病案管理医院业务知识课件

1、病案管理下一页病案管理工作内容不仅包括全部病案（文字、影像、多媒体等）资料的收集、储存和管理，而且还对病案记录的内容进行深加工。建立较为完整的索引系统，对病案中的有关资料分类加工、分类统计，对收集的资料的质量进行监控；向医务人员、医院管理人员及其他信息的使用人员提供高质量的信息服务。主要体现在8个方面的基本任务：写好病案；收集病案；存贮病案；供应病案；疾病分类编码；质量临近；索引登记；随访管理。收集整理加工保管利用质量控制病案的建立病案通常是从病人第一次在诊所或医院的登记处（挂号处）、医院的住院处开始建立的。建立病案的第一步是收集病人基本和准确的身份证明资料。为病人分派一个病案号码。如果为住院

2、或留在急诊室观察，则必须有暂定的或明确的住院诊断，然后病案随病人一起送到诊室或病房。门诊病案的形成在诊所或在医院门诊就诊时，医师和护士要将所收集的病人的一些与医疗有关的资料记录在特定的表格上。包括病人最基本的身份证明资料，每次就诊的病史采集资料（主述，现病史，既往史，家庭史，体格检查，实验室检查，初步诊断，治疗意见等）。病人就诊结束后，由病案科收回、整理并负责保管。除作为医院内保管的门诊病案外，还有采用医疗手册的形式记录病人的医疗信息，方便病人携带到其他医院就诊。病案的建立下一页上一页住院病案的形成住院病案的形成比门诊病案的形成更具有系统性。病人是医院的主体部分，从病人开始登记住院到出院的全部

3、医疗过程是医院内所有医务人员为病人服务的过程，是医务人员相互协作的结果，这个过程产生了大量有价值的医疗卫生信息，这些信息经过病案管理人员的整理、加工形成住院病案。一个完整病案的标准完整的收集了与病人有关的所有医疗资料。严格按照规定的顺序进行整理装订完成病历摘要、疾病和手术分类的编码和各种索引，满足了保存病案的目的准确无误的归档，以便将来检索和查阅病案的形成下一页上一页一体化病案是指将每一份病案的所有资料严格按时间顺序排列，各种来源不同的资料混合排放在一起资料来源定向病案根据资料来源排列的病案。将不同来源的资料，按同类资料集中在一起，再分别按时间顺序排列。如将医师的记录，护士的记录实验室检查资料

4、等分别收集起来，按时间发展的先后顺序排列。我国医院病案内容的排列大都采取这种方式。问题定向病案是根据问题排列的病案。为满足各种标准而建立的一种结构病案的形式，这一概念要求医师再分析病人病情时从疾病问题的总数和内部关系这方面研究和提出病人的所有问题，然后分别处理，并促使医师确定和处理每一个问题的路径都很清楚。他可以在获得所有事实的基础上对此进行评价。病案的组织方式下一页上一页系列编号：这种方法是病人每住院一次或门诊病人每就诊一次就给一个新号，即每次都将病人作为新病人对待，发给一个新号，建立新的病人姓名索引和新的病案，并与该病人以前的病案分别存放。此种方法当病人住院次数越多时，其资料就越分散。单一

5、编号：在每位病人第一次来院就诊时，不管是住院，看急诊或门诊，就要发给一个唯一的识别号，即病案号。采用这种方法无论病人在门诊、急诊或住院治疗多少次，都用这一个号。这种方法的特点是：每个病人只有一个病案号，一张病人姓名索引卡，病人所有的资料都集中在一份病案内。这些资料可以是来源于不同时期，不同诊室和病房，如果不是单一病案也可以使用单一编号系统来分散放置的病案联系起来。系列单一编号：是系列编号与单一编号的组合。病人每就诊一次或住院一次，都发给一个新号，但每次都将旧号并入新号中，最终只有一个编号。病案的编号下一页上一页门诊病案的收集：门诊的医疗特点是病人随来随诊治，他主要分为门诊和急诊两大类。根据这一

6、特点，门诊病案的收集须在当天内收回全部就诊的病案，由于门诊病人量大，就诊时间相对短，因此，在每一个工作日内，需要病案管理人员在供应门诊病案的同时，不断地收回就诊完毕的门诊病案并加以整理归档。，当天门诊工作结束后，病案应再到各门诊、急诊护士台或诊室巡视收回全部用毕的病案，并核对示踪系统检查有无遗漏未收的病案。住院病案的收集：病案管理人员应在医师通知病人出院后的24小时内将所有出院病案全部收回，因此这项工作是每天都要做的。出院病案的收集要依据出院病人报表的登记情况进行收集，但由于病人病情或其他原因，如医师未完成病案记录，病人家属未按时将病人接出院等，可能导致病案不能全部按时收回，对未按时收回的病案

7、应有记录。在收取出院病案时应注意收取滞后的报告单据。病案的收集下一页上一页门诊病案的整理：门诊用后的病案大多是杂乱无章的，各科用后的病案内容都可能有所增加，为保证病案整理工作的准确性，保护病案和保持病案的整齐，门诊用后收回的病案必须一一加以认真检查，把新添加的病案记录页、检验检查报告单等按规定进行整理，粘贴，装订。住院病案的整理：出院病案的整理是一项极细致的工作，病案管理人员要负责对病案书写质量做鉴别分析，促进医务人员提供完整的病案。每一份住院病案的内容都比较复杂，病案管理人员在每日分析病案时，必须一一检查各项记录是否完整。根据医院工作法规要求，每一册出院病案其所涉及科别的项目必须填写完整。每

8、一种疾病的常规检查和必要的特殊检查一定要齐全；所有外科手术中切除的组织必须有病理报告。每项记录必须注明日期并有医师签字。因此在对出院病案的整理在质和量上都有较高的要求。病案的整理下一页上一页各种检验检查回报（报告单）的管理检查、检验回报的管理任务查、检验回报的管理方法建立签收制度进行系统的整理按要求整理检验报告的管理下一页上一页索引的概念把大量的资料列成目录给予特定的标记并按一定顺序排列，提供使用时能迅速准确地找到所需要资料的排列形式。任何医院、诊所及初级卫生保健中心都必须使用索引，可以是列表式、卷宗式或卡片式的，他对顺利找到资料起指导作用。病人姓名索引是永久性的资料，他包括所有住院病人或者门

9、诊建立了病案的病人的身份证明资料，他可以识别病人的身份辨别每一病人的资料，又是查找病案的关键。索引的内容病人的姓名（包括曾用名）病人的联系地址（包括工作及家庭地址）病案号病人的出生日期（年、月、日）及年龄民族，籍贯，职业其他有助于鉴别病人身份唯一性的资料，如未成年人父母亲姓名，身份证等7可附加的资料：住院和初诊科别，出院日期，治疗结果，与病人关系最亲近的亲属或朋友的姓名、地址及电话号码。病人姓名索引在病案管理中的作用用于病人，首先应用于识别病人，识别病人资料，服务于病人用于病案资料的检索用于为病人的医疗于有关方面的联系可为统计提供数据，如人口统计、流行病学的统计等。病人主索引EMPI下一页上一

10、页住院病案登记医院在病人入院的同时，就应建立该登记，并作为长期或永久保存的资料。登记的内容：必要项目 病案号、病人姓名、性别、年龄、入出院日期、科别、病室。其他项目 生日、籍贯、职业、出入院诊断、手术名称、治疗结果、切口愈合情况。各科出院病人登记出院病人登记也是永久性的记录。是按病人出院时的科别及出院日期的先后登记的。主要项目：病案号、病人姓名、性别、年龄、入出院日期、科别、出院诊断、手术名称、治疗结果、切口愈合情况转科登记项目：除一般登记的项目外还应有入院日期，转出科别，转入科别，转科日期，疾病诊断。诊断符合情况登记项目：必要的登记项目及入院日期、科别、入院诊断、出院日期、出院诊断、医师姓名

11、、也可包含门诊诊断、术后诊断、病理诊断等。死亡与尸体病理检查登记项目：必要项目及死亡日期、科别、死亡诊断、尸检号、病理诊断等门诊病案登记项目：病人姓名、性别、年龄、初诊科别、日期等。病案登记下一页上一页医院，诊所及初级卫生服务部门内每日使用大量的、各种类型的表格很多，这些表格所记录的特定内容构成了病案。在任何一个科室，好的表格设计都有助于资料的收集和传播。设计合理的表格不仅在实际应用中可以使记录者减少填写的时间、减少内容的遗漏，同时也能减少使用者在填写或收集资料时对表格内容错误理解的可能性，使所收集的资料体现其实用价值。设计合理的表格还能在一定程度上为医疗部门节省资金。在许多医院、诊所及初级卫

12、生服务部门中，缺乏对表格的科学管理，造成表格内容重复，格式的不统一。病案中的表格管理下一页上一页归档是根据病案标识号码进行的排列系统，病案的归档就是将病案按一定的顺序进行系统性的排列，以便能快速、容易的查阅和检索病案。好的归档系统有利于对病案的有效控制，不同规模的医疗机构采用的归档方法亦可不同，我们过去及现今使用。归档方法：按姓名、按户口、按号码、特殊病案归档归档设备：开放式固定病案架、密集式移动病案架、自动检索病案设备和公文柜存放病案设备病案归档下一页上一页为保证病案的有效使用及最大效率地发挥病案的作用，采取一系列控制病案的措施，这一系列的措施即构成病案的控制系统。病案工作人员对所有的病案归

13、档操作及使用必须加以控制，不论什么原因，凡是从已归档病案中取出的病案，必须要有追踪。病案取走后应该在原处放一示踪卡，并及时登记到计算机示踪系统中。示踪卡上应显示病人的姓名，病案号，科别，时间，借阅医师姓名或病房等有关资料。病案借阅的控制：是为了达到病案管理的目的，使之能更好地、及时准确地为各方使用者提供所需要的病案信息，充分体现病案的价值极其信息的实际效益。病案控制与跟踪下一页上一页病案的存储和保留是一个全球性的问题，通常认为，只要医疗、法律、科研和教学需要，病案就应该保留，1982年我国卫生部颁发的全国医院工作条例中规定：“住院病案原则上应永久保存”。但病案的无止境的发展与病案存储的空间就形

14、成了一对矛盾。1994年卫生部发出的第35号令关于医疗机构管理条例实施细节中对病案的保留再次做出明确的规定：“医疗机构的门诊病案保存期不得少于15年，住院病案的保存期不得少于30年”。病案保存方法无限期地保存所有病案保存部分病案缩微或光盘存储病案销毁规定时间外的所有的病案病案的销毁销毁病案应持谨慎的态度，由病案委员会讨论，医院领导部门做出决定。病案管理人员不得擅自决定销毁病案，对一些有历史价值的病案资料更应请示国家档案管理部门后再做决定。在销毁病案之前，首先应做好选择性地处理淘汰，一般不应硬性的以年度为界限进行销毁。销毁病案之前，应做好规划和测算，只有那些被认为确实没有保留价值或已采取缩微等其

15、他技术处理过的病案才可做最后的销毁工作。具体销毁方法：烧毁、粉碎、在严格监控下送造纸厂再生纸张。病案的保留下一页上一页电子病案的流程优化病区病历回收到病案室整理编目形成病案病案入库病架归档病架下架病案返修病案借阅不合格合格借阅归还病案管理信息化下一页上一页条形码管理系统功能设计病案入库病案上架管理病案抽取管理病案借阅管理病案归还管理病案查询管理权限管理模块管理通讯模块和手持采集设备 通讯上传下载各种信息病案管理信息化下一页上一页根据管理手段的进步，我们大致可以把病案管理发展分为四个阶段：手工病案管理、计算机辅助病案管理、基于HIS的病案管理和电子病案管理。在纯手工管理阶段，医院主要通过规定病案管理流程和制度，由人工完成组成病案的患者病历、检查检验报告、病理报告、手术同意书、缴费凭证等内容的收集、整理、编码、装订和上架。在这个阶段病案管理人员大量的时间消耗在这类日常工作事务上面，对病案的统计、分析、研究和再利用显得非常不足。随着计算机的普遍应用，出现了通过计算机及其他电子设备辅助病案管理的方式，前文提到的海军总医院是一个典型的应用案例。这个阶段的主要特征是对生成之后的病案实现了电脑化管理，大大增加了对病案流转过程的管理。在这个阶段病案的核心内容并未被录入到电脑中，病案的生成和对病案内容的检索仍然需要采用手工方式。HIS系统发展到今天，正在逐步深入到医疗的核心领域。HIS系统将