病例分析：一例心衰患者的病例分析课件

1、 一例心衰患者的病例分析目录1234 病例简介 疾病简介 药学监护 小结病例简介患者：田某某，女，87岁主诉：间断胸闷气短五年，再次发作一周。现病史：2009年开始出现气短、胸闷，无胸痛，诊断“心衰”，对症治疗好转（具体用药不详）。五年来胸闷气短间断出现，多次住院治疗。2014年11月4日左右胸闷气短再次发作，在家口服“速尿”及“欣康”等药物，症状改善不明显，并出现腹胀，双下肢浮肿，今日来我院就医，病来无发热，无恶心呕吐，无二便失禁。 病例简介既往病史：高血压病史5年，最高达210mmHg，自行口服降压药物，具体药物；慢性肾功能不全5年，具体用药不详，2014年10月1日左右患消化道出血，保守

2、治疗好转。无药物食物过敏史。诊断：1.高血压性心脏病 1.1心功能级 2.高血压病3级 极高危 3.慢性肾功不全 4.肾性贫血？5.型呼吸衰竭 心力衰竭是各种心脏结构或功能性疾病导致心室充盈和（或）射血功能受损，心排血量不能满足机体组织代谢需要，以肺循环和（或）体循环淤血，器官、组织血液灌注不足为临床表现的一组综合征，主要表现为呼吸困难、体力活动受限和体液潴留。根据发病部位：左心衰、右心衰、全心衰 根据发病时间：急性和慢性心力衰竭疾病简介根据NYHA新功能分级判断心衰的程度： 活动不受限，日常体力活动不引起明显的气促、疲乏或心悸 活动轻度受限，休息时无症状，日常活动可引起明显的气促、疲乏或心悸

3、 活动明显受限，休息时可无症状，轻于日常活动即引起明显气促、疲乏或心悸 休息时也有症状，稍有体力活动症状即加重。任何体力活动均会引起不适。疾病简介疾病简介药物治疗1.利尿剂2.ACEI或ARB 3.醛固酮受体拮抗剂4.受体拮抗剂5.正性肌力药6.扩血管药物疾病简介 难治性终末期心衰的治疗应注意以下4点： 1.控制液体潴留 2.神经内分泌抑制剂的应用 此类患者对ACEI和受体阻滞剂耐受性差，宜从极小剂量开始。ACEI易至低血压和肾功不全，受体阻滞剂易引起心衰恶化。 3.静脉应用正性肌力 4.心脏机械辅助和外科治疗 难治性终末期心衰阶段：患者虽经严格优化内科治疗，但休息时仍有症状，常伴心源性恶病质

4、，须反复长期住院。药学监护初始用药分析 药物作用 药物用法用量利尿托拉塞米10mg iv 保肾前列地尔注射液10ug iv qd芦黄参花胶囊0.9g，po，tid营养心肌左卡尼汀注射液2g iv qd降压乌拉地尔缓释片1片，po，bid扩冠、解除疼痛硝酸异山梨酯注射液30mg iv qd祛痰氨溴索注射液30mg ，iv，bid监护点：1.患者肾功能较差，关注患者的肌酐。2.老年患者使用硝酸异山梨酯类药物敏感性高，可能出现头晕反应，体位性低血压。3.使用前列地尔时注射部位有时出现血管疼、血管炎、发红，偶见发硬，瘙痒等。药学监护 乌拉地尔是一种高选择性受体阻滞剂，具有外周和中枢双重作用。外周扩张血

5、管作用主要为阻断突触后1受体，使外周阻力显著下降，中枢作用则通过激活5-羟色胺-1A受体，降低延髓心血管中枢的交感反馈调节而起降压作用。 注意：若同时使用其它抗高血压药物，饮酒或病人存在血容量不足的情况，如腹泻、呕吐，可增强本品的降压作用。药学监护 慢性心衰合并高血压的处理：有效降压可减少心衰的发生率达50%。首先推荐ACEI（或ARB）、受体阻滞剂和醛固酮受体拮抗剂中的至少一种或多种联用；如血压仍高可加用噻嗪类利尿剂；如仍控制不佳可再加用氨氯地平或非洛地平，避免使用具有心脏抑制作用的大多数CCB、有钠潴留作用的强心血管扩张剂（如受体阻滞剂）。 中国心力衰竭诊断和治疗指南2014乌拉地尔缓释片

6、建议应用ACEI（ARB）+醛固酮受体拮抗剂+氨氯地平/非洛地平病情变化D3，体温：36.6，脉搏43次/分，血压波动：140-180/60-90mmHg，24小时入量：1170ml，出量1500ml。出入量基本平衡，目前目标需要大量排尿，减轻周身浮肿、腹水，减轻心脏负荷，又不加重离子紊乱D4，24小时入量790ml，出量2070ml，双手出现皮肤褶皱，双下肢浮肿有所减轻，腿围缩小，今日继续服用，观察尿量。呋塞米注射液 100mg,iv托拉塞米注射液 10mg,iv布美他尼注射液 1mg,iv托伐普坦片15mg，po药学监护利尿剂的分类：1袢利尿剂：呋塞米、布美他尼、托拉塞米2噻嗪类：氢氯噻嗪

7、、吲达帕胺4血管加压素V2受体拮抗剂：托伐普坦3保钾利尿剂：螺内酯、氨苯蝶啶药学监护托伐普坦片 血管加压素V2受体拮抗剂，具有仅排水不利钠的作用，伴顽固性水肿或低钠血症者疗效更显著。药代动力学： 代谢：CYP3A 半衰期：12h 血浆蛋白结合率：99% 达峰时间：24小时 排泄：非肾脏途径 年龄增加对托伐普坦血浆浓度无影响药学监护1.开始使用或重新开始使用本药时应密切监测血清钠水平。（过快纠正低钠血症可能引起渗透性脱髓鞘综合征，导致构音困难、缄默症、吞咽困难、嗜睡、情感变化、四肢瘫痪、癫痫发作、昏迷和死亡。建议采用较慢的纠正速度。）2.注意监测肝功能和肌酐指标，如出现肝损害症状，如疲劳、厌食、右上腹不适、尿色变深、黄疸，应停药，但不是禁忌症。D7，体温 36.5，心率 60次/分。血压：140/87mmHg， 浮肿减轻、无呼吸困难，但是出现腹痛、腹泻5次。病情变化给予地衣芽孢杆菌活菌胶囊 0.5g 口服 3/日地衣芽胞杆菌活菌制剂，不能与抗菌药同服，抗菌药与本品合用时