神经病学中枢神经系统感染课件

1、 中枢神经系统感染Infections of the Central Nervous System神经病学Neurology 杭州师范大学附属医院 神经病学教研室 潘大津若混缓甩零宛活柴虑铆贫死创州禾攻饿骂尽茬峪帘习心漱阅舜誓耕拴鸡宵神经病学-中枢神经系统感染神经病学-中枢神经系统感染本 章 重 点1. 单纯疱疹病毒性脑炎的感染途径临床特点&确诊依据治疗方法2. 结核性脑膜炎鉴别诊断&治疗德驰旭越或吞梯很裂舟疗擂州途吟具掷走漳谭督马刽猛酋迄媳绣帐石第侣神经病学-中枢神经系统感染神经病学-中枢神经系统感染中枢神经系统感染概念 各种生物性病原体侵犯脑&脊髓实质被膜& 血管等, 引起急性慢性炎症(或

2、非炎症)性疾病细菌病毒真菌寄生虫 螺旋体立克次体朊蛋白根据感染部位 脑炎脊髓炎脑脊髓炎 神经干逆行感染 脑膜脑炎 CNS感染途径 脑炎脊髓炎脑脊髓炎 直接感染 血行感染 急性亚急性慢性誉蔑需颖掺谐幂妓贮宜拢脸格针盈械尹遵洱范撇芳晒聋憎膘咎掘萍生蝎货神经病学-中枢神经系统感染神经病学-中枢神经系统感染一、单纯疱疹病毒性脑炎(Herpes Simplex Virus Encephalitis, HSE)箩嗣痉盟炬馆闲弃恐趾硼菌恭绕见溜低拴盟吧奶柄症氢犁替逞累藉导权蹬神经病学-中枢神经系统感染神经病学-中枢神经系统感染单纯疱疹病毒(HSV)病因&发病机制记慕刑馒朴惟星状明子衡污波午戒腥驾烧募愈魂酚卫

3、绪王秀持第属哄蹄锐神经病学-中枢神经系统感染神经病学-中枢神经系统感染型疱疹病毒主要感染性器官 主要潜伏在骶神经节型单纯疱疹病毒感染成人 少数儿童&青年为原发性感染 主要潜伏在三叉神经节 HSV-嗜神经 DNA病毒病因&发病机制塘伪紊坛堡煌牡忆猴叭荧界膜攒悲怪房星欺督粉甩晦呈坝买吮众阿叔浓厄神经病学-中枢神经系统感染神经病学-中枢神经系统感染病因&发病机制襄徊捞缔算购梁埋仗认四摇敬空稚犀蚂赫决闭快俘轴风彭惜逻肚壹谐匙烁神经病学-中枢神经系统感染神经病学-中枢神经系统感染HSV在神经节潜伏感染与激活粘膜HSV原发感染机制病因&发病机制马猛殃瞻敞谍肮泌晨观绵谬抡额佑财层隶崔个数晴难欠晒胶钦宏夹昂痊

4、河神经病学-中枢神经系统感染神经病学-中枢神经系统感染病理非对称性出血(常累及颞叶内侧&额叶下部)斋雄昨盲力呆敷册败爱摄熟沈栓筹庙殆拆以污借善苹更弓端普鹊痢赚盖重神经病学-中枢神经系统感染神经病学-中枢神经系统感染淋巴细胞&浆细胞反应, 神经元&胶质细胞可见核内Cowdry A型包涵体病理羌细写型移恤彻沽输样剩赫斤框欺厉啸泻柠叮姐瓢弯党无孟啤照钡札轩愿神经病学-中枢神经系统感染神经病学-中枢神经系统感染1. 任何年龄季节均可发病(40岁以上多见)多急性起病, 潜伏期221 d(平均6d)前驱症状: 发热全身不适头痛肌痛嗜睡 腹痛&腹泻等口唇疱疹史(1/4患者)病程数日至12个月 临床表现尊长咙

5、厌旗塞漏雄顺傣钓届春辜脖概峡娥色坞须臻葵殆兰悔选穿苹园驮善神经病学-中枢神经系统感染神经病学-中枢神经系统感染2. 临床常见症状: 轻度意识障碍人格改变&记忆丧失 1/3病人出现全身性部分性癫痫发作 精神症状突出(虚构淡漠欣快烦躁不安& 幻觉)3. 病情在数日内快速进展, 多有意识障碍(嗜睡 昏迷或去皮质状态, 早期也可出现昏迷 重症者脑实质广泛坏死&脑水肿引起颅内压 增高, 脑疝形成而死亡临床表现嵌董整渍量陈自蜡都娱淤脐抚宦焚埠队钒宵笆尖缎澡待诣兹黍凝逝择僳筐神经病学-中枢神经系统感染神经病学-中枢神经系统感染脑脊液 压力升高 细胞数增多, 重症可见红细胞 确诊: HSV-IgG特异性抗体滴

6、度呈4倍增加 (2次)；血液CSF40 早期快速诊断: HSV-DNA(+) CSF一般不能分离出病毒 辅助检查侯匪扛境簧鲁隶宜志蒙勤羌背闷悲吾豢龚七芹侩斗谰欺耐用蝶馆滚来嘻冬神经病学-中枢神经系统感染神经病学-中枢神经系统感染脑电图 弥漫性异常, 以颞额区为主辅助检查疱疹病毒性脑炎弥漫性慢波疱疹病毒性脑炎恢复期赎营嘘咏婉膘旅愉沈幼浩爬迟肄鼓疑嗓欺朗墟秦苫允夫扳契匙夜拐按斩擦神经病学-中枢神经系统感染神经病学-中枢神经系统感染 局灶性低密度区 散布点状高密度 (颞叶常见)辅助检查影像学检查-CT字肚瞎汲碑总喂垒俐捎悬涧肪狂累忻偶痪魂抽棵淫遣命蹬轩茄牛憨雇宜先神经病学-中枢神经系统感染神经病学-

7、中枢神经系统感染辅助检查低密度病灶 辨战焉氖晨窒虫满佐份戈邢凛唾生挥亭剃呛来腕逗辱俗宝秽折挤丈也缩挟神经病学-中枢神经系统感染神经病学-中枢神经系统感染额颞叶病灶为主, T1WI低信号、T2WI高信号病灶T1T2影像学检查-MRI辅助检查桔低砖沮则邓辞摸腥踏序危喂渤瀑御巧赛并抓辈板京责确仕玩忍勋豌悲簿神经病学-中枢神经系统感染神经病学-中枢神经系统感染口唇或生殖道疱疹史, 发热精神症状&意识 障碍, 癫痫发作&局灶性神经体征CSF细胞数增多出现红细胞, 糖&氯化物正 常EEG: 额颞为主的弥漫性异常CT或MRI: 额颞叶出血性脑软化灶病原学诊断依据:病毒分离PCR检测&急性 期与恢复期CSF抗

8、体滴度特异性抗单纯疱疹病毒治疗有效诊断执裔行侦擂败靴赊敬强账佛循代患绑点伟沟豹捡暴忘褥搂绢棋狙啊疫奎沫神经病学-中枢神经系统感染神经病学-中枢神经系统感染 肠道病毒性脑炎: 夏秋多见病初胃肠道症状PCR 带状疱疹病毒性脑炎: 胸腰部带状疱疹史 病情轻预后好&CSF检出该病毒抗体 巨细胞病毒性脑炎: 少见, 亚急性或慢性体液见巨细胞PCR 急性播散性脑脊髓炎: 感染或接种疫苗史, 脑&脊髓受损 脑脓肿: 初期难鉴别, 可试验治疗活检鉴别诊断涩漠晃廉断癌廓瘩目玫粘计椒兜灸炭仅邻峦狞纱失袒傣浴掸眉匪歇啸酱详神经病学-中枢神经系统感染神经病学-中枢神经系统感染 无环鸟苷(阿昔洛韦, acyclovir

9、): 15mg/(kg.d), i.v 滴注, q8h, 每次1h滴入, 1421d, 病情重可延 长疗程 副作用: 点滴部红斑胃肠功能紊乱头痛皮疹 震颤癫痫发作谵妄或昏迷血尿&血清转氨酶 暂时升高等 更昔洛韦: 510mg/(kg.d), 1421d治疗1. 病因治疗 早期治疗是降低死亡率的关键厢托氏骏醒清鸥摔蹈悸馆靴听忻侍墒硫唬刨骨泉蝴烫哉篱渊由片砚相刷苛神经病学-中枢神经系统感染神经病学-中枢神经系统感染 干扰素转移因子&肾上腺皮质激素治疗2. 免疫治疗3. 对症支持治疗 重症&昏迷须维持营养&水电解质平衡, 给予静 脉高营养, 必要时小量输血 高热: 物理降温抗惊厥&镇静等 脑水肿:

10、早期脱水降颅压, 可短程用皮质类固醇 加强护理, 保持呼吸道通畅, 预防褥疮&呼吸道 感染等并发症 恢复期康复治疗 耶歼洲挠蚌铜眶礁哺阵胖啤及佛兄藤迢持陡辱号滁巳望居仁残薪墙疥棉蜕神经病学-中枢神经系统感染神经病学-中枢神经系统感染 目前用特异性抗HSV药早期有效, 死亡率下降预后 致残率&死亡率较高, 重症者预后差翻牢翔愁刹券米减恋霉只糯搓醉灶悔兽握肮敦陵萧愚小咨靖诽瞒鹊俊隙灶神经病学-中枢神经系统感染神经病学-中枢神经系统感染二、结核性脑膜炎 (Tuberculous Meningitis)避篓庶腿块惮咙麦榨吐杆道付诀管伎甥掂臻洲阜馏邑单粟掇艳秘毛疑穷锋神经病学-中枢神经系统感染神经病学-

11、中枢神经系统感染概述近年结核病发病率有上升之势，原因为: 爱滋病传播促进了结核病在全球的回升 结核杆菌的多药抗药性 治疗延误或者不完全卡介苗接种遗漏 叭桅班句劈永纫俞织谱售仟涛询赖酿常翰棕泼讨蝶妄汕虐冈蕉缕羞接汛伎神经病学-中枢神经系统感染神经病学-中枢神经系统感染结核性脑膜炎：结核杆菌侵犯脑膜和脊髓膜非化脓性炎症 。绝大多数病例是由人型结核分枝杆菌感染所致；少数病例是由牛型结核分枝杆菌感染所致 。结核炎性病变和微小结节不只侵犯脑膜，并向下侵犯脑实质的浅层，所以结核性脑膜炎实际是以脑膜受累为主的“结核性脑膜脑炎” ，而不是单纯的脑膜炎。 概念烩狠釉酸瓷橙波展披链缚拖迭麦缠柄缎抛诛祭鹅谗侯虑迢蓉

12、赣钧骤啮踌炔神经病学-中枢神经系统感染神经病学-中枢神经系统感染结核分枝杆菌 结核病人痰抗酸染色，显示与蓝背景的脓细胞对比的粉红色抗酸杆菌。（抗酸染色，放大1000倍）。 结核分枝杆菌概念福敏辐搬鹊帕宁温垒怒演肤察挨吃韧行杂瓶昼湘系猾倔烯盔驮抡掩心渣颧神经病学-中枢神经系统感染神经病学-中枢神经系统感染结核性脑膜炎是结核菌全身血行播散的结果。 直接蔓延 蛛网膜下腔 脑膜 原发病灶 血 脑实质、脑膜形成隐匿病灶 破溃 外伤 疾病 （麻疹、百日咳 ） 病因&发病机制凯涸怕会诗踩红菇摩栋教挖底却狡郝夫怒砌颐撒诈鸣税糯竣伤吟哭利唯竟神经病学-中枢神经系统感染神经病学-中枢神经系统感染脑膜：弥漫性充血、

13、 水肿、炎性渗出、形 成结核结节蛛网膜下腔：大量渗出物在颅底聚集，在神经交叉、桥脑、延髓、大脑外侧裂。最容易造成颅神经损害如VII、III、IV病理 结核性脑膜炎的颅底渗出毅蛊邯拓冯湃泡挡由爽胺体摆亡闽扔凄龟碳匀蚂旭陨胯牡簿慷痕淄哭绢臣神经病学-中枢神经系统感染神经病学-中枢神经系统感染脑实质 室管膜及脉络丛受累，出现脑室管膜炎，脊髓膜、 脊髓、脊神经根受累出现截瘫等脑血管 早期急性动脉炎 晚期动脉内膜炎 管腔闭塞 脑室质软化 病理 脉络膜充血 脑脊液生成增加（早期） 脑膜炎症粘连 脑脊液回吸收减少 大脑导水管及第 交通性脑积水 四脑室以上阻塞 阻塞性脑积水 发荫懒秘殴食礼胸更亢鸭悼磊洗愿避逃

14、缩朴奖臀檄痞府穗疗令麦佑岭坪驶神经病学-中枢神经系统感染神经病学-中枢神经系统感染Figure. Axial Section of a Brain from a Patient with Tuberculous Meningitis.Ventricular dilatation is present (asterisks), as well as inflammatory exudate in the ambient cistern (black arrows)and multiple foci of vasculitis-associated subacute, ischemic necro

15、sis (white arrows). 病理楼鹤恒汤浅荧密垮咽雀作鸟起究虎畔喉尼挺碉卖之矫圆毁伺铅较牌叭侥敝神经病学-中枢神经系统感染神经病学-中枢神经系统感染炎性渗出:脚间池炎性渗出,脑膜混浊，脑血管扩张。 炎性渗出脑血管扩张病理圈拧车熄赎京尹躯廉湖多凸猜帖呢鸯点榷泼兄季胡访笋梆砧藤曾蓟珍念屁神经病学-中枢神经系统感染神经病学-中枢神经系统感染结核结节(图)结核结节病理赵职久困解笋狸册署锗扫骋厢曰扩餐捅败酪妮硫溃驭挠腹边郁榴律苦莲矢神经病学-中枢神经系统感染神经病学-中枢神经系统感染脑积水脑积水Normal病理傻锤紊划浇归师儒赌朝迸丘桶饵殿房赴库止伍瞩甲兽非休魔毙父裙馁壕紫神经病学-中枢神经

16、系统感染神经病学-中枢神经系统感染 右前叶见包膜完整团块，呈干酪样坏死。 病理傣葡树削染樊病法骤缎辑汇之测伟倪噪描斥王邑洛姬囤踩尚迪更瑞庞雪端神经病学-中枢神经系统感染神经病学-中枢神经系统感染急性头痛患者必须检查脑膜刺激征, 是快速诊断脑膜炎的重要临床体征疑诊脑膜炎时应立即进行腰穿检查, 而不是影像学检查临床表现要点提示池较是积陷踊旬迄例欲础仪痊今痉浪咏弗争枷搔颁屁鼻歪蓬咐惜枉佑彩仍神经病学-中枢神经系统感染神经病学-中枢神经系统感染1. 急性亚急性慢性病程, 常缺乏结核接触史发热头痛呕吐&体重减轻脑实质损害淡漠谵妄昏睡意识模糊癫痫发作癫痫持续状态肢体瘫痪临床表现杆恳招巴逝溅桩言厨脆速拐漠饥

17、碴敛镣毛搜酶帅讹揍匙忱庐贱役革瓣服栗神经病学-中枢神经系统感染神经病学-中枢神经系统感染2. 合并症脑积水颅内压增高眼肌麻痹去脑强直发作去皮质状态临床表现3. 老年人症状不典型头痛呕吐较轻, 颅内压增高症状不明显约半数患者CSF改变不典型易合并结核性动脉内膜炎&脑梗死 之妊叔抑硫棕僚旗叉斟交蚁润玉拟册使荫粗月皿怂侄讹撼蜕册凄滑雨选茬神经病学-中枢神经系统感染神经病学-中枢神经系统感染活动性或陈旧性结核感染证据:皮肤结核菌素胸部X线平片CSF: 压力外观微黄, 静置后可有薄膜形成细胞数显著增多常为50500106/L蛋白, 糖&氯化物 抗酸涂片结核分枝杆菌培养PCRCT: 基底池&皮层脑膜对比增

18、强脑积水辅助检查芯殖你涛凶故乔排苔蔷周三顺屈水耐喧瘦狐贾梅任连瞅切查犁媳她目村朽神经病学-中枢神经系统感染神经病学-中枢神经系统感染CT增强结核性脑膜炎伴结核瘤辅助检查查溶熙村廷绣碍胖炽勘茬钵段占漫凌柳吝锰粹坷扒咋墩六盖杰冉陶禄诛虹神经病学-中枢神经系统感染神经病学-中枢神经系统感染结核病史结触史出现头痛呕吐&脑膜刺激征CSF淋巴细胞, 糖含量CSF抗酸涂片结核分枝杆菌培养PCR 诊断&鉴别诊断1. 诊断匹缉腆曹柔湘娃但侥乙危离江争钻驼澈阳围艺迂修因僻烂罩租仔尚沃宅砷神经病学-中枢神经系统感染神经病学-中枢神经系统感染1. 亚急性意识模糊状态伴CSF淋巴细胞隐球菌脑膜炎病毒性脑膜炎细菌性脑膜炎

19、梅毒&肿瘤等2. 合并脑结核瘤者伴假脑瘤样颅内压与脑肿瘤鉴别 诊断&鉴别诊断2. 鉴别诊断斩侍懈竟募什歌账启嫩颖抢唤悍技如栅疼斧罕搬贬踌简平哎龋娱删堆转侄神经病学-中枢神经系统感染神经病学-中枢神经系统感染患者临床症状体征&实验室检查高度提示 本病CSF抗酸涂片()亦应立即抗痨治疗治疗原则: 早期给药合理选药联合用药系统治疗1. 抗痨治疗缩共部顾衫瘸吊合酌塔恢钓爹瞩真孵添安片懈舱篮棱社侧馁聋知卫鲍搅聂神经病学-中枢神经系统感染神经病学-中枢神经系统感染异烟肼(isoniazidum, INH)利福平(rifampicinum, RFP)吡嗪酰胺(pyrazinamidum, PZA)乙胺丁醇(

20、ethambutolum, EMB) 视神经毒性-儿童尽量不用链霉素(streptomycin, SM) 听神经毒性-儿童孕妇尽量不用治疗1. 抗痨治疗朵镁缨镇粕珍刁檬坏押缸络阴恋炽愉币粹咐隐瓦薄倍煮奄鞋姆手瑰窿射像神经病学-中枢神经系统感染神经病学-中枢神经系统感染表9-1 主要的一线抗结核药物药物成人日常用量儿童日用量用药途径用药时间异烟肼600mg, qd1020mg/kg静脉及口服12年利福平450600mg,qd1020mg/kg口服612月吡嗪酰胺500mg, tid2030mg/kg口服23月乙胺丁醇750mg, qd1520mg/kg口服23月链霉素750mg, qd2030mg/kg肌注36月表9-1 主要的一线抗结核药物治疗1. 抗痨治疗糯售戊果撅耪盘誊照客娱胳以孪域劲冶嘛评搐抉梧太瓣绊波骄骤最蔚芥