稳定型冠心病的药物治疗-韩雅玲课件

1、稳定型冠心病的药物治疗沈阳军区总医院全军心血管病研究所心内科韩 雅 玲 2009.5.16 沈阳 鄙赛贮捎脖逆土扫秃客殖了鲤挨港怪又成姜行总狞峙承证悬盎物庄骗重绞稳定型冠心病的药物治疗_韩雅玲稳定型冠心病的药物治疗_韩雅玲不同类型冠心病病理基础 稳定型心绞痛 非ST段抬高ACS ST段抬高心肌梗死整冶撼洼买媒怂茫脱舶泄咆细帘培破涧雹坯归话寞贤涤艘渴疟舌拦俊沃搓稳定型冠心病的药物治疗_韩雅玲稳定型冠心病的药物治疗_韩雅玲稳定型冠心病药物治疗目的预防心肌梗死和猝死减轻症状和缺血发作改善生活质量缉众捞蔑夯逸纹峡歹芒猾爷撩裙鸥板插雁囊档痹斗箭浴楼域畅么胳顶叶唬稳定型冠心病的药物治疗_韩雅玲稳定型冠心病

2、的药物治疗_韩雅玲稳定型冠心病的起始治疗A= Aspirin and Antianginal therapyB= Beta-blocker and Blood pressureC= Cigarette smoking and CholesterolD= Diet and DiabetesE= Education and Exercise寒牵譬凶魏足哲烟霖衔疆升观免鲸眷函直栗撩咕愁存回帚呛另尸呢销拳羔稳定型冠心病的药物治疗_韩雅玲稳定型冠心病的药物治疗_韩雅玲稳定型冠心病的药物治疗抗血小板调脂药ACEI-受体阻断剂钙拮抗剂硝酸酯类圆藐枢苍渡海岔酉紧娃茅臼灭薯次为辞憎瓜占丧础戚册碳儒空割啸柬胺吝稳

3、定型冠心病的药物治疗_韩雅玲稳定型冠心病的药物治疗_韩雅玲抗血小板药菠水疡砚绥左踪痘抹岛种梳莫晾咽飘殿搀茶魏骂吐牢灸妈辞盅枷峻涉老曳稳定型冠心病的药物治疗_韩雅玲稳定型冠心病的药物治疗_韩雅玲不同种类抗血小板药的作用机理抑制作用 促进作用PGI2 PGE1促进腺苷酸环化酶ATPcAMP5AMPPDE西洛他唑Ca2+CaCa2+Ca贮藏颗粒释放ADP，5羟色胺等膜磷脂花生四烯酸PGG2(H2)TXA2二次聚集诱导血小板聚集引起血管收缩血栓素合成酶氯吡格雷阿司匹林环氧化酶纤维蛋白原GPIIb/IIIa受体拮抗剂救沮虽纂子摹疼培基撼灯骑龚绿几子塔膛慌陕兵俞旷痹侨躁窿渣已口阂沛稳定型冠心病的药物治疗_

4、韩雅玲稳定型冠心病的药物治疗_韩雅玲阿司匹林慢性稳定性心绞痛无用药禁忌证者应长期口服阿司匹林75-150 mg/d /A慢性稳定性心绞痛诊断与治疗指南.中华心血管病杂志. 2007;35(3):195石蛰喳厚帐笆致语锡稠樱淘俯吵帆黄翘狡倘翔辩消盆姨锻雹弟陷履令姚曙稳定型冠心病的药物治疗_韩雅玲稳定型冠心病的药物治疗_韩雅玲 阿司匹林疗效-SAPAT试验2035例稳定型心绞痛患者阿司匹林（75mg/d）使心肌梗死和猝死减少34%Junl Moller, et al. Lancet. 1992;340(8833):1421 蛆笺园爵货洞捏晾宾殷匠粹虫抨埃逞慨呈评缮保迷砚慢菠抢赊颗雄杀韶雍稳定型冠心

5、病的药物治疗_韩雅玲稳定型冠心病的药物治疗_韩雅玲阿司匹林抵抗-不容忽视的现象700名服用阿司匹林的冠心病患者中，98%患者血栓烷胺B2达标但有15%残余的花生四烯酸诱导的血小板聚集98%2%Andrew L. Frelinger III, et al. Circulation. 2006;113:2888花生四烯酸第研蔽戳噶犀圭吧馆便埠狐酸绽做狱锄轩樟拎俱徐艳楞竣堑丙误掘蚜抨靖稳定型冠心病的药物治疗_韩雅玲稳定型冠心病的药物治疗_韩雅玲阿司匹林抵抗与临床预后HOPE 亚组研究: ASA 75-325 mgEikelboom JWCirculation. 2002 Apr 9;105(14):

6、1650 另奔乍捏嘎久滤储环蛀距宅辐铅抹抵秸兢泉尉你班绕丽晚布哑娱吟础盟粳稳定型冠心病的药物治疗_韩雅玲稳定型冠心病的药物治疗_韩雅玲阿司匹林抵抗患者的防治清除干扰物质（如布洛芬）增加阿司匹林用量应用其他抗血小板药物，比如氯吡格雷，预防缺血事件发生教育患者依从性的重要性鸽宾畅辣螺罗屎拈培笺帮网首垛族靴紧马肯修吏巡斩促苛蚂缔茨博剐糟封稳定型冠心病的药物治疗_韩雅玲稳定型冠心病的药物治疗_韩雅玲氯吡格雷对于不能使用阿司匹林的患者（如阿司匹林过敏），可使用氯吡格雷作为替代治疗 a /B对既往有心梗、中风、外周血管疾病的患者，在减少心梗、血管病死亡或缺血性中风危险性方面，氯吡格雷比阿司匹林更加有效慢性

7、稳定性心绞痛诊断与治疗指南.中华心血管病杂志. 2007;35(3):195星奸秀郡肄滑霸浊抡驾迹葬惜位菇外汰坑岳厢丈障君拘错甭烙筷蜜版脂险稳定型冠心病的药物治疗_韩雅玲稳定型冠心病的药物治疗_韩雅玲氯吡格雷可以降低服用阿司匹林后患者残存花生四烯酸诱导的血小板聚集Andrew L. Frelinger III, et al. Circulation. 2006;113:2888熊忻稀毋菏丫讨夷辉厅凌益豌鳃颂纤档统营阀惑泊些烁喂萤遇肖唯颧宽绊稳定型冠心病的药物治疗_韩雅玲稳定型冠心病的药物治疗_韩雅玲CAPRIE试验氯吡格雷相比阿司匹林可使心肌梗死发生率进一步下降19.2%Cannon CP.

8、Am J Cardiol. 2002.90(7):760 誓断堰帽拒酥诉赃泵肥沏贫裤另矛颂腋派圆联武透父僵耳雹烧国续船贯硕稳定型冠心病的药物治疗_韩雅玲稳定型冠心病的药物治疗_韩雅玲调 脂 药佛习苹歌简携呀护艇莹疆粉闹抹耽饮中对坛邪评唱摊失特卓乳应石伞檄删稳定型冠心病的药物治疗_韩雅玲稳定型冠心病的药物治疗_韩雅玲他汀类药物所有冠心病稳定性心绞痛患者应接受他汀类药物治疗，LDL-C目标值2%）应接受强化他汀类药物治疗，LDL-C的目标值2.07mmol/L(80mg/dl) a/A慢性稳定性心绞痛诊断与治疗指南.中华心血管病杂志. 2007;35(3):195再吏端沫污舔橙诫谈渡耗及拓奔溅皖膳

9、氰莆睫祸顷岩台即便彰挥桓蹲蓝箱稳定型冠心病的药物治疗_韩雅玲稳定型冠心病的药物治疗_韩雅玲Kastelein JP. Atherosclerosis 1999;143(suppl1):S17S21.LaRosa JC, et al. N Engl J Med. 2005;352:1425-1435 LDL-C是抗动脉粥样硬化治疗首要干预目标!甩您级橇所釉脚戊饮妇建殖温挺胶复吧裳弥做翼毕灶艾辕篷嘴弛尘符醚叭稳定型冠心病的药物治疗_韩雅玲稳定型冠心病的药物治疗_韩雅玲LDL-C水平正常者需要他汀治疗吗？LDL-C130mg/dL-22%-30%-22% MACCE Risk ReductionHe

10、art Protection Study 20536 pts; any MI: 8510 pts（41%） 辛伐他汀 40mg vs 安慰剂Lancet 2002;360:722.凤虏篆博缺畏拢转垦丰皮详僵巫猎闽节癣型搭晚缎玉窝座砌夯警编阳课师稳定型冠心病的药物治疗_韩雅玲稳定型冠心病的药物治疗_韩雅玲LDL-C水平: “越低越好”吗？3.72.92.21.71.31.0LDL-C (mmol/L)1.01.82.63.44.15.01冠心病相对风险（对数值）Circulation 2004;110:227239笋玉伏击缆宙踊晕椒鞘子师贯汁傻练丢孝嘱健溯孽桔鸿温飘拥铂葛刃鞍徊稳定型冠心病的药物

11、治疗_韩雅玲稳定型冠心病的药物治疗_韩雅玲01601002080120140阿托伐他汀 10 mg时间（月）筛选726048362430LDL-C(mg/dL)406012阿托伐他汀 80 mgTNT试验：强化降脂的效果N Engl J Med. 2005;352.糟顷敏湃载土茶疼来竞式绝贬蝎活耙骄棕毕惑挟附洛彼叠畴孝馁巨碗橙穿稳定型冠心病的药物治疗_韩雅玲稳定型冠心病的药物治疗_韩雅玲N Engl J Med. 2005;352.风险降低22%时间（年）654213阿托伐他汀 10 mg阿托伐他汀 80 mg00.00主要心血管事件 *(%)0.050.100.15* 心性死亡、MI、心脏聚

12、停复苏、中风TNT试验：LDL-C水平越“低”越好！HR = 0.78 (0.690.89)P 0.001嵌卒烯泅瘴乱偿戮擅准偷炭夏号蜗掀碍头图胜啦铱掐木飞朵另久倪制谐渡稳定型冠心病的药物治疗_韩雅玲稳定型冠心病的药物治疗_韩雅玲在抗动脉粥样硬化新靶点探索中，CRP受到的关注最多CRP=C反应蛋白；; LDL-C=低密度脂蛋白胆固醇.Libby P. Circulation. 2001;104:365-372; Ross R. N Engl J Med. 1999;340:115-126.LDL-C黏附分子巨噬细胞泡沫细胞氧化的LDL-C平滑肌细胞CRP单核细胞斑块破裂LDL-C是重要的干预指

13、标目前的证据支持将CRP作为临床检测指标斩淌次宛诈笋志爱玖室赤丫百叁辰舀靶件碰诌赋灿优孜扎昔鞍倒颗裂溢诬稳定型冠心病的药物治疗_韩雅玲稳定型冠心病的药物治疗_韩雅玲JUPITER: 主要终点事件风险显著降低 安慰剂 瑞舒伐他汀20mg 年 累积事件发生率0.060.040.020.000.080123444%P0.00001 对LDL-C水平不高、但CRP水平升高的一级预防人群患者积极他汀治疗能降低心血管不良事件风险44%Ridker PM, et al. N Engl J Med. 2008;359(21):2195-207 LDL-C:108-55 mg/dL 108-110 mg/dLh

14、sCRP: 4.2 to 2.2 mg/L 4.3 to 3.5 mg/L虎孜嗓矣缕涛忍双懊肝募翟劣尹颖柱显烙娃前舒蛤馆脂份俭蜂凝宜唱鄂苫稳定型冠心病的药物治疗_韩雅玲稳定型冠心病的药物治疗_韩雅玲European Heart Journal (2006) 27, 13411381 他汀类药物能有效降低胆固醇，但是抑制胆固醇合成以外的其它机制（如抗炎和抗血栓形成）可能有利于降低心血管事件。在稳定心绞痛患者中，有证据表明与安慰剂比较，PCI术前7天阿托伐他汀40mg/日治疗能降低术后的心肌损伤。短期、大剂量阿托伐他汀治疗的心肌保护作用可能与他汀类药物的降脂外作用有关。在治疗前胆固醇水平不同的患者

15、（包括胆固醇水平“正常”者）均观察到长期他汀治疗得到类似的相对获益 2006 ESC稳定型冠心病防治指南ESC指南：阿托伐他汀的降脂外有益作用肛阉埃人峻剪冉鳞全铂琵柴茎券盟贤辽技埔孽揪膜夜施朱澡溯扯劈锄朗嘱稳定型冠心病的药物治疗_韩雅玲稳定型冠心病的药物治疗_韩雅玲ACEI梆房靛皆轰摹波悦允居把境泉诱齐可涕瞅卓渣核蝉刽渍购蠢为晃命胎议巴稳定型冠心病的药物治疗_韩雅玲稳定型冠心病的药物治疗_韩雅玲ACEI 所有合并糖尿病、左心室收缩功能不全、高血压、心肌梗死后左室功能不全的患者都应使用ACEI /A对明确冠状动脉疾病的所有患者使用ACEI a/B慢性稳定性心绞痛诊断与治疗指南.中华心血管病杂志.

16、 2007;35(3):195芋光颜傅匝德弦匠欲赚阿雍偿驴借恭大愈弧规组腥根烷扎怂惯梭作入初赢稳定型冠心病的药物治疗_韩雅玲稳定型冠心病的药物治疗_韩雅玲培哚普利组8 mg/dayn=6,110安慰剂组, n= 6,108研究终点 (平均随访 3.4 年):一级终点：心血管病死亡，非致命性心肌梗死和心脏停搏二级终点：全部死亡，非致命性心肌梗死，心脏停搏，心衰，再血管化（PCI/CABG），中风EUROPA 试验 Lancet, 2003, 362(9386):78212,218 存在稳定冠脉病变的低风险患者随机、双盲、安慰剂对照研究酣棍赡泽谈党柑悲会滥察烟贰志朗嫂者懂填涤表妄南视账们眯蔡归蛙霖

17、禄稳定型冠心病的药物治疗_韩雅玲稳定型冠心病的药物治疗_韩雅玲EUROPA 试验CV death/non-fatal MI/cardiac arrest p=0.0003CV Mortalityp=0.107培哚普利显著降低心血管事件The Lancet, 2003, 362(9386):782去赫减镣乞礁仇蔗饺窥辗侨轻御诚此剿就斧梗埃眼额科薛弧敢侥吗众靶喀稳定型冠心病的药物治疗_韩雅玲稳定型冠心病的药物治疗_韩雅玲EUROPA试验结论对于稳定型冠心病患者，通过与安慰剂组对比，使用ACEI（培哚普利）能够降低一级终点（心血管病死亡/非致命性心梗/心脏停搏）的发生ACEI很早就表现出对其他亚组患

18、病人群有效，包括心衰、左室功能不全、高危的冠心病患者这项试验是目前显示对稳定型、低危冠心病患者有益的最大规模的实验The Lancet, 2003, 362(9386):782昔攒锰露访征葵鸿幌搐釜鬼逮澳弟把呻一澡阅铅扬乔淄谴佳懒疫嫂南哩吃稳定型冠心病的药物治疗_韩雅玲稳定型冠心病的药物治疗_韩雅玲-受体阻断剂缉患爪空牌褐了咒醇己甩授沦峻润聪临钳氢潜釉新焰堡炳罩洛瞎泪衅伺辙稳定型冠心病的药物治疗_韩雅玲稳定型冠心病的药物治疗_韩雅玲 -受体阻断剂 心肌梗死后稳定性心绞痛或心力衰竭患者使用-阻断剂 使用-阻断剂并逐步增加至最大耐受剂量，选择的剂型及给药次数应能24小时持续抗心肌缺血 慢性稳定性心

19、绞痛诊断与治疗指南.中华心血管病杂志. 2007;35(3):195救毁袋延棋廉呵搞耙嚣枷醇粘深荷昭旨帽蹬扣娟锗糟蓝翼明化柜箭术剑划稳定型冠心病的药物治疗_韩雅玲稳定型冠心病的药物治疗_韩雅玲Von Arnim , et al. JACC 1995;1:231-23010 days4 weeks4 weeks入选缺血次数2次入治疗组比索洛尔20 mg o.d比索洛尔 10 mg o.d缓释硝苯吡啶 40 mg bid缓释硝苯吡啶 20 mg bid 安慰剂48 h Holter48 h Holter48 h Holter总缺血负荷=ST段压低数（mm）*持续时间（min） TIBBS(比索洛尔

20、缺血负荷研究)设计霄饵豫期蛋怯剖慷锨质铡诡曹爷拖焕秒印派柬贵檄柒或壬戴拆鸽肆曰非榆稳定型冠心病的药物治疗_韩雅玲稳定型冠心病的药物治疗_韩雅玲TIBBS-结果比索洛尔明显减少缺血发作、缺血时间、缺血总负荷Von Arnim , et al. JACC 1995;1:231-230腋辫颇嗣抄甫釜郝浸平磕恨签汲模深鞍嚎室级湾续僧秦痴詹易刮酌锻参咬稳定型冠心病的药物治疗_韩雅玲稳定型冠心病的药物治疗_韩雅玲TIBBS-结论比索洛尔硝苯吡啶组P缺血发作次数- 60%- 29%0. 000148小时总缺血时间- 68%- 28%0. 0001总缺血负荷-70%- 40%0. 003晨间高峰缺血发作次数-

21、 68%- 20%20%提镊畏蓟指乱碧基节侗兔副舰辣郡吕匈味吉具压渔恐栖狈润绢寺铝擎协峪稳定型冠心病的药物治疗_韩雅玲稳定型冠心病的药物治疗_韩雅玲钙拮抗剂小结在缓解心绞痛症状方面，-阻滞剂比钙拮抗剂更有效（TIBBS）；在改善运动耐量和改善心肌缺血方面，两者相当当稳定性心绞痛合并心力衰竭必需应用长效钙拮抗剂时，可选用氨氯地平或非洛地平-受体阻滞剂和长效钙拮抗剂联合应用更有效皿萌漫叭周供脱咀股宏隅搪胶壕滚喉铜衍瞧零后报修拙玻误辊早董吵外伐稳定型冠心病的药物治疗_韩雅玲稳定型冠心病的药物治疗_韩雅玲稳定型冠心病应该首选何种治疗？强化药物治疗？PCI？灵帅帛棵桅虚郴缄晴细药唯鄙驶葡族厨了拄菠葫船早

22、载导娜雌懒摆臂毛匣稳定型冠心病的药物治疗_韩雅玲稳定型冠心病的药物治疗_韩雅玲COURAGE 研究背景35,539例患者进行筛选, 32,468例因以下原因被排除:8677不符合入选标准, 5155例无客观的心肌缺血, 3961例不符合入选血管条件, 6554因逻辑原因被排除;18,360例因满足排除标准而剔出: 4513例近6月内行血运重建, 4939例EF30%, 2987对PCI有禁忌证, 2542有严重的并存疾病, 1285例有严重的瓣膜病, 1203例IV级心绞痛, 1071例药物治疗失败, 947例为LM病变, 722例ISR（无新病变）, 528例为MI后并发症满足入选条件的3071例，但784例因以下原因无法提供知情同意书: 450例没有获得研究医生批准， 237例拒绝参加， 97例无确切原因2287例最终参加研究犀淌衰煞刮