉴别：总结多角度、多断面扫查综合考虑：边缘、形态、回声、内部结构 钙化灶、周边晕、 血流、生长速度 淋巴结、被膜外侵犯甲状腺肿瘤滤泡上皮起源（多见） 腺瘤 滤泡上皮癌（占恶性95%）滤泡旁细胞起源： 髓样癌淋巴瘤转移癌肉瘤甲状腺腺瘤发病率低，多单发，多有完整纤维包膜典型超声表现： 中低回声、形态规整、常见液化及钙化灶 有薄而等厚的低回声晕 血供丰富（周边环绕并向中心分支）甲状腺腺瘤鉴别诊断：结甲（多与其它结节

8、并发） 有包膜的甲状腺癌（注意包膜完整性）甲状腺恶性肿瘤滤泡上皮癌：最多见，占95% 病理类型：乳头状癌 滤泡状癌 未分化癌髓样癌：滤泡旁细胞起源恶性淋巴瘤转移癌甲状腺恶性肿瘤 典型超声表现（一） 限局性回声减低区（内部结构较致密） 边缘较毛糙，形态不规整,后方可见声衰减 结节内可见微小钙化灶（砂粒体） 血流信号分布杂乱，以中心部丰富为多见 甲状腺恶性肿瘤典型超声表现（二） 可伴同侧颈部淋巴结转移： 淋巴结增大变圆，皮髓质结构消失，亦可见微小钙化 可侵范周围组织（肌肉、喉返神经等） 甲状腺恶性肿瘤鉴别诊断结甲结节：边缘规则，无挤压征，内部结构较松散炎性结节： 边缘模糊，无挤压征（鉴别较难）甲状

9、腺恶性肿瘤-乳头状癌占恶性60%-80%，中青年女性多见 易出现淋巴结转移 超声表现：多数具典型恶性特点，可多发或与结甲伴发 乳头状癌（少见类型）：以囊为主型乳头状癌（少见类型） ：有包膜型乳头状癌（少见类型）：弥漫硬化型 超声特点：腺体弥漫性回声减低伴大量微小钙化灶 淋巴结肿大，内见微小钙化灶 鉴别诊断：甲亢、亚甲炎、桥本氏病等病理特点：弥漫性病变，内含大量砂粒体，伴颈淋巴结转移甲状腺恶性肿瘤-滤泡状癌占恶性10%-20%，易血行转移 超声表现： 分化较差型：具典型恶性特点 微小侵犯型：与腺瘤鉴别困难 甲状腺恶性肿瘤-未分化癌 占恶性5%-10%，老年好发 常良性或低度恶性结节转化而成 生长

10、迅速，恶性度高，易血行及淋巴转移 超声表现：病变范围大，边缘不清，血供丰富 常中心大片液化坏死区及钙化灶 常见淋巴结转移甲状腺恶性肿瘤-髓样癌约占甲状腺恶性肿瘤的5-10%超声表现：多数具典型恶性特点 常伴小块状钙化灶 常伴颈淋巴结转移甲状腺恶性肿瘤-淋巴瘤 少见，不及甲状腺恶性肿瘤的5% 多数在桥本氏病基础上发生，生长较快 少数为其他部位淋巴瘤的甲状腺内侵犯 超声表现： A: 甲状腺弥漫性回声不均匀明显减低（单侧多见），可部分液化 血流信号相对少 B: 甲状腺内多发小低回声区 甲状腺恶性肿瘤-转移瘤较少见，可来自乳腺癌、肺癌、肾癌等超声表现：具典型恶性特点 明确诊断需根据临床及穿刺活检甲状腺

11、肿地方性：大部分人群受累，女性多，主要由于缺碘散发性：原因较复杂，70%为女性医源性：长期服用硫氰酸盐、硫尿类、对氨基水扬酸 或一些磺胺类药物先天性：甲状腺激素合成、代谢和排泄上有先天缺陷病理： 以上各种表现均较相似，一般有三种形态 早期：弥漫性滤泡上皮增生 中期：弥漫性胶质性甲状腺肿（单纯甲肿） 晚期：结节性甲状腺肿（结甲） 结节性甲状腺肿声像图特点甲状腺增大或正常，结节可多个或一个结节形态各异，但多数质地较软，边缘较规整， 内部结构较松散,对周围组织无挤压结节血供多以周边为主结节性甲状腺肿鉴别诊断：腺瘤：多数为单发甲状腺癌：多内部结构致密，边缘不规则 （注意与结甲出血后纤维化结节鉴别）甲状

12、腺弥漫性病变弥漫性回声增强：单纯性甲状腺肿弥漫性回声减低：Graves病、甲状腺各炎性病变弥漫性病变并结节：需分别做出诊断单纯性甲状腺肿声像图特点：甲状腺弥漫性增大腺体回声不均匀增强，偶伴小圆形无回声腺体内血流不丰富鉴别诊断：早期甲亢、桥本氏病 Graves 病（毒性弥漫性甲状腺肿）自身免疫性疾病，血清T3、T4增高，TSH下降病理：滤泡上皮细胞增生，滤泡小，含胶质少 间质内血管增多，间质内散在淋巴细胞及浆细胞典型超声表现： 甲状腺增大，回声不均匀减低 腺体内血流信号丰富，呈“火海征” 甲状腺上动脉明显增高，大于70cm/s桥本病（慢性淋巴细胞性甲状腺炎）自身免疫性疾病，女性多见，女:男=10

13、:1患者常出现临床或亚临床甲低表现 -最常见的导致甲低的疾病典型病理表现 甲状腺滤泡大量破坏 腺体内大量淋巴细胞及浆细胞浸润 间质纤维组织增生桥本病典型超声表现甲状腺增大，轮廓分叶样，回声明显减低 多数腺体内出现条索状强回声，呈网格样腺体内血流信号丰富，甚至呈“火海征”甲状腺上动脉速度偏高，多在50-100cm/s之间桥本病与Graves 病的鉴别诊断 Graves病 桥本病 轮廓： 圆钝 分叶状，上下径较短 回声： 低回声与正常回声混杂 更低、更致密、多见条索上动脉速度： 明显高，心率快 较低，心率慢 桥本病早期表现： 腺体内弥散分布大量小的低回声结节，边缘较模糊 限局性回声减低，内血供较丰

14、富 鉴别诊断：结甲、Graves病 甲状腺恶性肿瘤、亚甲炎桥本病结节型： 腺体回声减低 腺体内多个回声相对较强结节，边界欠清晰 腺体内血供丰富，结节内相对少 鉴别诊断：结甲萎缩型 病因：血中有阻断TSH作用的免疫球蛋白 桥本病晚期 超声表现：甲状腺明显萎缩 腺体回声不均匀减低伴条索样强回声 腺体内血供不甚丰富 桥本病桥本病 合并其它疾病 中强回声结节-良性 低回声结节-注意恶性可能：淋巴瘤、乳头状癌等 亚急性甲状腺炎与病毒感染有关，低热、颈前区痛，血沉速度明显加快部分患者早期T3、T4略高超声表现：腺体内见回声不均匀减低区，边缘模糊 病变可限局性或弥漫性 病变处压痛明显（有鉴别意义） 回声明显

15、减低区域血流信号减少鉴别诊断：甲状腺恶性肿瘤、其它甲状腺炎性结节亚急性甲状腺炎伴结甲急性化脓性甲状腺炎少见，常细菌感染所致临床表现：颈部红、肿、热、痛等急性感染表现超声表现：甲状腺内片状回声减低区，边界不清 低回声区内见不规则无回声 甲状腺周围软组织内亦可见脓肿形成慢性纤维性甲状腺炎少见，病因不清（Riedel甲状腺炎、侵袭性甲状腺炎、木样甲状腺炎） 病理：腺体内滤泡大量破坏 广泛纤维组织增生形成瘢痕样组织，并侵范至包膜外超声表现：低回声,结节性或弥漫性鉴别诊断：与桥本病、甲状腺恶性肿瘤鉴别困难产后甲状腺炎分娩或流产后1年内发生-产后甲亢的最常见原因病理：淋巴细胞性甲状腺炎改变，弥漫性或局灶性

16、约50%以上产后1-3个月内出现甲亢症状（滤泡破坏）产后六个月内恢复正常或转为甲减 25%可无明显甲亢症状而在就诊时已甲减 510个月自行缓解，25-30%患者持续3-4年 永久性甲减患者约为3.5%46% 产后甲状腺炎超声表现：多发生在甲状腺功能出现异常之前 弥漫型 腺体轻度增大，回声弥漫性减低或低回声与正 常回声混杂分布，内血流信号较丰富 局限型 腺体内一个或多个边缘模糊的低回声区，内血 流信号较丰富。 （相对少见）鉴别诊断：甲亢、其它甲状腺炎甲状腺超声新进展超声造影Spiezia，54例，Levovist 甲状腺癌增强及达峰时间均早于良性结节 Argalia，61例，能量多普勒超声造影

17、良性结节血管分布较规则，恶性结节血管走行紊乱史晓龙，32例，SonoVue 甲状腺乳头状癌为乏血供型，腺瘤多血供，结甲等血供Bartolotta，18例，SonoVue 恶性结节：4例乏血供、4 例稀疏增强、5例弥漫增强 良性结节：弥漫性增强Amodio，74例，Levovist低速注射预测甲亢复发 下动脉PSV40cm/s,实质血供级（显著增加）：复发高度危险 下动脉PSV40cm/s,实质血供级：预示甲亢有活动性 下动脉PSV40cm/s,实质血供级（轻度增加）：疗效较好 目前存在较大争议，有待进一步探讨甲状腺超声新进展弹性成像甲状腺超声新进展弹性成像存在问题甲状腺位于相对狭小空间，操作时

18、易出现噪声病灶过大或位置深在，可导致结果失真囊实性病变或病灶内有粗大钙化，可致假阳性部分分化较好滤泡癌可致假阴性甲状腺超声新进展三维超声弥漫性病变：测量体积，了解血供分布实性结节： 冠状面显示：Rafal，根据呈分叶状判断恶性： 敏感性82-100%，特异性47-53% 詹维伟等，良性结节冠状面可不规则 病灶内血供：恶性杂乱分布囊性结节：可立体显示突入囊腔内的实质性结构甲状腺超声新进展介入超声细针抽吸式活检（FNA）20G22G细针，10毫升注射器，经不同路径对病变进行抽吸优点：操作简便、费用低，可快速出具报告 可一次多点取样，无需麻醉 可用于小病变 可用于囊性病变内液体的抽吸缺点：对操作技术依赖性强 细胞学诊断对病理医生要求高 样本不足率高，假阴性及假阳性率高 一些恶性肿瘤难以诊断（滤泡癌、淋巴瘤）甲状腺超声新进展介入超声粗针切割式组织活检14G18G粗针，自动活检枪，经不同路径对病变进行组织切割优点：较少的操作者技术依赖性 敏感性及特异性均较高缺点：费用较