手卫生质量持续改进记录表完整优秀版

1、2021年手卫生质量持续改进记录表(第 季度)科室:改进项目：对手卫生的认识和对手卫生的依从性。计划(P)存在问题：1、洗手时，不能正确使用非手触式开关2、未能严格按照“六步洗手法”要求洗手原因分析：1、手卫生意识不强2、工作繁忙，未能养成良好的手卫生习惯预期目标：增强手卫生意识，提高手卫生依从性实施 (D)1、对全科医务人员进行手卫生相关知识培训2、在所有洗手水龙头处张贴彩色标准洗手流程图3、定期或不定期督促检查洗手执行情况检查(C)效果评估：科室医务人员手卫生意识不断提高，手卫生依从性达到76.7%处理 (A)总结，下，工作计划：手卫生依从性逐步提高，但仍存在意识不强等问题。今后要进一步增

2、强科室医务人员手卫生意识，手卫生依从性超过 85%科室：改进项目：对手卫生的认识和对手卫生的依从性。计划 (P)存在问题：1、部分人员对手卫生知识的理解不够，对手卫生的重要性认识不足2、洗手设施不全，对科室人员手卫生依从性造成了f 的影响原因分析：1、部分人员对手卫生的认识存在严重偏差2、手卫生设施不完善3、监督力度不够，管理上重视不够预期目标：继续增强医务人员手卫生意识，手卫生依从性超过95%实施 (D)1、进一步加强科室医务人员手卫生知识培训2、改进洗手设施，均为长柄龙头，每龙头备齐洗手液、擦手纸3、建立科室医务人员手卫生监督机制检查 (C)效果评估：手卫生意识明显提高，手卫生依从性大于

3、87.5%处理 (A)总结，下，工作计划：科室医务人员手卫生依从性切实提高， 但仍需进一步强化，确保手卫生合格率达95%科室：改进项目：对手卫生的认识和对手卫生的依从性。计划 (P)存在问题：1、个别人员对手卫生重要性认识依然存在不足2、手卫生督查不够到位原因分析：1、少数人员对手卫生的认识存在f偏差2、监督力度仍需进一步加强预期目标：继续增强医务人员手卫生意识,手卫生依从性达到100%实施 (D)1、进一步强化科室医务人员手卫生意识2、健全完善科室医务人员手卫生监督机制检查 (C)效果评估：手卫生意识显著提高，手卫生依从性达到 95%处理 (A)总结，下，工作计划：科室医务人员手卫生依从性进

4、一步提高， 但仍需进一步规范，确保手卫生合 格率达100%;手卫生培训规范化，作为每年新护士培训课程手卫生考核合格率统计图90.00%80.00%70.00%60.00%50.00%40.00%30.00%20.00%10.00%0.00%第一季度第三季度口手卫生考评成绩 口西部口北部手卫生考核合格率曲线图第一季度第二季度第三季度第四季度心血管科手卫生用品领用量统计表洗手液快速手消口三维柱形图3心血管科手卫生用品领用量曲线图一洗手液快速手消第一季度第二季度妇产科9月护理质量持续改进记录表项目检查存在问题分析及整改措施整改 责任人整改 效果督查者住院患者跌倒 /坠床管理无患者跌倒坠床风险评估 率

5、，个别护理人员对跌倒坠 床管理相关制度和规范不熟 悉。原因分析：科室人员对患者的安 全方面的意识较缺乏，对患者安 全隐患疏于评估。整改措施：立即加强科室高危人 群的动态评估，做好记录，提高 科室人员的安全意识，组织学习 跌倒坠床的相关制度与规范，消 除安全隐患。蒲业良好程莉一级护理质量护理人员对分级护理标准 不熟悉，责任护士对患者的 情况掌握不全面。原因分析：责任制护理落实不到 位。整改措施：告诉责任护士熟悉并 掌握护理级别，多与患者沟通， 了解其情况及所需要求，落实好 责任制护理并定期检查。余润良好程莉复查情况:复查者：复查时间:急诊科2月护理质量持续改进记录表项目检查存在问题分析及整改措施

6、整改 责任人整改 效果督查者病区区 境管理库房不整洁，污染物品和 清洁物品未分开放置，物 品放置凌乱。立即整改刘芳良好苏里压疮管 理不知晓压疮制度和处理流程原因分析：核心制度落实不到位整 改措施：科室加强核心制度的培 训，考核张密良好苏里患者身 份识别 与沟通操作时未主动邀请患者或家 属陈述姓名，没有使用姓名、 年龄核对患者身份原因分析：对患者安全查对制度、 正确识别患者身份概念不强，核对 较差。整改措施：科室加强核心制度的培 训，考核，要求人人掌握刘辉良好苏里复查情况：复查者：复查时间：急诊科3月护理质量持续改进记录表项目检查存在问题分析及整改措施整改 责任人整改 效果督查者手卫生 管理质

7、量在洗手中、关水过程中都 污染了手原因分析：医院未配备合格 的洗手设施整改措施：立即上报医院安 装非手触式水龙头开关刘燕良好刘芳患者身 份识别 与沟通操作时未主动邀请患者或家 属陈述姓名，没有使用姓名、 年龄核对患者身份原因分析：对患者安全查对 制度、正确识别患者身份概 念不强，核对较差。整改措施：科室加强核心制 度的培训，考核，要求人人刘辉良好苏里复查情况：复查者：复查时间：急诊科4月护理质量持续改进记录表项目检查存在问题分析及整改措施整改 责任人整改 效果督查者跌倒坠 床管理抽查护士对患者跌倒 /坠 床管理制度、流程、规范 无培训原因分析：核心制度培训后无 书面记录整改措施：立即整改舒晓林

8、良好舒晓林护理人 员行为 规范个别护士头发染颜色种类 多。立即整改，将头发谢色恢复一 种颜色，加强仪容仪表相关内 容的培训曾莉丹良好舒晓林患者身 份识别 与沟通个别护士操作时未主动邀 请患者或家属陈述姓名， 没有使用姓名、年龄核对 患者身份。立即整改，执行操作前要主动 邀请患者或家属陈述自己的 姓名和年龄，并要给患者讲解 使用约品名称与作用。喻艳良好舒晓林压疮管 理对压疮的知识与处理的知 晓率低科室加强压疮方面知识的培 训张密良好舒晓林复查情况：复查者：复查时间：急诊科5月护理质量持续改进记录表项目检查存在问题分析及整改措施整改 责任人整改 效果督查者安全用 药管理药品裸装药品严格按照约品管理

9、 规范存放，禁止裸装。喻艳良好舒晓林压疮管 理对压疮的知识与处理的知 晓率低科室加强压疮方面知识 的培训张密良好舒晓林复查情况：复查者：复查时间：急诊科6月护理质量持续改进记录表项目检查存在问题分析及整改措施整改 责任人整改 效果督查者手卫生 管理手卫生各科室都没肩对护 理人员提供培训资料和自 查记录原因分析：加强了各项的培训，没有评估培训后的效果。整改措施：建立自查记录，并做好考核记录刘艳良好舒晓林护理服 务质文各科室均未对患者满意度 调查进行统计，并根据结 果改进护理工作立即进行患者满意度调查统 计，并根据结果改进护理工 作刘丹舒晓林护理人 力资源 管理护理人员均/、熟悉自己的 岗位职责科

10、室抽晨会或不间断的时间 给护理人员进行各项制度、 流程、预案的培训。全科人 员较好舒晓林护士长 管理各科室护士长未对每月工 作完成情况进行数据为主 的小结；未落实质量小组 的分工与职责，且未对其 进行培训。严格按照质量评价标准开展 好质控工作，并每月作好总 结。舒晓林良好舒晓林护理文 书输液计划单有加药签名未写 加药时间立即写上加药时间，科室每个人 加一组液体必须写加药时间张密良好舒晓林院感管 理安尔碘无开瓶时间，医疗废物 未分类处置立即写上开瓶时间立即将医疗废物分类处置刘燕良好舒晓林复查情况：复查者：复查时间：急诊科7月护理质量持续改进记录表项目检查存在问题分析及整改措施整改 责任人整改 效

11、果督查者护理人 力资源 管理无入科护士培训记录立即将入科护士培训记录补上苏里良好舒晓林手卫生 规范部分人员不知晓手卫生管理制度；还有个别人员接触患者 前未洗手；洗手依从性低。科室加强培训后考核，人人过 关，责任人随时监督操作前后的 洗手情况，提高依从性。刘燕良好舒晓林院感管 理治疗盘内有污渍治疗巾未及时更换， 未注明更换时间立即将治疗盘内的污渍清除 立即将治疗巾更换，写上更换时 间刘燕良好舒晓林复查情况：复查者：复查时间 ：急诊科8月护理质量持续改进记录表项目检查存在问题分析及整改措施整改 责任人整改 效果督查者护理服 务质文 评价便民箱内无东西立即将便民箱内东西放 齐刘丹良好舒晓林患者身 份

12、识别 与沟通急诊科抽查个别对危急值 的相关制度与流程不知晓。科室加强危急值的相关 制度与流程的培训。苏里良好舒晓林院感管 理生活垃圾桶内有棉签立即将棉签放于感染性医 疗废物桶内刘燕较好舒晓林复查情况：复查者：复查时间：急诊科9月护理质量持续改进记录表项目检查存在问题分析及整改措施整改 责任人整改 效果督查者院感管 理护士口罩佩戴不规范 尤蜀盘治疗巾过期未及时更 换立即叫护士将口罩带好 立即将治疗巾换掉，并写上 更换时间刘燕良好舒晓林复查情况：复查者：复查时间：急诊科10月护理质量持续改进记录表项目检查存在问题分析及整改措施整改 责任人整改 效果督查者复查情况：复查者：复查时间：急诊科11月护理质量持续改进记录表项目检查存在问题分析及整改措施整改 责任人整改 效果督查者复查情况：复查者：复查时间：急诊科12月护理质量持续改进记录表项目检查存在问题分析及整改措施整改 责任人整改 效果督查者复查情况：复查者：复查时间：病区管理质量检查持续改进记录表时间得分合格率检查情况检查者主要存在问题原因分析、改进措施及 落实情况持续改进效果评价评价护士24/0196100